不寐即失眠,是临床常见病证,指临床难以获得或维持正常睡眠状态的一种病理现象｡据最新文献统计,不寐的发病率呈逐年上升趋势,严重影响人们的身心健康和生活质量[1]｡中医理论认为,不寐的病机较为复杂,与脏腑功能､营卫､气血､阴阳升降失衡密切相关[2],其中,气机升降失常是导致不寐的重要病机之一[3]｡

马云枝教授,全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师,首届河南省名中医､博士研究生导师､二级教授,师从王永炎院士｡马教授从事教学､科研及临床工作40余年,精研古籍,擅用古方,尤其在治疗不寐方面见解独到｡她根据多年的临床经验提出了“不寐病机责之肝胆气机升降异常”的观点,并基于气机升降理论选用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐,效如桴鼓｡吾有幸跟师侍诊,现将马云枝教授治疗不寐的经验总结如下,以飨同道｡

1、气机升降理论与不寐密切相关

1.1气机升降理论的内涵人体气机是生命活动之本,气机活动的本质是“升-降-出-入”,气机的升降出入平衡是万物变化和脏腑机能稳定有序的基本条件[4]｡气机升降理论是《黄帝内经》的核心理论,《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危｡故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏｡是以升降出入,无器不有｡”最早论述了气机升降出入异常对人体的影响,并详细阐述了人体气机运行的基本规律,即“清阳出上窍,浊阴出下窍”“清阳发腠理,浊阴走五脏”[5]｡气机升降理论是中医核心病机理论体系的重要组成部分,近年来,许多医家基于其构建的理法方药在临床实践中展现出独特优势,尤其在不寐､郁病等身心疾病相关领域[6-7],取得了较为满意的疗效｡

1.2气机升降理论与脏腑功能活动密切相关气机升降是脏腑功能活动的核心体现,脏腑作为气机升降的主要载体,最能影响人体的睡眠活动[8]｡人体气机升降有序,则脏腑功能协调,气血运行通畅,神志安宁;反之,人体气机升降失常,则导致脏腑功能失调,气血运行紊乱,神志不宁,从而引发不寐[9]｡五脏主藏精气,以升为顺,六腑主传化物,以降为和,各脏腑功能之间相互协调,共同维持气机升降的动态平衡,脏腑功能发生紊乱,气机升降失常,气血失调,五神不安,是导致不寐的关键病机[10]｡《难经》言:“卧之安者,神藏于心,魂归于肝,意归于脾,魄藏于肺,志归于肾,五脏涵养五神……神机不安亦可生本病｡”在生理状态下,肝藏血主疏泄､脾统血主运化､心藏神主血脉､肺藏魄主气脉､肾主藏精､胆贮精主决断,脏腑升降功能正常,人体的魂魄及精神思维活动才能保持正常｡在五脏六腑之中,心肺居上主降,肝肾居下主升,脾胃位于中州是升降之枢,肝胆为阴阳表里之枢纽,形成了上中下三焦的动态平衡体系,肝升肺降､脾升胃降､肾升心降则构成了脏腑气机升降系统的核心机制[11]｡

1.3气机升降理论在不寐中的作用机理人体的寐寤活动由心神控制,正常规律是营卫之气顺应自然界昼夜变化而产生的结果,而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寐寤的基础[12],人体的气机随着昼夜的升降浮沉变化是睡眠-觉醒机制保持正常的根本机制[13]｡营卫之气与天地之气相应,运行于昼夜之间,卫气行于阳,运行于日间,阳分之气充盛,则日间清醒,精力旺盛;营气行于阴,运行于夜间,阴分之气充盛,故夜间目瞑寝安,精神放松而少梦｡可见,不寐的本质为阴阳气机交互异常,《类证治裁·不寐》亦言:“不寐者,病在阳不交阴也｡”阴阳不交究其根本为气机升降不利[14]｡如《灵枢·口问》言:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣｡”《灵枢·大惑论》亦言:“卫气不得入于阳,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣｡”体现了阴阳气机的升降出入变化和人体睡眠密切相关,阴阳相互制约,气机升降平衡,夜寐昼寤节律方能维持正常｡气机升降出入失调,夜间阳不入阴,是不寐的主要根源[15]｡

