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早发急性冠脉综合征患者急诊PCI后住院期间不良预后的危险因素分析

2024-12-26 18 上传者：管理员

摘要：目的:探讨早发急性冠脉综合征(ACS)患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后住院期间主要不良心血管事件(MACE)的危险因素｡方法:回顾性分析2019年1月至2021年12月于西南医科大学附属医院诊断为早发ACS并接受急诊PCI治疗的234例患者的临床资料,根据住院期间MACE发生情况将患者分为无MACE组(130例)和MACE组(104例),对两组患者的临床资料进行比较,采用多因素Logistic回归分析早发ACS患者行PCI后住院期间MACE的危险因素｡结果:与无MACE组相比,MACE组患者年龄[49(45, 53)岁比52(47, 55)岁]显著更大,高血压(41.5%比66.4%)､多支血管病变比例(50.8%比67.3%)及天冬氨酸氨基转移酶(AST)[118.8(58.1, 222.1)U/L比179.0(72.1, 306.5)U/L]､肌酐[64.0(54.1, 72.9)μmol/L比70.9(59.5, 84.0)μmol/L]､D二聚体(D-D)[0.3(0.2, 0.5) mg/L比0.7(0.3, 1.7) mg/L]､N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)峰值水平[188.0(100.0, 570.8)pg/ml比2044.5(688.0, 3527.8)pg/ml]显著升高,血红蛋白(Hb)[148(139, 156)g/L比139(126, 155)g/L]水平显著下降(P<0.05或<0.01)｡多因素Logistic回归分析显示,高血压(OR=3.711, 95%CI 1.450~9.500,P=0.006)､D-D(OR=2.385, 95%CI 1.353~4.206,P=0.003)､NT-proBNP峰值水平(OR=1.002, 95%CI 1.001~1.003,P<0.001)是早发ACS患者急诊PCI后住院期间MACE的独立危险因素｡结论:高血压､D-D､NT-proBNP峰值水平可独立预测早发ACS患者急诊PCI后短期不良预后情况,应尽早干预,改善患者预后｡

关键词：
冠心病
危险因素
急性冠脉综合征
急性心肌缺血
预后
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急性冠脉综合征(ACS)是急性心肌缺血的临床综合征,是一种严重的冠心病[2],而早发ACS给社会､家庭带来持久且沉重的经济负担[3]｡根据发病年龄,ACS可分为早发ACS和晚发ACS,早发ACS类似于早发冠心病(定义为:初发年龄男性≤55岁,女性≤65岁)[4]｡目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为一种血运重建术是ACS的主要治疗方式[5],但由于造影剂注射､成像导丝或有创导管介入等的使用,可能会引起各种手术并发症,因此要特别注意预防中青年患者PCI后出现的不良事件｡既往对早发ACS的研究发现其病理生理机制可能与常规导致ACS的进行性斑块破裂不同[6],因此其引起不良预后的危险因素可能存在差异｡既往研究主要集中于中老年ACS患者的分析,而针对早发ACS预后情况的研究较少,本研究评估了早发ACS患者行急诊PCI后主要不良心血管事件(MACE)的危险因素,为改善中青年ACS患者的预后提供更多依据,确保更好地了解和尽早干预动脉粥样硬化的发展｡

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性纳入2019年1月~2021年12月于西南医科大学附属医院心血管内科诊断为早发ACS并行急诊PCI后继续住院治疗的患者234例｡纳入标准:(1)符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[7]中对ACS的诊断标准和不同ACS类型行PCI的指征,并于发病开始24h以内成功完成血运重建;(2)发病年龄男性≤55岁,女性≤65岁｡排除标准:(1)既往诊断冠心病,或既往曾行PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)患者;(2)诊断严重心肌病､瓣膜病､恶性肿瘤､免疫系统疾病､严重肝肾功能不全;(3)临床资料不全｡本文根据住院期间是否出现MACE将患者分为无MACE组(130例)和MACE组(104例),其中男性188例,女性46例,无MACE组年龄中位数为49(45,53)岁,MACE组年龄中位数为52(47,55)岁｡本研究已获得西南医科大学附属医院伦理委员会的批准(KY2023065)｡

