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L5/S1节段前路腰椎椎体间融合术的神经解剖学分析

2024-07-25 78 上传者：管理员

摘要：目的观察L5～S1椎体腹侧的腰自主神经，为L5/S1节段前路腰椎手术提供神经解剖学数据。方法将10具成人腰骶部标本用于解剖学观察，仔细去除腹腔内脏器，然后在显微镜下分离出L5～S1椎体腹侧的腰自主神经，并观察其形态、走行、分布规律等解剖学特征。采用精确到0.01 mm的游标卡尺测量上腹下丛的长度及其右侧缘分别在L5下终板平面（D2）和S1上终板平面（D3）与腹正中线的距离，上腹下丛右侧缘在L5下终板平面与右髂总/内动脉之间的距离（D4）、在S1上终板平面与右髂内动脉之间的距离（D5）及其最右侧缘与腹正中线的距离（D6）。结果上腹下丛由腹主动脉丛、肠系膜下丛以及双侧的第3和第4腰内脏神经的神经纤维汇合而成，主要分布于L5/S1椎间隙腹侧，其主干长度为（59.10±5.31）mm。D2在腹正中线左侧（3.72±3.09）mm,D3在腹正中线右侧（1.79±6.00）mm,D6在腹正中线右侧（4.74±5.60）mm,D2与D3之间有统计学差异（F=6.666,P=0.019）,D2与D6之间也有统计学差异（F=17.502,P=0.010），但是D3与D6之间无统计学差异（F=1.296,P=0.270）。D4为（17.42±6.99）mm,D5为（20.58±9.01）mm，二者之间无统计学差异（F=0.767,P=0.393）。上述数据在不同性别之间均无统计学差异（P>0.05）。结论在L5/S1椎间盘平面上，右髂总/内动脉逐渐走向腹中线外侧，故其与上腹下丛之间的距离逐渐增大。上腹下丛右侧缘和右髂总/内动脉之间的距离远大于其与腹正中线的距离，且在右髂总/内动脉和腹正中线之间存在极其少量的腰自主神经纤维。

关键词：
上腹下丛
前路腰椎椎体间融合术
手术治疗
腰自主神经
解剖
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临床医生通常会选择前路或后路腰椎手术治疗L5/S1节段椎间盘疾病。后路腰椎椎体间融合术是目前临床上的主流术式，但是可能会损伤腰椎后方稳定结构，破坏腰椎矢状位平衡，增加椎管损伤风险，加速腰椎邻近节段退变，带来较为严重的后果，如增加邻椎病的发生率[1-3]。前路腰椎手术不仅能规避后路腰椎手术的以上缺点，而且能充分显露L5/S1椎间盘，为彻底切除椎间盘以及安装较大体积的椎间融合器创造条件，可增加椎间植骨量，增大椎间植骨面积，减小融合器与椎体终板之间的压强，从而有利于维持术后椎间隙高度，并降低术后融合器沉降的风险。

然而，由于L5/S1节段椎间隙前方的腰自主神经分布较致密，在术中显露时极易受损，从而导致男性逆行性射精或女性阴道干涩等严重的术后并发症[4-5]。因此，本研究就L5～S1椎体腹侧的腰自主神经的形态、走行、毗邻等展开分析，以期为L5/S1节段前路腰椎手术提供解剖学数据。

1、材料与方法

1.1标本来源

10具正常成人腰骶部标本用于解剖学观察，男性标本8具，女性标本2具；年龄42～76岁，平均（57±12）岁；所有标本均来源于南华大学解剖教研中心并符合相关伦理审查。上述标本均为防腐大体标本，排除腰骶部病变、脊柱畸形及后腹膜不完整的标本。

1.2解剖学观察与测量

仔细去除腹腔内脏器，自L3上终板至标本尾端依次显露肠系膜下丛、上腹下丛双侧腰内脏神经等神经纤维，并拍照记录L5～S1椎体腹侧腰自主神经的形态、起始、走行、毗邻、分布规律等解剖学特征。上腹下丛的长度及其右侧缘分别在L5下终板平面（D2）以及S1上终板平面（D3）与腹正中线的距离，上腹下丛右侧缘在L5下终板平面与右髂总/内动脉之间的距离（D4）、在S1上终板平面与右髂内动脉之间的距离（D5）及其最右侧缘与腹正中线的距离（D6）均采用精确到0.01 mm的游标卡尺测量。以上所有数据均由对研究内容知情的3名人员独立测量，结果取平均值。

1.3统计学方法

数据使用SPSS 20.0软件进行统计学处理，所有数据以均数±标准差（±s）表示，结果比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA）。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 L5～S1椎体腹侧腰自主神经的解剖学特征

部分腹主动脉丛向尾端走行，并与部分肠系膜下丛及左右两侧的第3和第4腰内脏神经在L5～S1椎体腹侧形成上腹下丛（图1）。

图1上腹下丛的构成

2.2 L5～S1椎体腹侧腰自主神经的解剖学数据

上腹下丛主干长（59.10±5.31)mm，主要分布在L5～S1椎体腹侧，其类型包括单一长条形4例（40%），单一束状形2例（20%），两股形3例（30%），网状形1例（10%）。D2与D3(F=6.666,P=0.019）之间、D2与D6(F=17.502,P=0.010）之间有统计学差异，而D3与D6(F=1.296,P=0.270）之间、D4与D5(F=0.767,P=0.393）之间无统计学差异。D2、D3、D4、D5、D6在不同性别之间均无统计学差异（P>0.05），见表1。