2、不寐的关键病机是脏腑气机升降异常,尤以肝胆为要

不寐的病机错综复杂,如果人体未遵循四时天然之气,复受外感､情志､饮食､劳逸等损伤,体内气机升降失常,可致营卫气机升降失常,卫强营弱,营卫失和而不寐;亦可致脏腑升降功能失调,或肝胆气机疏泄失调,或心肾气机上下相济失调,或脾升胃降枢机失调,均可致不寐;亦可致阴阳失交,阳不交阴而不寐｡在脏腑气机升降的动态平衡中,肝胆气机的升降失衡是不寐发病的主要根源｡孙美玉[16]总结近70年关于治疗不寐的文献发现,与不寐相关的脏腑中,以肝胆为主[16],揭示了肝胆枢机不利是不寐的重要病机[17]｡肝胆通过其独特的“疏泄-决断”双重调节功能主导气机升降的运转节律,进而在不寐发病过程中占据特殊的病理权重｡

2.1肝失疏泄,气机壅滞为病机之本肝为“将军之官”,属厥阴风木,内寄少阳胆火,为阴中含阳之脏,喜条达､宜升发､主疏泄而调畅一身之气机,为气机总司[18],可调节精神情志｡肝的疏泄功能正常,则气机调畅,气血调和,经脉通利,脏腑功能协调;若肝失疏泄,气机壅滞于中焦,清阳不升,浊阴不降,上扰神明而致夜寐不安,临床多见辗转难眠､多梦易惊､心烦抑郁､胸胁胀满､月经不调等症状,此即《医宗金鉴》所言“肝郁化火,魂不守舍”之象;肝气郁滞不仅直接扰动心神,更可横逆犯脾,上灼心肺,致多脏腑气机逆乱,出现胃痞纳差､不思饮食等症状,形成“因郁致寐”的恶性循环[19]｡

2.2胆腑失和,决断无权阻碍神安六腑中的胆为“中清之府”,属少阳依附于肝,与肝相表里,主决断而助肝疏泄,可贮精汁､主决断､宜沉降,能稳情绪,安神志,去杂念,宁魂魄｡若胆气通,枢机灵转,决断有力,则情志舒畅;反之胆气削弱,胆郁痰扰或胆虚气怯,则决断失司､胆火上炎,导致情志抑郁､虚烦不寐､心悸怔忡;若胆气上逆,胃失和降则出现恶心呕吐､口苦等症状｡《医学心悟》云:“胆热则睡不安｡”胆腑作为气机升降之“中转站”[20],气机失调可直接扰动心神与中焦运化,通过影响中焦脾胃升降(如胆汁疏泄失常致胃失和降)间接导致“胃不和则卧不安”｡

2.3肝胆枢机为气机升降之枢轴肝胆互为表里,胆助肝调达气机,二者相合内安五脏六腑,外则通利肌肉,肝胆经脉互为络属,是维持气机升降平衡的重要脏腑,可使人体气机升降出入相合,纵横往来,从而保持人体脏腑功能的协调平衡[21]｡从气机运行全局观之,肝主升发,胆主降泄,二者一升一降构成气机运转之轴心｡脾胃之升降､心肾之交泰､肺气之宣肃,皆赖肝胆枢机之协调｡

肝胆气机升降是维持人体脏腑功能协调的核心机制[22],气机的疏泄与条达直接影响全身气血运行､脏腑平衡及情志活动｡只有肝升胆降气机运动正常､疏泄有度,升降有序,才能保证人体的精神思维活动和昼醒夜寐规律正常进行[23];反之,肝胆气机疏泄壅滞则会导致全身气化失司,若肝郁化火可上灼心阴致心火亢盛,若胆气不降则中焦痞塞而痰湿内生,最终阴阳失交､阳不入阴而发为不寐｡此即《临证指南医案》所云“百病皆生于郁”在不寐中的典型体现｡基于此,马云枝教授通过多年的临床经验总结出,肝胆枢机是气机升降之枢轴,气机的升降出入异常,导致夜间阳气不能入于阴,成为不寐发病的核心病机｡马教授认为,肝胆气机失调所致不寐的核心病机在于气机升降失司,神机被扰｡肝胆主疏泄,调畅全身气机,若情志不遂､郁怒伤肝,或胆腑郁热,可致疏泄失常,枢机不利｡具体病机分为以下两端:一则肝郁气滞,肝失条达,气机壅遏而化火,循经上扰心神;二则胆气不宁,虚阳浮越,阳不入阴,神不守舍而不寐｡

