腕手部腱鞘结核是由结核杆菌感染引起的一种慢性炎症性疾病,主要累及腕手部的腱鞘和周围组 织｡ 该病临床表现复杂多样,早期症状不典型,易与 其他疾病混淆,如类风湿性关节炎､滑膜炎､腱鞘炎 等｡ 此外,由于腕手部腱鞘结核发病率较低,临床医 生对该病的认识和经验有限,也是导致误诊的一个 重要原因[1] ｡ 在临床诊断过程中,医生往往依赖于 病史询问､体格检查和医技检查等多种手段来综合 判断｡ 然而,由于腕手部腱鞘结核的症状和体征缺 乏特异性,X 线､CT 等影像学检查对病变的显示也 不够敏感,这使得诊断过程充满了挑战[2] ｡ 此外, 实验室检查如结核杆菌培养､PCR 等虽然具有一定 的诊断价值,但由于操作复杂､耗时较长等原因,在 实际应用中受到了一定的限制｡ 为了提高腕手部腱 鞘结核的诊断准确性,近年来国内外学者进行了大 量的研究工作｡ 一方面,通过加强对该病的流行病 学调查,了解其发病特点和高危人群,有助于提高临 床医生对该病的警觉性[3] ;另一方面,随着医学技 术的不断发展,一些新的诊断方法和技术逐渐应用 于临床实践,如磁共振成像､超声检查等,这些技术 对病变 的 显 示 更 为 敏 感, 有 助 于 提 高 诊 断 准 确 性[4] ｡ 然而,尽管有了这些进展,腕手部腱鞘结核 的误诊问题仍然严峻｡ 在实际工作中,医生需要面 对各种复杂的病例,如何在众多的疾病中准确识别 出腕手部腱鞘结核,仍然是一个亟待解决的问题｡ 因此,探讨腕手部腱鞘结核误诊原因和防范对策,对 于提高诊断水平､改善患者预后具有重要意义｡

1、临床资料

1. 1 一般资料

回顾性分析2023 年 4 月至 2024 年 4 月唐山市 第二医院收治曾误诊的腕手部腱鞘结核 3 例的临床 资料｡ 3 例中男 1 例,女 2 例,年龄 38 ~ 62(51. 27 ± 10. 63)岁;病程 6 ~ 37(15. 62 ± 4. 72)个月;均否认 结核病史和结核接触史, 均无发热等全身症状｡ 1 例初诊为骨髓炎和滑膜炎､1 例初诊为指尖脓肿､ 1 例初诊为狭窄性腱鞘炎｡ 本研究经唐山市第二医院医学伦理委员会审核批准[(2024) 伦审第(82) 号],患者或家属均签署知情同意书｡