3、讨论

在手术入路及内固定方式上，前路腰椎手术和后路腰椎手术属于完全不同的两种术式，两种手术方式术后邻近节段退变的发生率相差较大，前路腰椎椎体间融合术和后路腰椎椎体间融合术后邻近节段退变的发生率分别为2%和19%[1]。因此，在排除手术禁忌证后，选择前路腰椎手术治疗L5/S1椎间盘退变疾病较后路腰椎手术更具优势。

表1 D2、D3、D4、D5、D6的测量结果（±s,mm)

临床上，在进行L5/S1节段前路腰椎手术时，一般采用右下腹横切口，在上腹下丛与右髂总/内动脉之间的区域进行手术操作，从而避免损伤右髂总/内静脉。但是该区域内存在较为致密的腰自主神经，这些自主神经具有控制男性精囊和射精管收缩、抑制膀胱逼尿肌、收缩尿道括约肌、阻止精子流入膀胱的作用[6]。如果术中不慎损伤L5～S1椎体腹侧的腰自主神经，可能导致男性逆行性射精或女性阴道干涩等术后并发症。

为了避免上述术后并发症，国内外学者针对L5～S1椎体腹侧的腰自主神经进行了多项解剖学研究。Lu等[7]对10具成年男性大体标本L5/S1椎间隙前方的腰自主神经进行了解剖学观察与测量，发现上腹下丛主干长度为（8.9±2.7)cm，并在自主动脉分叉处的左侧跨过左髂总动脉。官建中等[8]对19具成人大体标本进行了解剖与观察，发现42.1%的标本肠系膜下丛在腹正中线的左侧发出交通支汇入上腹下丛。谢加兴等[9]对36具经动脉灌注红色乳胶的成人大体标本进行解剖学观察发现，上腹下丛由腹主动脉丛和第3、4腰内脏神经汇集而成，主要位于腹中线左侧，处于左髂总静脉、骶正中血管及L5和骶骨岬的前方。Correia等[10]研究发现，62%的儿童大体标本中，上腹下丛主干的起始点位置高于髂总动脉分叉，且55%的成人大体标本也发现这一现象。这些解剖学变异无疑会增加L5/S1节段前路腰椎手术后神经损伤并发症的发生率，也给脊柱外科医生带来了更大的挑战——术中定位不准确、过多的机械应力、使用或不使用手术牵开器械时术者压缩不当或过度拉伸都可能损伤该区域的自主神经[11]。

本研究显示，上腹下丛的主干长度为（59.10±5.31)mm，与Lu等[7]的研究结果接近。此外，本研究还观察到D2在腹正中线左侧（3.72±3.09)mm,D3在腹正中线右侧（1.79±6.00)mm,D6在腹正中线右侧（4.74±5.60)mm,D2与D3及D2与D6之间均具有统计学差异，但是D3与D6之间无统计学差异，且以上测量结果在不同性别之间无统计学差异，表明在L5/S1椎间隙腹侧，上腹下丛右侧缘主要位于腹中线附近，在右髂总/内动脉和腹正中线之间存在极其少量的上腹下丛神经纤维；D4为（17.42±6.99)mm,D5为（20.58±9.01)mm，两者之间无统计学差异，且在不同性别之间也无统计学差异，表明右髂总/内动脉逐渐走向腹中线外侧，故其与上腹下丛之间的距离逐渐增大，这也为L5/S1节段前路腰椎手术提供了较大的手术操作空间。

基于以上结果，本研究建议，在完成术前准备后，手术医生可以根据影像学检查结果明确腹主动脉分叉点所在位置。一般情形下，腹主动脉分叉点及髂总静脉汇合点位于L4下终板附近，且右髂总动脉位于右髂总静脉内侧，术者在术中可以向右侧牵拉血管壁较厚且弹性较大的右髂总动脉。本研究结果显示，在L5/S1节段椎间盘平面上，右髂总/内动脉逐渐走向腹中线外侧，故其与上腹下丛之间的距离逐渐增大；上腹下丛右侧缘和右髂总/内动脉之间的距离远大于其与腹正中线的距离，且在右髂总/内动脉和腹正中线之间存在极其少量的上腹下丛神经纤维。因此，术者可以在结扎骶正中动静脉后，根据手术操作需要将上腹下丛神经纤维层作为一个整体向左侧轻柔地剥离、牵拉，以减少对上腹下丛神经纤维和血管的损伤[12-13]。在进行L5/S1节段前路腰椎手术时，了解L5/S1节段椎间隙前方腰自主神经的形态、走行、毗邻、分布规律等解剖学特征，术中轻柔操作，不仅能减少对腰椎后路稳定结构的破坏，还能显著降低L5/S1节段椎间盘腹侧腰自主神经损伤的发生率。

本研究也存在一定局限性：采用的防腐标本，腰自主神经在保存期间可能会脱水或收缩，其测量结果可能会小于正常生理状态；缺乏相应的临床数据，若能将解剖数据和临床数据相结合，将更有利于降低术后并发症的发生率。

综上，右髂总/内动脉逐渐走向腹中线外侧，故其与上腹下丛之间的距离逐渐增大。在L5/S1椎间盘平面上，上腹下丛右侧缘与右髂总/内动脉之间的距离远大于其与腹正中线的距离，且在右髂总/内动脉和腹正中线之间存在极其少量的上腹下丛神经纤维。

参考文献:

[8]官建中,陈先帅,吴敏,等.下腰椎前入路手术相关自主神经的应用解剖学研究[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(10):1248-1252. doi:10. 7507/1002-1892. 20140270.

[9]谢加兴,刘金伟,陈启康,等.上腹下丛的应用解剖及临床意义[J].解剖学研究,2009,31(5):371-373.

文章来源:李维.L_5/S_1节段前路腰椎椎体间融合术的神经解剖学分析[J].局解手术学杂志,2024,33(07):592-595.