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对大多角骨和小多角骨带血运骨瓣或复合组织瓣的解剖学观察

2025-03-07 70 上传者：管理员

摘要：目的探讨大多角骨、小多角骨作为潜在骨瓣或骨-韧带-骨复合组织瓣移植供区的可能性。方法对来自6例遗体捐献者的12例成人上肢福尔马林固定后标本大多角骨、小多角骨血供来源及滋养动脉走行进行解剖观察。将10个标本的大多角骨、小多角骨完整切取后使用MicroCT扫描，再用Mimics Medical软件重建形成骨的三维模型，测量并评估可截骨骨量。对2例标本进行模拟手术操作，其中1侧切取以大多角骨背侧滋养动脉或桡动脉为蒂的大多角骨背外侧骨瓣；另1侧切取以桡动脉为蒂的大多角骨-背侧韧带-小多角骨复合组织瓣，评估这2种方式重建舟骨、月骨血供的潜力。结果大多角骨、小多角骨的血供均主要来自于桡动脉，血供丰富可靠。大多角骨背外侧骨瓣可截取骨量较大，可以用于修复舟骨及月骨损伤，但其滋养动脉较短，可能需要切断桡动脉作为血管蒂或者采用游离骨瓣的方式。大多角骨-背侧韧带-小多角骨的复合组织瓣可用于修复舟月韧带损伤，可截取骨量较大且符合舟月关节解剖关系者，但带血运移植必须以桡动脉为血管蒂。结论大多角骨、小多角骨可以作为修复腕舟骨、月骨损伤的潜在供区，但可能需选择游离移植或者以桡动脉作为血管蒂。

关键词：
大多角骨
小多角骨
尸体解剖
带血运骨瓣
骨-韧带-骨复合组织瓣
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腕舟骨､月骨的骨不连与缺血性坏死可能导致腕关节塌陷､创伤性关节炎等严重并发症[1]｡利用局部带血运的骨瓣移植治疗腕舟骨骨折不愈合､月骨坏死等已有相关报道[2-3],但该治疗方式存在骨量不足､血运脆弱等风险｡大多角骨与小多角骨主要为松质骨,以桡动脉供血为主;其血运丰富,骨量也具备作为腕关节骨瓣供区的可能性｡本研究通过对大多角骨､小多角骨及其骨外血供进行解剖学观察,设计了游离或以桡动脉为蒂的大多角骨骨瓣以及无血运或以桡动脉为蒂的大多角骨-背侧韧带-小多角骨复合组织瓣,评估二者重建舟骨､月骨血供的潜力｡

1、资料与方法

一､资料

于北京大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系对来自6例遗体捐献者的12例成人上肢福尔马林固定后标本进行解剖｡标本捐献者平均年龄74(65~88)岁｡标本捐献者均签署遗体捐献同意书｡研究前所有标本排除了上肢外伤､手术､瘫痪､血管疾病和糖尿病等可能造成影响的情况｡本研究经伦理委员会审核批准予以实施(编号:988YY2021084LLSP)｡

二､方法

于上肢鼻烟窝解剖显露桡动脉及桡动脉周围分支,在掌侧解剖显露掌深弓,观察大多角骨､小多角骨的血供来源,并测量背侧桡动脉向大多角骨､小多角骨的滋养动脉分支自起始处到最远端边缘的长度｡

将10个标本的大多角骨､小多角骨予以完整切取,用Micro-CT(SkyScan1172型,比利时产,扫描条件:100kV,90μA,分辨率12μm)依次进行扫描,并重建骨的三维图像｡将重建的图像用MimicsMedical软件(MaterialiseNV,平台版本:20.0.0.691)进行加载,形成标本数据的工程文件,设定阈值重建骨组织的三维模型｡然后利用MimicsMedical软件的测量功能,分别测量大多角骨和小多角骨背侧面远､近关节面边缘之间的距离及远端关节面掌侧-背侧宽度及内侧-外侧宽度｡