1.2方法

记录两组患者的一般资料,包括年龄､性别､吸烟､高血压､糖尿病､脑梗死以及冠心病家族史｡记录实验室检查指标,包括白蛋白､天冬氨酸氨基转氨酶(AST)､甘油三酯(TG)､总胆固醇(TC)､高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)､低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)､肌酐､尿酸(UA)､血红蛋白(Hb)､白细胞计数(WBC)､中性粒细胞计数､淋巴细胞计数､单核细胞计数､血小板计数(PLT)､D-二聚体(D-D)､纤维蛋白原(Fg)､N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)峰值,除NT-proBNP峰值以外,各项实验室检查结果均为患者入院24h内首次检验结果｡通过冠状动脉造影结果记录是否为多支血管病变(MVD)｡记录PCI后住院期间MACE的发生情况,包括急性心力衰竭､新发心律失常和心源性休克｡

1.3相关定义

MVD定义为在左前降支(LAD)､左回旋支(LCX)､右冠状动脉(RCA)及其粗大分支等直径≥2.5mm的心外膜血管中至少有两支狭窄程度≥50%,或者>1.5mm的血管狭窄病变[8]｡梗死相关血管(IRA)被认为是管腔狭窄程度最重的心外膜血管｡

1.4统计分析

本实验采用SPSS25.0统计学软件｡符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较用配对样本t检验;不符合正态分布的以中位数M (P25,P75)表示,组间比较采用非参数检验(Mann-WhitneyU秩和检验)｡计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验｡应用多因素Logistic回归分析筛选早发ACS患者行PCI后住院期间MACE的危险因素｡P<0.05为具有统计学意义｡

2、结果

2.1早发ACS行急诊PCI后住院期间预后情况分析

本研究中早发ACS患者PCI后住院期间内出现MACE的患者共有104例,发生率为44.4%(104/234)｡其中急性心力衰竭60例,新发心律失常40例,心源性休克32例｡

2.2早发ACS行急诊PCI后住院期间MACE的单因素分析

与无MACE组相比,MACE组患者年龄显著更大,高血压､MVD比例及AST､肌酐､D-D､NT-proBNP峰值水平显著升高,吸烟比例和Hb水平显著下降(P<0.05或<0.01)｡见表1｡

表1早发ACS患者急诊PCI后住院期间MACE的单因素分析

2.3早发ACS患者行急诊PCI后住院期间MACE的多因素分析

将以上有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析｡年龄(连续变量)､吸烟(否=0,是=1)､高血压(否=0,是=1)､AST (连续变量)､肌酐(连续变量)､D-D (连续变量)､NT-proBNP峰值(连续变量)､Hb (连续变量)､MVD (否=0,是=1)作为自变量,以早发ACS患者行PCI后住院期间是否出现MACE (否=0,是=1)为因变量,结果表明高血压(OR =3.711,95% CI1.450~9.500,P=0.006)､D-D (OR=2.385,95%CI1.353~4.206,P=0.003)､NT-proBNP峰值水平(OR=1.002,95%CI1.001~1.003,P<0.001)是早发ACS患者急诊PCI后住院期间MACE的独立危险因素｡见表2｡

