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桂枝汤类方治疗便秘经验

2025-05-14 117 上传者：管理员

摘要：桂枝汤类方均有调和营卫之功。营阴不足是桂枝加芍药汤的治疗要点；营卫不和兼枢机转运不利属于肠道营阴不足，是柴胡桂枝汤的治疗要点；营卫不和兼湿重于热是桂枝汤合藿朴夏苓汤的治疗要点。故应用桂枝汤及其类方治疗便秘，旨在养营、调营、和营。列举桂枝加芍药汤治疗太阴便秘，柴胡桂枝汤治疗太阳少阳合病便秘，桂枝汤合藿朴夏苓汤治疗太阳太阴合病便秘3则病案，以示其治。

关键词：
便秘
柴胡桂枝汤
桂枝加芍药汤
桂枝汤类方
藿朴夏苓汤
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便秘是以排便次数减少(每周﹤3次)､粪质干硬､排出困难为主要表现的常见病和多发病｡桂枝汤为调和阴阳､营卫､气血､津液之良方,其性温,使阳气化而阴血滋,阴阳和而枢机转,可复脾胃升降之机｡现代医家以桂枝汤治疗便秘,多为发散太阳而设[1-3],而治疗太阳经合并他经或太阴便秘[4-5]的医案比较少见｡叶文彬主任医师,从事中医临床､教研30年,重视六经辨证,推崇经方,亦擅用时方,强调“发病有不同节气和时辰”“闽南地区多湿热”“辨体质､腹证→辨药证→辨方证”,三因制宜｡叶师认为治疗便秘宜以通为法､以和为畅,临证常以桂枝汤类方治疗,疗效肯定｡现将其桂枝汤类方治疗便秘之验案3则总结如下,以示其治｡

1、桂枝加芍药汤治疗太阴便秘案

庄某,女,43岁,2023年3月20日初诊｡主诉:大便不畅24年｡24年前因产后大出血输血抢救治疗,纠正贫血后便秘至今｡刻诊:大便3~7日一行,少便意,便质不干,易汗出,手足温,腹凉喜暖,无腹胀､腹痛､口干､口臭,纳寐可,小便调,月经正常｡舌淡暗､苔薄白润,脉缓滑｡曾服润肠通便药效果不佳｡望诊:面白无光泽,腹型肥胖｡闻诊:语音偏浊｡腹诊:腹大松软,腹壁张力较低,2/5级[6],脐腹不温｡中医诊断为太阴便秘,辨证为营阴虚滞,卫阳失煦,津液失布｡治宜养营和中,方选桂枝加芍药汤｡处方:桂枝10g,白芍20g,大枣16g,生姜9g,炙甘草6g｡7剂,日1剂,水煎取汁400mL,分早晚温服｡药尽二诊:大便1~2日一行,通畅,成形,汗出减,腹凉轻,面色转润｡效不更方,续用上方21剂善后调理,便秘得愈｡随访1年,病情平稳,未再复发｡

按:《伤寒论·辨太阴病脉证并治》第279条:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之｡”太阳病误下后邪气传入太阴,足太阴脾经主腹,腹部经络不利,气血运行不畅,气不利则腹满､腹胀,血不利则腹痛｡桂枝加芍药汤即桂枝汤中芍药入血分,用量由三两增加至六两,增强了养营之力,可通达凝滞之营血,温养失濡之脾络｡《素问·阴阳应象大论》言:“善诊者,察色按脉,先别阴阳｡”患者便秘多年,便次少,但无腹胀､腹痛､口臭､大便干硬等阳明腑实证表现,乃脾阳虚寒之太阴秘｡患者虽形体肥胖,不属典型的腺病质体质,但“面白无光,腹壁张力较低,舌淡暗､苔薄腻,脉缓滑”符合桂枝的药证､舌脉及体质特点[7],治宜养营和中｡腹部膨隆,张力偏低,但无腹部下垂､浮肿倾向,可以排除黄芪药证,不宜单纯补气;无形寒肢冷､关节痛等附子药证,温阳无据｡《素问·痹论》言“荣者,水谷之精气也”“卫者,水谷之悍气也”｡营卫之气,源于中焦脾胃,中焦化生水谷为精微,精纯者为营气,滑而剽悍者为卫气｡脾胃之气健旺,水谷之气运化有序,营卫和谐｡脾胃升降失常,营卫不通而虚滞,故方选桂枝加芍药汤调和营卫｡方中重用味酸苦､补血养阴之白芍,配甘草酸甘化阴,可滋养周身之营阴,使营阴得复;桂枝辛而宣散,通调周身之阳气;生姜性温属阳,助桂枝通阳化气;大枣温中补虚､振奋中气,以助化源｡诸药合用可复太阴营阴,补中焦阳气,化源不竭,营卫不滞,大便畅而症自愈｡