1. 2 病例资料

【例1】 男,62 岁｡ 因“右腕肿痛 3 个月,加重 7 d,右侧拇指肿痛 3 d”就诊｡ 患者自诉 3 个月前出 现无明显诱因右腕肿痛,局部肿胀,腕部活动受限多 次就诊于当地某二级医院行相关治疗(具体不详), 效果不明显｡ 7 d 前右腕肿痛､局部肿胀加重,3 d 前右侧拇指肿痛,为求进一步治疗就诊本院｡ 既往 史:患者 7 年前手部被重物砸伤,行手术治疗后至今 遗留右示指短缩畸形;无结核病史和结核接触史｡ 入院查体:生命体征平稳｡ 右腕部桡掌侧可触及一 质软包块,压痛,边界不清,局部无发红及发热;右拇 指掌侧可触及一质软包块,边界不清,无压痛,局部 无发红及发热;右腕关节及拇指活动受限,以屈腕明 显｡ 查血红细胞沉降率 56. 00 mm / h,结核杆菌抗体 阴性;右手行 X 线检查见右拇指末节指骨近端可见 骨质破坏,考虑骨髓炎｡ 右腕部磁共振成像检查示: 右侧下尺桡关节滑膜囊､腕关节及腕骨间关节滑膜 炎,伴滑膜囊积液;右腕管腱鞘滑膜炎｡ 拟“ 骨髓 炎､滑膜炎” 收住院｡ 住院后第 2 日行右腕部及拇 指病灶清除术,术中见右腕部增生性滑膜组织将腕 部屈肌腱包裹,近端至肌肉肌腱移行部位近端,远端 至掌浅弓,未见脓性分泌物及干酪样组织;术中肉眼 所见考虑滑膜瘤可能,以甲泼尼龙冲洗腕部切口｡ 探查腕背部见滑膜正常｡ 于拇指掌侧处行锯齿状切 口入路后见有脓性分泌物流出,远节指骨可见部分 缺损,清除拇指病灶｡ 两部位手术分别铺巾,手术器 械分用｡ 术后行预防感染,对症治疗｡ 术后标本送 病理检测,腕部考虑滑膜炎,拇指考虑骨髓炎,结核 不排除｡ 分泌物培养未见细菌生长,患者右腕部肿 痛减轻,要求出院｡ 出院后第 17 日右腕部肿胀､疼 痛较出院前加重,在当地诊所行抗感染治疗后未见 缓解,再次就诊本院｡ 入院查体:以右腕部掌侧手术 瘢痕为中心,周围皮肤红肿,压痛,皮温稍高,右拇指 无红肿及压痛｡ 考虑结核｡ 行抗结核治疗后皮肤溃 破,可见较多脓性分泌物伴有干酪样物质,无明显臭味｡ 分泌物培养未见细菌生长｡ 查血红细胞沉降率 31. 00 mm / h;继续行抗结核治疗,病情得到控制,诊 断为“右腕部腱鞘结核”｡ 误诊时间 3 个月｡ 在臂 丛神经阻滞麻醉和止血带压迫下行病灶清除术,术 后继续行抗结核治疗 3 个月,待结核控制后行皮瓣 手术治疗｡ 术后切口Ⅰ期愈合,随访 6 ~ 12 个月,未 见结核复发,腕关节和屈指功能轻微受限｡

【例2】 女,38 岁｡ 因无明显诱因左拇指掌侧 肿物 11 个月,近 1 个月出现肿物压痛加重､活动受 限就诊｡ 患者自诉 15 个月前左拇指甲沟处被铁钩 刺伤,伤口自愈后遗留轻度肿胀,约 4 个月后患指掌 侧出现一花生米大小肿物,有压痛,逐渐活动受限､ 指端伴麻木感,就诊于当地县级医院,拟“指尖脓 肿”收住院,行指尖脓肿切开引流术治疗,术后未见 改善,且脓肿反复发作｡ 为求进一步治疗就诊本院｡ 入院查体:生命体征平稳｡ 患者一般情况良好｡ 左 拇指可见肿胀,皮温稍高,末节指腹和近节掌侧皮下 梭形隆起肿物,大小 1. 9 cm × 2. 0 cm,边界清,不能 推动,近侧皮肤破溃,有黄绿色液体渗出,左拇指伸 屈活动均受限,指端麻木｡ 行左拇指 X 线､胸部 X 线检查均未见异常,血常规､红细胞沉降率检查未见 异常｡ 考虑“慢性感染”行扩创引流术,术中发现拇 长屈肌腱鞘滑膜呈结核感染特征,改行病灶清除术, 术后病理诊断:炎性肉芽组织并干酪样形成,符合腱 鞘结核病理改变,确诊为“手部腱鞘结核”｡ 术后查 结核菌素纯蛋白衍生物试验阴性｡ 误诊时间 11 个 月｡ 在臂丛神经阻滞麻醉和止血带压迫下行病灶清 除术,术后予抗结核治疗 3 个月｡ 术后切口Ⅰ期愈 合,随访 6 ~ 12 个月,未见结核复发,左拇指伸屈功 能满意｡