表2早发ACS患者急诊PCI后住院期间MACE的多因素Logistic回归分析

3、讨论

我国冠心病患病率和死亡率仍居高不下,并呈现出年轻化趋势,相关危险因素控制情况并不乐观[9]｡2021年美国心脏协会发布数据表明中青年人群冠心病发病率逐年升高[10]｡由于吸烟､暴饮暴食､缺乏锻炼等不健康生活方式,以及中青年肥胖､糖尿病､抑郁等发病率不断上升,导致ACS发病年龄呈现年轻化｡目前的指南仍然支持ACS患者尽快完善完全血运重建,因此缓解相关风险因素对于冠心病患者获得最佳PCI结局至关重要[11]｡考虑到中青年人群ACS的发病机制和病程的发生发展可能不同于老年人群,因此认识和了解这些差异可能有助于降低中青年人术后MACE的发生率｡对于早发ACS行PCI后不良预后情况的分析还存在争议｡两项近期的大型回顾性研究表明年轻ACS患者的院内全因死亡率､再发心肌梗死和中风发生率较低,且一年内全因死亡率､心血管和非心血管再入院率也较低[12,13]｡一项纳入726例患者的前瞻性研究表明早发ACS患者PCI后在随访期间内MACE的发生率为24.7%,认为其MACE的发生没有显著降低｡本研究发现早发ACS住院期间MACE的发生率为44.4%,稍高于既往研究结果｡考虑可能原因:本研究中早发ACS患者MVD发生率较高,且多项研究表明MVD显著增加ACS患者PCI后的短期及长期不良预后风险[14,15]｡不同研究对MACE定义存在差异,本研究MACE同时包含有新发心律失常,因此增加了MACE的总体发生率;其次,本研究探讨急诊PCI,其造成的损伤可能大于择期PCI｡吸烟已被证明是早发冠心病的主要危险因素[16]｡GREECS观察性研究表明每年吸烟60包的人群ACS死亡率高达57.8%,发生任何ACS事件的风险高达24.6%[17]｡本研究单因素分析发现无MACE组吸烟率显著高于MACE组,且吸烟不是MACE的影响因素,这不同于既往的研究结果｡考虑有研究显示年龄<40岁的ACS患者中,有吸烟史患者比例明显升高[18]｡吸烟主要是由于烟草中的尼古丁能够增加交感神经的兴奋性,增加心肌耗氧量,间接增加血小板的黏附能力[3],从而促进血栓的形成及冠状动脉粥样硬化的发展,此过程需要一定的时间｡本研究仅仅记录了住院期间MACE的发生率,观察时间较短,因此在我们研究中吸烟可能不是早发ACS患者PCI术后住院期间MACE的危险因素｡动脉粥样硬化从儿童便开始,随着年龄增长存在的危险因素逐渐叠加,导致ACS患病率增加,MACE及死亡率增高[2]｡Ge等人的研究发现高血压是MVD的独立危险因素,与ACS年轻男性短期内较高的MACE发生率相关[19]｡一项通过机器学习算法分析的研究表明包括年龄､肌酐､Hb和AST等因素在内的风险模型可以用于预测中国ACS患者的长期(3年)死亡率[20]｡Biccirè等[21]人发现D-D可以识别出更严重､风险更高､预后更差的冠心病｡近期D-D被报道与ACS患者住院期间MACE发生率较高相关[22,23]｡NT-proBNP已被证实是预测ACS预后最佳生物标志物之一[24]｡有研究发现NT-proBNP升高可能反映更广泛的心肌损伤[25]｡此外一项前瞻性单中心研究表明院内NT-proBNP是ACS后因心衰再入院的独立预测因素[26]｡与上述研究相符,本研究经调整混杂因素后发现,高血压､D-D､NT-proBNP峰值水平是早发ACS患者急诊PCI后住院期间MACE的独立危险因素｡

综上所述,除本研究已证实的以上危险因素以外,还应当重视一些本研究未证实或未提及的影响因素,如女性､高同型半胱氨酸血症､高尿酸血症及相关遗传性疾病等,它们在早发冠心病的发生发展中也具有重要作用｡对于具有上述危险因素的中青年ACS患者应尽早完善血运重建,但目前对于早发ACS的治疗没有明确的指南规定,因此还需要更多的大规模､多中心性､前瞻性､临床对照研究为早发ACS的预防及治疗提供更准确的循证学依据｡本研究仍存在一定的局限性:①本次研究仅调查患者住院期间情况,未对患者进行随访,只能表示相关性而无法证实因果关系,如有条件,应当对患者出院后进行短时间或者长时间的随访｡②观察的患者样本含量不够大,且部分高危患者入院时即发生死亡导致临床资料记录不全,以至于被纳入的早发ACS患者中缺乏死亡患者,从而降低了MACE的发生率｡因此,还需要更多的大规模､多中心性､前瞻性和随机的临床试验来进一步证实和完善我们的发现｡

参考文献:

[2]董潇玲,潘甜,彭学军.早发急性冠脉综合征的研究进展[J].中国实用医药,2021,16 (32):200-202.

[3]周世英,牛伟华,安玉楠,等.和田地区维吾尔族早发急性冠状动脉综合征危险因素研究[J].临床心血管病杂志,2021,37(7):610-615.

[7]张新超,于学忠,陈凤英,等.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)[J].临床急诊杂志,2019,20 (4):253-262.

[8]郑梅,李树仁.非ST段抬高型急性冠脉综合征合并多支血管病变处理方式的研究进展[J].临床心血管病杂志,2018,34(7):727-730.

[9]王增武,胡盛寿.《中国心血管健康与疾病报告2019》要点解读[J].中国心血管杂志,2020,25 (5):401-410.

基金资助:2017年四川省卫生和计划生育委员会科研课题(17PJ014); 2018年四川省医学会高血压疾病(施慧达)专项科研课题(2018SHD2-1); 2018年度西南医科大学校级基金资助计划(2018-ZRQN-021);核医学与分子影像四川省重点实验室2018年开放课题(2018-19)~~;

文章来源:李锦,王鼎,朱秋霞,等.早发急性冠脉综合征患者急诊PCI后住院期间不良预后的危险因素分析[J].心血管康复医学杂志,2024,33(06):653-658.