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林胜友从“肝郁痰火”论治肿瘤顽固性失眠经验

2025-05-14 83 上传者：管理员

摘要：林胜友认为肿瘤顽固性失眠病机核心为肝郁痰火蕴结内扰心神，且与肝胆功能失司密切相关。临床上多采用柴芩温胆汤化裁解郁疏肝、清火化痰，并兼顾健脾宁心，动态辨治。

关键词：
免疫功能下降
失眠症
肝郁痰火
药物治疗
顽固性失眠
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顽固性失眠是一种反复发作且病程超过6个月,经过2种以上不同类型的药物治疗仍无法治愈,导致白天出现不适或功能受损症状的一种失眠症[1]｡本病在肿瘤患者中较为常见,且常伴有焦虑和抑郁的症状,严重时可能会引起免疫功能下降以及其他疾病的发生或恶化｡临床上通常采用药物疗法､物理治疗及认知行为治疗[2]｡目前,治疗顽固性失眠的药物主要包括苯二氮卓类催眠药､非苯二氮卓类催眠药及三环类抗抑郁药[3]｡然而长期使用这些西药可能会导致成瘾､失眠反弹､宿醉反应以及认知功能损害等多种不良反应[4]｡

林胜友教授是浙江省名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,致力于中西医结合防治肿瘤的临床与科研工作30余载,学验俱丰｡林教授认为肿瘤顽固性失眠以肝郁痰火为核心病机,治疗多注重解郁疏肝､清火化痰,兼顾健脾宁心,并根据疾病之新久､虚实辨证用药,临床疗效较好｡笔者有幸跟师学习,获益良多,现将林教授基于“肝郁痰火”治疗肿瘤顽固性失眠的思路及临证经验总结如下,以飨同道｡

1、病因病机

中医学认为顽固性失眠属“不寐”范畴,在传统古籍文献中又称作“失寐”“不得眠”“目不瞑”“不得卧”等[5]｡《续名医类案》引《难经》言“人之安睡,神归心,魄归肺,魂归肝,意归脾,志藏肾,五藏各安其位而寝”,指出五脏相和则夜寐安｡《灵枢·营卫生会》云:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不暝｡”肿瘤患者多为年老之躯,受癌毒､药毒侵袭,正气虚弱,肌肉瘦削,气血不畅,五脏相搏,营卫失调,故不得眠｡且肿瘤患者常思虑太过,肝郁气结,血脉不通,劳心伤脾,日久痰火酿生,上犯清窍,扰乱心神｡正如《严氏济生方》所云:“气结成痰,留蓄心胞,怔忡惊惕,痰逆恶心,睡卧不安｡”由此可见,肿瘤顽固性失眠乃本虚标实所致｡肿瘤复杂多变,致使此失眠多为根深蒂固之顽症,加之大多合并焦虑及抑郁症状,催眠药物常不能取得满意疗效｡林胜友教授认为肿瘤顽固性失眠的核心病机为肝郁痰火蕴结内扰心神,临床常见夜寐难入睡､夜寐浅易醒､醒后难复寐､夜寐多梦4种情况,且多合并出现,影响患者精神状态及生活质量｡

2、治则治法

2.1解郁为先,着眼于肝

心为君主之官,主神明而藏神,心主宰与调节人体的睡眠[6]｡不寐之病位虽在心,但不可忽视五脏之协同作用,其中疏肝在肿瘤患者顽固性失眠治疗中占据重要地位｡《成方便读》云:“夫肝藏魂,有相火内寄,烦自心生……故凡有夜卧魂梦不安之证,无不皆以治肝为主｡”《中西汇通医经精义》亦云:“昼则魂游于目而为视,夜则魂归于肝而为寐,魂不安者梦多,魂不强者虚怯｡”肝主藏魂,魂不安则夜不能寐;肝主疏泄,肝气郁结,郁而化火,上扰心神｡肿瘤患者往往困于其疾病预后或经济压力,郁郁心烦,或急躁易怒,或焦虑抑郁,严重影响患者的睡眠质量｡对于药物难治性失眠,林教授认为肝气郁结是其基本病机,临证时重视肝气的条达,常用柴胡､焦山栀､川芎､川楝子等畅达气机,解郁疏肝｡