2、柴胡桂枝汤治疗太阳少阳合病便秘案

张某,女,59岁,2023年10月26日初诊｡主诉:便秘､咽中异物感10年｡腹胀而无便意,大便每日一行,质不干,量少,伴排便不尽感,隔日排便则大便变硬,口臭咽干,不思饮食,食用花生米或荤腥则咽中异物感明显,便秘加重,摄入甜食易反酸,头晕头重,剑突下及肩背､腰部凉感明显,心烦,寐差,小便调｡舌胖淡红､边齿痕､苔薄黄微腻,左脉弦缓,右侧斜飞脉｡望诊:面色晦暗,面容忧愁,形体偏瘦｡腹诊:剑突下抵抗感,季肋区压痛,腹直肌稍紧张｡中医诊断为便秘,辨证为太阳营卫不和,少阳枢机不利｡治宜调和营卫､和解少阳,方选柴胡桂枝汤｡处方:柴胡16g,桂枝6g,白芍10g,黄芩10g,法半夏10g,生姜6g,大枣16g,炙甘草6g｡7剂,每日1剂,水煎取汁400mL,分早晚温服｡药尽二诊:大便每日一行,量少质中,排便不尽感减轻,周身清爽,腰部凉感､咽中异物感缓解,纳食可,舌苔转薄｡正中病机,续用上方21剂善后调理,诸症缓解,随访6月,未见复发｡

按:《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之｡”本证为太阳､少阳并病｡一则太阳营卫不和,故发热微恶寒,寒为阴邪,主凝滞､收引经络,故肢体烦疼;二则少阳枢机不利,故呕吐､咽部有异物感｡柴胡桂枝汤为桂枝汤与小柴胡汤剂量各半合方｡《伤寒来苏集》言:“表证虽不去而已轻,里证虽已现而未甚,此太阳少阳并病之轻者｡故取桂枝之半,以解太阳未尽之邪;取柴胡之半,以解少阳之微结｡”[8]全方清温并用,升降相因,润燥相济,气机流转则大肠转输有序｡患者中老年女性,剑突下及肩背､腰部不温,为太阳少阳经气不利之征｡太阳经与少阳经合病,故循行所过之处气血滞而不通,周身不适[9];更年期女性多有气郁,易横克脾土而成肝郁脾虚证,常见情志及消化道症状合并出现｡患者慢性病程,迁延不愈可视为小柴胡汤方证“往来寒热”之“往来”的表现;胸口堵塞发凉为“胸胁不舒”;自觉症状多､情绪敏感､面露愁容,提示患者处于抑郁痛苦的状态,对应“胸胁苦满”中的“苦”;咽部异物感､吞咽不适感､反酸､心烦可归为“心烦喜呕”;枢机失运,升降失和,清阳不升则头晕､头重;浊阴不降则口臭､便秘,故见面色晦暗｡遂以柴胡桂枝汤调和营卫,和解枢机,燮理阴阳｡患者舌苔薄黄微腻,故去小柴胡汤中党参,免去滋腻之忧｡全方共奏调营卫､利枢机､通经络､和气血之功,遂诸症霍然而愈｡

3、桂枝汤合藿朴夏苓汤治疗太阳太阴合病便秘案

李某,女,28岁,2024年3月24日初诊｡主诉:便秘2月余｡刻诊:大便4~5日一行,质干硬难解,多食蔬果无改善,上半身易汗出恶风,下半身无汗畏寒,面颈､前胸后背有痤疮,且有散在脓疱,易反酸嗳气,恶心欲吐,反复口腔溃疡,口干口苦口臭,心烦,寐差,小便正常,月经规则,夹血块｡舌淡红略胖大､苔薄黄,脉缓滑尺弱｡望诊:头面稍油腻;腹诊:腹壁较薄,按之空虚感,肚脐周围稍隆起,张力2/5级｡中医诊断为便秘,辨为太阳太阴合病,营卫不和,湿浊阻滞､湿重于热证｡治宜调和营卫､通阳化浊,方选桂枝汤合藿朴夏苓汤｡处方:桂枝10g,赤芍10g,大枣16g,生姜9g,广藿香5g,姜厚朴10g,姜半夏10g,茯苓15g,滑石15g｡7剂,每日1剂,水煎取汁400mL,分早晚温服｡药尽二诊:大便变软,每日1行,量偏少,偶有排便不尽感,胸､背部痤疮完全消退,口腔溃疡已愈,周身汗出较畅｡正中病机,续用上方加减21剂善后调理,便秘得愈,诸症缓解｡病情平稳,随访未再发｡