对2例标本进行骨瓣切取设计｡第一个标本设计大多角骨背外侧带血运骨瓣｡在大多角骨背外侧分别平行于远､近端关节面截骨,确保关节面完整不被损伤｡然后将骨瓣､骨膜与滋养动脉一同抬起形成带血运骨瓣｡第二个标本设计带血运大多角骨-背侧韧带-小多角骨的复合组织瓣｡首先确认大多角骨､小多角骨及第一､第二腕掌关节位置,截骨切取大多角骨､小多角骨的背侧骨瓣,并保留两者之间的背侧韧带､骨膜与滋养动脉,将复合组织瓣尝试向舟月间隙转移｡

2、结果

大多角骨血供主要来自于桡动脉｡背侧及外侧部分的血供来自于桡动脉向第一掌骨基底发出的分支(图1A);而掌侧部分血供来自于掌深弓向大多角骨的分支(图1B)｡小多角骨的血供则主要来自于背侧的桡动脉发出的腕背动脉弓｡桡动脉向第一掌骨的分支自起始到第一腕掌关节平面的平均长度为(2.2±0.6)cm｡桡动脉发出的腕背动脉弓起始部到小多角骨尺侧最远距离的值为(0.9±0.4)cm｡

大多角骨背侧面的远､近端关节面边缘之间的平均距离为(10.7±0.6)mm｡远端关节面掌侧-背侧宽度值为(10.9±0.7)mm;内侧-外侧宽度值为(12.3±1.2)mm｡小多角骨除掌､背侧外均为关节面,其背侧面在靠近大多角骨位置的远､近端关节面边缘的距离为(10.2±0.4)mm｡小多角骨远端关节面中央掌侧-背侧宽度值为(15.3±1.9)mm,内侧-外侧宽度值为(8.7±0.7)mm(图2)｡

在不切断桡动脉的情况下,大多角骨背外侧骨瓣最远可达舟骨近端水平,且需要对桡动脉进行游离松解以便获得更大活动度｡在切断结扎桡动脉后,大多角骨背外侧骨瓣最远可达月骨背侧(图3A),或经过外展拇长肌与伸拇短肌肌腱下方直接送至掌侧(图3B)｡若采用游离骨瓣的方式,可将大多角骨骨瓣的背侧滋养动脉与腕背动脉弓吻合,即可在不切断桡动脉的情况下修复舟骨近端与月骨(图4)｡

大多角骨与小多角骨背侧之间存在韧带组织｡小多角骨背侧宽大且平整;而大多角骨背侧则有两个骨粗隆,均为韧带的附着点｡因此,切取的复合组织瓣即主要为大多角骨尺背侧粗隆与小多角骨背侧部分｡在截骨操作时应当避免损伤第一腕掌关节关节面｡由于桡动脉走行在小多角骨背侧表面,故桡动脉发出的腕背动脉弓到小多角骨尺侧最远端的距离较短｡切取无血运的大多角骨-背侧韧带-小多角骨复合组织瓣时,必须将桡动脉及周围分支解剖后抬起方可显露术区,操作较困难｡若要切取带血运的复合组织瓣则需要以桡动脉为血管蒂(图5)｡

图1大多角骨及小多角骨血供解剖图

3、讨论

对于腕骨骨内､骨外动脉的研究证实大多角骨的背外侧血供来自背侧桡动脉,而掌侧的血供来自深掌弓的回支[4]｡关于大多角骨的缺血性坏死十分罕见｡一些研究者认为,这可能与骨内和骨外血供的联合损伤和创伤有关[5-6]｡强大的桡动脉为大多角骨提供了主要血供,即只有在其掌侧､背侧的血供同时损伤才可能导致其骨缺血性坏死或骨折不愈合,但这种情况极为罕见｡大多角骨骨折是腕骨中第3常见的骨折类型(占所有腕骨骨折的1%~5%)[7]｡但研究表明,手术治疗大多角骨骨折的结果通常良好,且没有发生不愈合的情况[8-9]｡小多角骨其血供主要来自于背侧的桡动脉及腕背动脉弓｡小多角骨骨折是最少见的腕骨骨折(<1%)[7]｡无论是保守治疗还是手术治疗,小多角骨骨折通常愈合良好[10-11]｡一项长期病例研究显示,经过足够长时间的保守治疗后,小多角骨的缺血性坏死甚至可能部分再血管化[12]｡