2.2清火化痰,邪去正安

《素问·刺热》云:“肝热病者……热争则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧｡”肿瘤患者多接受西医综合治疗,放射线的刺激会加重肿瘤患者体内火毒蓄积,煎灼津液,扰乱心神;化疗药物､靶向药物等药毒及外科手术可导致肿瘤患者体内气血阴阳失衡,脾胃运化功能受损,津液代谢失调,酿生痰液｡《景岳全书》云:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁,而致不眠者多矣｡”肿瘤患者苦痰火久矣,故见口苦､纳差､腹胀､不寐等症状,然肿瘤患者多为正虚之体,治疗时忌用攻伐药物｡《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣｡”故林教授选用柴芩温胆汤温化痰火,取其行气化痰､清火安神之功,疗效颇佳｡

2.3兼顾健脾,扶正祛邪

《景岳全书·不寐》言:“凡人以劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不寐｡”肿瘤患者思虑太过,心脾受累则气血生化乏源,无法上奉于心,心神失养,亦致失寐｡且肿瘤疾病耗伤正气,手术､化疗等进一步导致正气受损,阴阳失衡,气血不调｡林教授指出肿瘤顽固性失眠之治疗应以疏肝行气､清火祛痰为要,但不可忽视健脾扶正,临证时常合用缩泉丸等平补脾肾,滋养气血化生,扶正以祛邪;针对顽固性不寐,常用合欢皮､远志等悦心安神｡

3、遣方用药

3.1主方论述

林教授根据肿瘤顽固性失眠“肝郁痰火”之核心病机,临证时采用柴芩温胆汤化裁,疗效显著｡林教授所用温胆汤出自《三因极一病证方论》,方中半夏化痰除湿,竹茹清热祛痰,君臣相伍,清热除烦､和胃化痰;枳实破气化痰,陈皮燥湿理气,茯苓宁心健脾;大枣与生姜相配,培土和中以化湿;甘草益气和中并调和诸药,使痰湿无以留聚､气郁得以疏泄｡柴芩温胆汤系前方加柴胡､黄芩二药而成｡柴胡合黄芩,取小柴胡汤的主要药对,柴胡疏利､黄芩清火,二者配伍疏清并举,和解少阳､调畅枢机,可有理气安神之功｡《本草经解》云:“柴胡轻清,升达胆气,胆气条达,则十一藏从之宣化｡”《医学衷中参西录》言:“柴胡味微苦,性平,禀少阳生发之气……肝气不舒畅者,此能舒之;胆火甚炽盛者,此能散之｡”“黄芩味苦性凉……又善入肝胆清热……兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热者,皆能宣通之｡”二药相伍,既可清肝胆之火,又能疏泄肝胆气郁,从而达到宣通三焦之效｡全方祛痰与理气兼施,共奏解郁疏肝､清火化痰之功｡

3.2临证加减

林教授认为肿瘤顽固性失眠常存气郁､火毒､痰湿等病理因素,易兼气虚､阴虚等证,临证时应精准辨证､灵活化裁｡若患者肝气不舒,郁滞太过,可合用柴胡疏肝散加强理气疏肝之效;若患者火毒过盛,耗伤津液,口干多饮,可合用麻杏石甘汤清热养阴;若患者肝郁同时合并脾虚症状,如腹痛欲便､便后痛减､饱食即腹胀等,可合用逍遥散健脾疏肝;若患者合并潮热盗汗､腰膝酸软､耳鸣等肝肾阴虚症状,可合用知柏地黄丸滋益肝肾;若患者多思多虑､心烦口苦,但神疲乏力､胸闷气短､面色萎黄,正气受损严重,可合并补中益气汤､缩泉丸等补益脾肾,扶助正气｡林教授指出用药应结合肿瘤患者正虚之体质,不宜峻猛,注意理气而不耗气､清热而不伤正､祛痰而不败胃､补虚而不过燥｡

4、验案举隅

患者李某,女,54岁,2023年4月13日初诊｡主诉:确诊右肺恶性肿瘤9个月｡患者2022年7月14日因肿瘤指标升高查肺部CT示右肺占位性病变,PET-CT提示右上肺尖段稍高密度,考虑肺癌可能,右锁骨区､右胸小肌深面､纵隔多发淋巴结增大,考虑淋巴结转移灶｡2022年7月15日患者于当地医院行右侧锁骨上窝淋巴结穿刺,病理提示肺腺癌来源转移｡2022年7月27日患者行培美曲塞联合卡铂化疗,共4次,末次为2022年10月13日,2022年11月患者行伏美替尼靶向治疗,放疗30次｡患者自诉反复失眠8月余,服用催眠类药物及抗焦虑药物效果不佳,遂至林师处求诊｡刻下:神疲乏力､心烦心悸､夜寐难入睡且易醒难复寐､潮热盗汗､口干口苦､胃纳差､耳鸣､膝关节酸疼､大便偏干呈颗粒状､夜尿3~4次,舌红暗､苔薄黄,脉弦细｡西医诊断:肺恶性肿瘤,睡眠障碍;中医诊断:肺积,不寐(肝郁痰火,肝肾阴虚)｡治以解郁疏肝､清火化痰､补益肝肾｡方选柴芩温胆汤合知柏地黄丸加减｡处方:北柴胡9g,黄芩9g,竹沥半夏9g,姜竹茹6g,炒枳实15g,陈皮15g,知母15g,炒黄柏6g,温山药15g,山萸肉15g,熟地黄30g,生白术30g,醋延胡索15g,炒酸枣仁12g｡14剂,水煎150mL,日1剂,早晚温服｡