按:《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第17条言:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也｡”因酒性辛热,故酒客多湿热｡湿热体质不宜单用桂枝汤,因桂枝汤总属辛甘温之剂,恐其温燥伤阴助火,芍药具收敛之性,又有留邪之弊也｡临证辨为营卫不和,兼湿浊阻滞､湿重于热者,常用桂枝汤合藿朴夏苓汤加减治疗,以调和营卫气血,通阳利湿化浊,标本同治｡营卫之气循行流注全身,并随气机升降浮沉而出入,患者上半身易汗出恶风,下半身无汗畏寒,责之营卫不周流｡营卫出入之机失衡､循行之道不畅,可使水谷精微运行受阻,中焦气机不畅,脾胃升降失和｡厦门气候温暖潮湿,内外湿邪相引,湿浊内蕴,升清降浊之职失司,便秘始发｡脾阴转输不利,津不上承则口干,不下濡则便质干硬难解;湿浊上壅,则易反酸､嗳气､欲呕､口疮､头面油腻;湿性重浊黏腻,困遏肝胆,肝气疏泄不及,胆气上泛,则口苦｡湿浊外溢肌肤,故面颈､胸背生痤疮､脓疱;结合舌脉､腹诊之象,给予桂枝汤合藿朴夏苓汤加减｡方中桂枝辛温发散,宣通卫阳,发汗解肌,以祛邪达表,芍药养血敛阴,桂枝､芍药一散一敛,一开一合,一动一静,调和营卫气血,通阳护阴和络;生姜､大枣资脾胃生化之源,振奋中州以荣气血;藿香为芳香化湿浊要药,其清灵通透,外则开宣上焦孔窍,内则醒脾化湿辟秽,解脾困,促脾运;厚朴､半夏燥湿运脾,茯苓健脾渗湿,扶正祛邪,补而不峻,主渗中焦之湿,脾气健则水津布｡治湿不利小便,非其治也,加滑石淡渗利湿,使下焦水道畅通,湿从小便而解｡诸药温清并用,使湿浊去而无所依,营卫自和,升降互施,中土斡旋,气津自布,周流不息,诸疾得愈｡

4、小结

与营阴相关的便秘可分为“无水舟停”和“水浊舟停”两大类｡无水舟停者,与营､血､阴精有关,营阴不足是桂枝加芍药汤的治疗要点;营卫不和兼枢机转运不利属于肠道营阴不足,是柴胡桂枝汤的治疗要点｡便秘的产生属水浊舟停者,营卫不和兼湿重于热是桂枝汤合藿朴夏苓汤的治疗要点｡故应用桂枝汤及其类方治疗便秘,是养营､调营､和营诸法的灵活运用｡

参考文献:

[1]韩小平.桂枝汤治验四则[J].新疆中医药,2008(2):85-86.

[2]温玉军.桂枝汤治疗产后便秘体会[J].新疆中医药,2002(5):81.

[3]吴德辉.桂枝汤临床运用体会[J].湖南中医杂志,1994(S2):30-31.

[4]陈强,霍黎生,严宁娟.桂枝类方治疗便秘探讨[J].环球中医药,2023,16(1):145-147.

[5]焦锟,徐玲,于磊.浅论太阴病便秘[J].中国民间疗法,2022,30(23):10-13.

[6]岩崎.日本汉方伤寒派腹诊方法与理论研究[D].北京:北京中医药大学,2011.

[7]黄波.黄煌经方医学思想整理研究暨2004—2007临证病案分析[D].南京:南京中医药大学,2008.

[8]柯琴.伤寒来苏集[M].赵鸣芳,方令,笺注.上海:上海科学技术出版社,2021:331.

[9]陈明.伤寒论讲堂实录[M].北京:人民卫生出版社,2023:125-126.收稿日期:20

基金资助:厦门市科技计划项目(3502Z20179014);

文章来源:徐小倩,叶文彬.桂枝汤类方治疗便秘经验[J].国医论坛,2025,40(03):9-11.