没有经过妥善治疗的腕舟骨骨折不愈合最终可能发展为腕舟骨骨不连进行性塌陷(scaphoidnonunionadvancedcollapse,SNAC),导致严重的肢体功能障碍｡带血运的骨瓣移植是推荐治疗腕舟骨骨不连的重要方法｡骨瓣来源可选择第一掌骨基底部､第二掌骨基底部､桡骨远端等[2,13-16]｡但在实际操作中,骨瓣的皮质骨附着的骨膜软组织较为薄弱,截骨操作时容易发生骨膜与骨瓣的剥离｡此外,桡骨远端骨瓣的营养动脉非常脆弱,手术操作容易损伤｡大多角骨主要是疏松的松质骨,可截取骨量较大者｡背侧作为韧带附着点其软组织与骨瓣的结合也较为紧密｡大多角骨背侧来自于桡动脉的滋养动脉也更加可靠｡只需要对大多角骨截骨时确保远近关节面完整即可｡截骨后的骨缺损可选择同种异体骨或自体髂骨填塞植骨｡游离大多角骨背外侧骨瓣可以将骨瓣营养动脉与腕背动脉弓吻合,即可获得较大的可修复范围用于修复舟骨及月骨损伤｡

骨-韧带-骨自体移植重建是治疗陈旧舟月骨间韧带撕裂的重要治疗方法[17]｡钩骨-韧带-头状骨移植被认为是修复舟月骨间韧带断裂最为合理的供区｡其骨量较大且韧带坚韧,但该方法无法进行带血运的组织移植｡本研究尝试进行带血运的大多角骨-背侧韧带-小多角骨的复合组织瓣移植｡在确保截骨不损伤第一腕掌关节的情况下大多角骨可截骨的骨量较大｡而第二腕掌关节掌侧有较为致密的韧带确保小多角骨背侧截骨不会影响第二腕掌关节稳定性｡切取的复合组织瓣可以作为舟月韧带损伤的骨-韧带-骨重建供区｡其难点在于桡动脉紧靠小多角骨背侧表面,解剖显露骨瓣较为困难｡因此,带血运的骨瓣移植必须以桡动脉为蒂,可获得足够的移动范围及非常可靠的血供｡血供丰富的骨瓣有助于骨愈合,并可能有助于重建舟骨近极､月骨的血供｡

综上所述,大多角骨与小多角骨主要由桡动脉供血,血供丰富可靠,是其缺血性坏死与骨不连发生率低的重要因素｡大多角骨背外侧骨瓣可取骨量大,血供可靠｡带血管蒂或游离骨瓣可用于修复腕舟骨与月骨背侧损伤｡大多角骨-背侧韧带-小多角骨复合组织瓣可作为骨-韧带-骨的供区修复重建舟月韧带损伤｡若选择带血运组织瓣则需以桡动脉为血管蒂提供强大可靠的血供,可能有助于重建舟骨近极及月骨的血供｡

参考文献:

[1]裴广楠,刘桂谦,许硕,等.应用CO2脉冲充气式腕关节镜联合机器人导航微创治疗舟骨骨折不愈合的疗效评价[J].骨科临床与研究杂志,2024,9(5):289-293.

[2]吴广良,张晓光,马广辉,等.改良内固定结合带血运的桡骨茎突骨瓣植入治疗腕舟骨骨折不愈合[J].中华手外科杂志,2020,36(6):419-421.

基金资助:河南省医学科技计划项目(联合共建项目LHGJ20210805)~~;

文章来源:肖滋润,陈佳,卫阔,等.对大多角骨和小多角骨带血运骨瓣或复合组织瓣的解剖学观察[J].骨科临床与研究杂志,2025,10(02):104-108.