【例3】 女,42 岁｡ 因左中指近节掌侧肿物 14 个月就诊｡ 患者自诉 14 个月前无明显诱因出现 右中指近指关节痛,并伴近节掌侧黄豆大小肿物,就 诊于当地县医院,考虑为“狭窄性腱鞘炎”,予复方 倍他米松注射液局部注射治疗,疼痛缓解｡ 4 个月 前,左手掌掌指关节痛,手掌中部见黄豆大小肿物, 再次就诊当地县级医院,继续行复方倍他米松注射 液局部注射治疗,疼痛未见好转,且肿物逐渐增大, 左手中指屈指活动障碍｡ 3 d 前手掌部肿物破溃, 为进一步治疗就诊于本院｡ 入院查体:生命体征平 稳,一般情况良好｡ 左中指近节和手掌中心 2 处花 生米和栗子大小皮下肿物,界限清,轻度触压痛,无 波动感,不移动,皮温稍高,中指伸屈活动受限｡ 胸 部 X 线检查未见异常,查红细胞沉降率 38 mm / h, 结核菌素纯蛋白衍生物试验阴性｡ 考虑结核感染可能,行病灶清除术,术中发现左中指屈肌腱鞘滑膜呈 结核感染特征,术后病理:增殖型结核,确诊为“手 部腱鞘滑膜增殖型结核”｡ 误诊时间 14 个月｡ 在 臂丛神经阻滞麻醉和止血带压迫下行病灶清除术, 术后予抗结核治疗 3 个月｡ 术后切口Ⅰ期愈合,随 访 6 ~ 12 个月,未见复发,左手中指屈指功能满意｡

2、讨论

2. 1 疾病概述

腕手部腱鞘结核是一种由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,其发病机制主要为结核杆菌通过血液 或淋巴系统传播至腕和手指腱鞘,这一过程可能导 致腱鞘炎症,进而引发一系列症状｡ 首先,结核杆菌 的传播途径是关键[5⁃6] ,当结核杆菌进入血液或淋 巴系统后,可以随血流到达腕和手指腱鞘,从而引发 炎症反应,导致腱鞘肿胀和疼痛;随着病程延长,这 些症状可能会逐渐加重[7] ｡ 其次,腕手部腱鞘结核 的症状可能包括腕和手指肿胀､疼痛以及活动受限, 可影响患者日常生活和工作能力,随着疾病进一步 发展,还可出现关节僵硬和肌肉萎缩等并发症,进一 步加重患者病情[8] ｡ 另外,由于腕手部腱鞘结核的 病程通常较长,患者可能需要接受长期的治疗和管 理,主要包括抗结核药物治疗､物理治疗以及手术治 疗等｡ 因此,对于疑似腕手部腱鞘结核患者,早期诊 断和治疗至关重要[9] ｡

2. 2 诊断与鉴别诊断

腕手部腱鞘结核的诊断与鉴别诊断是一个复杂而细致的过程｡本研究3 例误诊患者,1 例误诊为 骨髓炎和滑膜炎､1 例误诊为指尖脓肿､1 例误诊为 狭窄性腱鞘炎,根据其误诊及确诊过程总结腕手部 腱鞘结核诊断及鉴别诊断要点｡