2023年4月27日二诊:神疲乏力较前改善,心烦心悸､夜寐差好转,潮热盗汗､口苦仍有,口干缓解,胃纳较前好转,耳鸣同前,膝关节酸疼缓解,大便已经正常,夜尿较前好转(现2~3次),舌稍红暗､苔薄白,脉弦细｡予初诊方加牡丹皮6g,继服14剂｡

2023年5月11日三诊:神疲乏力明显好转,心情尚可,心悸已愈,夜寐入睡较前明显改善,夜寐中清醒次数减少,醒后可复寐,潮热盗汗缓解,口不干,稍口苦,胃纳可,耳鸣较前改善,膝关节酸疼已愈,大便已经正常,夜尿明显好转(现1次),舌稍红､苔薄白,脉沉细｡予丹栀逍遥散化裁｡处方:牡丹皮9g,焦山栀6g,北柴胡9g,炒白芍15g,生白术30g,茯苓12g,干姜6g,姜半夏12g,炒酸枣仁12g,温山药30g,益智仁30g,乌药30g,甘草6g｡14剂｡

患者此后定期门诊随访,3个月后复诊,肿瘤病灶控制尚可,未见神疲乏力,心情愉悦,夜寐佳,胃纳可,二便无殊,诸症皆安｡

按语:本案患者系肺癌合并顽固性失眠的中老年女性,肿瘤疾病病机复杂多变,预后欠佳,多兼患焦虑抑郁,服用催眠类药物及抗焦虑药物疗效并不理想｡患者为带瘤生存､正虚之体,肝郁痰火相互搏结,内扰心神,则长期不寐､心烦心悸､口苦纳差;气血阴阳失衡,初诊时尤以阴虚为重,症见口干､耳鸣､潮热盗汗､双膝酸痛等,治以疏肝解郁､清火化痰,兼以补益肝肾,予柴芩温胆汤合知柏地黄丸化裁｡方中柴胡轻清,条达气机,黄芩善入肝胆清热,二药合用既清肝胆之火,又疏泄肝胆气郁;竹沥半夏､竹茹清热化痰和胃,佐以枳实､陈皮理气祛痰和中,清肺金､开胃土之郁以平肝木;又有知母､炒黄柏相须为用,清降阴虚之火;温山药､蒸萸肉补养肝肾,又补脾以助后天生化之源;熟地黄滋补阴精,填精益髓;生白术､延胡索合用调肝运脾;酸枣仁养血补肝,宁心安神;诸药合用,使肝火气郁痰湿得疏､肝肾之阴得补,以养心脾｡二诊时,患者诸症好转,但潮热盗汗､口苦改善不甚明显,加用牡丹皮清热凉血,余方续服,巩固疗效｡三诊时,患者诸症明显缓解,阴虚症状不显,此时病机已偏向肝火脾虚,当以清肝泻火､健脾宁心为主,改予丹栀逍遥散化裁清热解郁､健脾益气,兼以养心安神｡治疗后患者病情好转,肿瘤病灶控制稳定,诸症皆安｡

5、结语

临床上肿瘤顽固性失眠患者长期无法获得充足睡眠,痛苦不堪,甚至影响其工作与生活｡林教授把握其肝郁痰火之核心病机,临证时以柴芩温胆汤为基础方化裁治疗,动态辨治,精准辨证,有效改善肿瘤顽固性失眠患者睡眠状态,提升肿瘤患者生活质量,疗效颇佳｡

参考文献:

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[6]张心平,杨美霞,张守中,等.《黄帝内经》不寐证的理论探讨及临床应用[J].中华中医药杂志,2019,34(12):5765-5767.

基金资助:浙江省自然科学基金项目(LY24H290001);浙江省林胜友名老中医专家传承工作室项目(GZS2020031);

文章来源:朱晗雨,林胜友.林胜友从“肝郁痰火”论治肿瘤顽固性失眠经验[J].江西中医药,2025,56(05):18-20.