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逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复全甲床缺损

2024-10-18 63 上传者：管理员

摘要：目的探讨逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复全甲床缺损的疗效。方法采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复25例全甲床缺损患者。观察皮瓣成活情况及手指功能情况。结果患者均获得随访，时间1～3个月。患指创面均治愈，无皮瓣坏死发生。术后1个月患指近指间关节屈曲60°～90°,伸直0°。末次随访时，皮瓣质地优良，外形美观，不臃肿，无明显色素沉着，无手指屈伸活动障碍，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价疗效，25例均为优。结论采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复全甲床缺损，操作简单，皮瓣易成活，手指功能恢复较好。

关键词：
剪刀剪伤
水果刀削伤
甲床缺损
皮肤缺损
筋膜蒂皮瓣
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2020年1月～2023年3月，我科采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复25例全甲床缺损患者，疗效确切，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本组25例，男11例，女14例，年龄20～56岁。致伤原因：刨肉机损伤13例，角磨机锯伤5例，水果刀削伤5例，剪刀剪伤2例。左侧：拇指3例，示指3例，中指3例，环指1例，小指2例；右侧：拇指2例，示指4例，中指2例，环指3例，小指2例。伤后至手术时间6～8 h。

1.2手术方法

臂丛或指根神经阻滞麻醉。① 皮瓣设计：按照患指缺损面积设计水滴状皮瓣的大小，因皮瓣切取后回缩，所以切取皮瓣的长、宽及蒂的长度均比实际缺损放大2 mm左右为宜，以远指间关节或中节指骨头下方凹陷处为皮瓣蒂部旋转点，以手指外侧缘指神经背侧支走行方向或指背1/2交界处为轴线，皮瓣远端不超过指蹼。② 皮瓣切取：按皮瓣的轴心线做指背S形或纵行切口，切开筋膜蒂部皮肤，在真皮下向两侧分离，蒂宽0.8～1.0 cm,切开皮瓣近端，在伸指肌腱腱周组织浅层分离皮瓣和筋膜蒂，蒂内保留指背神经或指固有神经背侧支和1～2条指背静脉。皮瓣尽量不超过正中线，注意皮瓣蒂部表面保留部分皮肤，以形成水滴尾部。③ 皮瓣修复：制备皮瓣后，观察皮瓣颜色是否红润，皮缘渗血是否良好，如血运良好，将旋转点至缺损创面部位皮肤切开，逆行翻转皮瓣修复缺损创面。皮瓣供区如切取不宽大一般可直接缝合，如宽大需另切取中厚或全厚皮片游离移植。

1.3术后处理

应用抗生素预防感染治疗，清洁伤口可术后应用24 h,污染伤口如术后3 d换药无感染征象可停止应用。注意皮瓣颜色，如发现缝合过紧影响血运，可拆除部分缝线。术后3 d嘱患者无痛下主动屈伸活动患指，以防止关节僵硬。术后12～14 d拆线。

2、结果

患者均获得随访，时间1～3个月。患指创面均治愈，无皮瓣坏死发生。术后1个月患指近指间关节屈曲60°～90°,伸直0°。末次随访时，皮瓣质地优良，外形美观，不臃肿，无明显色素沉着，无手指屈伸活动障碍，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价疗效，25例均为优。

典型病例见图1～3。

3、讨论

对于甲床缺损直径≤0.5 cm的，可直接采用换药治疗，直径>0.5 cm的可采用指骨钻孔、人工真皮[1]或负压吸引治疗。但对于全甲床缺损甚至连同部分皮肤缺损者，皮瓣覆盖仍为必要选项。如采用传统的邻指筋膜皮瓣或中节背侧的穿支皮瓣修复，其供区需另切取皮片移植，增加了二次损伤[2]。手指指掌侧固有动脉向指背侧均有皮支发出，这些皮支与手指背神经的营养动脉、指背动脉均有广泛的交通支，从而构成血管网[3],为临床神经皮瓣提供解剖学基础。逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣位于近节背侧，由于人体手指末节宽度往往占近节不足1/2且近节背侧皮肤比较松弛，故除个别手指末节损伤皮肤面积宽大者供区需另切取皮片移植外，大多数患指切取皮瓣后供区可直接缝合[4]。采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复全甲床缺损有以下优点：① 解剖位置较恒定，手术创伤小，方法易掌握，尤其适用于基层医院。② 术后患指外形较好，且不影响患指正常屈伸活动。③ 因皮瓣内含有指背神经，如伴指端皮肤缺损，与指端受区神经支做吻接可有助于皮瓣感、触觉早期恢复。本研究结果显示，患指创面均治愈，无皮瓣坏死发生。术后1个月患者患指近指间关节屈曲60°～90°,伸直0°。末次随访时，皮瓣质地优良，外形美观，不臃肿，无明显色素沉着，无手指屈伸活动障碍，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价疗效，25例均为优。

图1患者，女，28岁，左环指全甲床缺损伴部分末节背侧皮肤缺损，采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复

图2患者，男，42岁，右小指全甲床及指端皮肤缺损，采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复

图3患者，男，35岁，右拇指全甲床缺损，采用逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复

本术式注意事项：① 术中需要特别注意有无残留甲基质，如存在甲基质，应去除甲基质，防止术后形成残甲刺破皮肤形成溃疡面。② 术中皮瓣缝合时可去除旋转点至缺损创面缘部分皮肤，将皮瓣的水滴尾端处皮肤与之嵌入缝合，以达到旋转蒂部外表美观目的。③ 皮瓣应避免缝合过密、过紧，以免卡压皮瓣血运，术后需注意皮瓣血运问题，必要时拆除皮瓣部分过紧的缝线。④ 术后可嘱患者早期功能练习，以尽快恢复患指屈伸功能。

参考文献:

[1]李迎利,赵彦普,陶忠生,等.人工真皮治疗手指甲床缺损骨外露的效果[J].临床骨科杂志,2023,26(5):677-679.

[2]王连存,周庆文,孙海艳,等.逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复手指中､末节掌侧皮肤缺损[J].临床骨科杂志,2018,21(2):221-222.

[3]李刚,杨涛,程洪超.指蹼逆行指背静脉岛状皮瓣修复手指中远节皮肤缺损[J].临床骨科杂志,2024,27(1):150.

[4]王辉,杨晓溪,霍永鑫,等.指动脉背侧支皮瓣修复手指背侧皮肤及甲床较大缺损[J].中国骨与关节损伤杂志,2021,36(1):103-104.

基金资助:河北省卫健委医学科学研究重点计划(编号:20181367);

文章来源:王连存,张海生,周庆文,等.逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复全甲床缺损[J].临床骨科杂志,2024,27(05):672-674.