2. 2. 1 诊断要点:(1) 临床表现:腱鞘结核在早期 可能仅表现为轻微的局部肿胀和疼痛,与多种其他 常见手部疾病相似,如腱鞘炎或损伤,因此容易被忽 视或误诊｡ 随着病情发展,患者可能逐渐出现活动 受限､握力减弱等症状｡ 在某些情况下,腱鞘结核可 能伴有低热､夜间出汗等全身症状,但早期症状不明 显｡ 但本组 3 例均无发热､夜间出汗等全身症状｡ 局部肿胀可能为慢性､无痛性,且逐渐加重,这与急 性炎症性疾病的红肿热痛不同｡ 疼痛可能在活动时 加剧,尤其是在使用受累手部进行重复或力量性动 作时｡ 在一些病例中,腱鞘结核可能导致关节僵硬, 影响日常生活功能[10⁃11] ｡ (2) 影像学检查:X 线是 初步评估腱鞘结核的影像学手段,但其在早期可能 仅显示轻微的骨质改变或无明显异常｡ 随着病情进展,可能观察到骨质侵蚀､关节间隙狭窄等表现｡ 磁 共振成像和 CT 扫描可提供更详细的病变信息,包 括软组织肿胀､腱鞘增厚､滑囊积液等｡ 磁共振成像 对于显示病变对周围结构的侵犯尤为敏感,有助于 全面评估病变和指导治疗方案的制订｡ CT 扫描则 在显示骨质破坏､关节面侵蚀方面更为清晰｡ 在某 些情况下,结合使用磁共振成像和 CT 扫描可以提 供更全面的病变信息,帮助医生更好地理解病变的 范围和严重程度[12] ｡ (3)实验室检查:血常规检查 可能显示白细胞计数正常或轻度升高,嗜酸粒细胞 比例可能增加,但这些变化并不具特异性｡ 红细胞 沉降率和 C 反应蛋白是评估体内炎症活动的常用 指标,在腱鞘结核中可异常升高,但同样缺乏特异 性,因为许多其他炎症性疾病也会导致这些指标升 高｡ 此外,结核杆菌抗体检测､干扰素⁃γ 释放试验 等可能有助于支持结核的诊断,但其敏感度和特异 度也有待提高｡ 因此,实验室检查结果需要结合患 者的 临 床 表 现 和 其 他 检 查 结 果 综 合 评 估[13⁃14] ｡ (4)病原学检查:结核杆菌培养是确诊结核病的传 统方法之一｡ 通过对患者样本( 如痰､组织､体液 等)进行培养,可以检测到结核杆菌的增殖｡ 但由 于阳性率不高以及耗时较长,其在临床诊断中的应 用受到一定限制｡ 近年来,PCR 技术在结核病的快 速诊断中发挥了重要作用｡ 通过对患者样本中的结 核杆菌 DNA 进行特异性扩增,PCR 检测可以在较短 时间内(通常几小时内)提供诊断结果｡ 然而,PCR 检测的阳性率受多种因素影响,包括样本质量､检测 技术的 敏 感 度 和 特 异 度 等, 因 此 其 阳 性 率 并 不 高[15] ｡ (5)组织学检查:对于可疑的结核病变,可进 行活检以获取组织样本｡ 在病理学检查中,医生会 寻找结核性感染的特征性改变,如结核性肉芽肿的 形成､干酪样坏死区域等｡ 结核性肉芽肿是结核分 枝杆菌感染的典型反应,而干酪样坏死则是结核病 病变的特殊表现｡ 为了进一步确认结核病的存在, 医生会使用抗酸染色法对组织样本进行检测｡ 抗酸 染色法可以显示组织样本中是否存在抗酸染色阳性 的结核杆菌,这是诊断结核病的关键步骤｡ 如病理 学检查显示结核性肉芽肿､干酪样坏死及抗酸染色 阳性的结核杆菌,结合临床病史､体格检查､医技检 查结果,可确诊为结核病[16⁃17] ｡

2. 2. 2 鉴别诊断:(1) 滑膜炎:滑膜炎是关节周围 滑膜的炎症｡ 与腱鞘结核相比,滑膜炎通常不会引 起结核性肉芽肿或干酪样坏死,其症状主要体现在 关节肿胀､疼痛,而缺乏结核病的全身症状,如低热､ 夜间盗汗｡ 此外,滑膜炎的影像学表现通常与结核 感染不同,显示为关节周围炎症和积液,而不是结核 性破坏[18] ｡ (2)骨髓炎:骨髓炎是一种骨骼深层感 染,通常由细菌引起,表现为剧烈疼痛和发热｡ 与腱 鞘结核的慢性进程不同,骨髓炎症状发展迅速,X 线 和磁共振成像上呈现为骨髓腔充盈缺损和新骨形 成｡ 骨髓炎患者还可能出现急性全身反应,如白细 胞增多和 C 反应蛋白升高[19] ｡ (3)指尖脓肿:指尖 脓肿通常是由细菌直接感染引起的急性化脓性炎 症,伴随剧痛､红肿和局部温度升高｡ 相较之下,腱 鞘结核引起的肿胀和疼痛通常更为缓慢,并且缺乏 明显局限性脓肿｡ 此外,指尖脓肿的临床过程和细 菌学检查可以明确诊断[20] ｡ (4)狭窄性腱鞘炎:狭 窄性腱鞘炎是由反复机械刺激引起的腱鞘炎症,常 见于手部和腕部｡ 与腱鞘结核不同,狭窄性腱鞘炎 通常不伴有全身症状,其主要表现为活动过程中的 疼痛和活动受限｡ 影像学检查,特别是超声或磁共 振成像,在狭窄性腱鞘炎中可见典型的腱鞘炎症和 肿胀,而结核感染则伴有更为严重的组织破坏[21] ｡

2. 3 误诊原因分析

2. 3. 1 临床医生警惕性不足:腱鞘结核发病率较 低,临床医生对其缺乏警惕性,可能导致医生在接诊 具有类似症状的患者时,未能仔细鉴别诊断｡ 本文 3 例因此原因误诊｡

2. 3. 2 治疗反应的误导:腱鞘结核患者可能接受非 特异性的抗炎治疗,如使用非甾体抗炎药或皮质类 固醇激素,这些治疗可能暂时缓解症状,但并不能治 愈该病｡ 治疗后的暂时缓解可能误导医生认为疾病 为非结核性炎症,从而延误了进一步的诊断和治疗｡ 本文 1 例因此原因误诊｡

2. 3. 3 多学科协作不足:腱鞘结核的诊断和治疗需 要多学科团队的合作,包括骨科､风湿科､感染科､放 射科和病理科等｡ 然而,在实际工作中,这种协作可 能不足,原因可能包括医疗机构内部的沟通不畅､专 业分工过细,或是对疾病认识的不足｡ 缺乏有效的 多学科协作可能导致诊断和治疗的延误｡ 本文 3 例 因此原因误诊｡

2. 3. 4 对罕见部位病变的忽视:腱鞘结核可能发生 在腕手部不常见的部位,如腕关节深处或腱鞘内｡ 这些部位的病变可能因为其隐蔽性而容易被忽视｡ 此外,医生可能对这些部位的解剖结构和病理特点 不够熟悉,导致在进行体格检查和影像学检查时未 能充分评估[22] ｡ 本文 3 例因此原因误诊｡

2. 4 防范误诊措施

2. 4. 1 加强临床医生对该病的认识:定期组织医学 继续教育和专业培训,特别是对于罕见病的诊断和治疗,提高医生的诊断意识｡

2. 4. 2 详细采集病史:在病史采集过程中,除了关 注患者的主要症状外,还应详细询问结核病史和接 触史;评估患者是否存在结核病的风险因素,如免疫 抑制状态或职业暴露｡

2. 4. 3 强化影像学检查的应用:根据患者临床表 现,合理选择 X 线､磁共振成像或 CT 等影像学检查 方法;由有经验的放射科医生进行影像学检查结果 的解读,以提高诊断的准确性｡

2. 4. 4 实验室和病原学检查的规范化:建立标准化 的实验室检查流程,包括血常规､红细胞沉降率､C 反应蛋白等炎症指标的检测;对疑似病例进行结核 杆菌培养和 PCR 检测,即使阳性率不高,也不可忽 视其重要性｡

2. 4. 5 建立多学科协作机制:建立由骨科､风湿科､ 感染科等多学科专家组成的团队,共同参与腱鞘结 核的诊断和治疗;定期举行多学科会诊,讨论复杂或 不典型的病例,制订综合治疗方案[23] ｡

综上,腕手部腱鞘结核因临床特征不典型,早期 缺乏特异性诊断指标,误诊率较高,对长期对症治疗 无效的腕手部病变应警惕腕手部腱鞘结核,尽早行 病灶清除术及病理检查,以降低误诊率｡

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基金资助:河北省2023年度医学科学研究课题(20231731);

文章来源:王力,杨山辉,霍永鑫,等.腕手部腱鞘结核临床误诊分析[J].临床误诊误治,2024,37(21):6-10.