3、不寐的关键治法是调畅肝胆气机升降出入平衡

肝作为体阴而用阳之脏,其肝阳､肝气易亢盛､上逆,进而生风化火而动血,肝阴､肝血易亏损｡叶天士在《临证指南医案·肝风》中详细论述了肝阴虚损与肝阳上亢的关系,奠定了肝脏气机升降失衡的辨证基础｡肝胆气机的升降出入正常,疏泄有度,才能营卫协调,气血和畅,阴阳相荣,人体平和,夜卧安然｡若少阳胆经一病,肝胆气机升降运动失调,肝胆疏泄失常,则见肝阴不足,相火妄动,阴阳失衡,阳不入阴而致不寐[24]｡气机升降异常,可直接影响体内脏腑功能活动,或肝郁气滞,情志不遂,或久郁化热,扰乱胸膈,或痰湿内生,胆郁痰扰,或肝气横逆,胃气失和下降,或藏泄失度,真阴亏虚,心肾失交,使阴阳气机失调,肝气不升,胆气不降,三焦气机下陷,终致神魂不守,夜不能寐[25]｡肝胆气机失调所致不寐临床表现多以入睡困难､多梦易惊､早醒为主,常伴情绪波动,如心烦易怒或郁郁寡欢,兼见胸胁胀痛､口苦咽干､头晕目眩等肝胆气机不利之象,舌红苔黄或薄白,脉弦细或弦数｡或见头晕耳部轰鸣,舌红苔薄黄,脉弦数的肝火上扰症状;或见晨起口干口苦､不欲饮食､大便干结､小便黄赤等胆气郁结症状｡与心脾两虚型不寐相比,后者多以心悸健忘､面色少华､舌淡脉弱为特点,无气郁化火征象;与心肾不交型不寐相比,后者虽见烦躁,但伴潮热盗汗､舌红少苔,病位在心肾;痰热内扰型不寐则以胸闷脘痞､苔黄腻为异｡肝胆气机失调兼具气郁与火扰双重特性,情志诱因突出,此为与其他证型不寐的鉴别关键｡

马云枝教授认为,肝胆作为五脏六腑中气机升降的枢纽,维持肝胆的气机升降运动至关重要,从而提出了以调畅肝胆气机的升降出入治疗不寐的观点,她认为,只有肝胆气机升降有序,肝升胆降,气机和顺,阴阳交泰,才能营卫和洽,寐寤自然｡

4、柴胡加龙骨牡蛎汤概述

4.1柴胡加龙骨牡蛎汤方解柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》,原方用于治疗太阳病误下后损伤体内正气,病邪乘虚内陷,留于少阳,肝胆枢机不利,病邪弥漫三焦脏腑而出现的胸满､心烦､惊惕不安､谵语等虚实夹杂证候｡全方由小柴胡汤去甘草,加生龙骨､生牡蛎､铅丹､茯苓､桂枝､大黄化裁而成,具有调畅肝胆气机升降､透理三焦､清热安神的功效｡现代医家多用于治疗抑郁症､精神分裂症､焦虑症､躁狂､癫痫､癔症及更年期综合征等疾病｡

4.2柴胡加龙骨牡蛎汤与不寐的病机阐释马云枝教授善用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐,她认为,少阳经行于身体两侧,邪气郁于少阳,肝胆气机经疏不利则夜不能寐､谵语转侧;病邪上逆犯心,心神失守则多梦心烦而惊惕不安,又因阳气被郁､不得外出而寒凝,一身尽重｡“烦”“惊”“谵语”与不寐患者的多梦､心烦､躁扰不宁､情绪焦虑等相类似,且烦躁易怒､惊悸､失眠､谵语症状均为柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用指征｡因此,运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐可以调畅肝胆气机升降出入平衡,泻其里热,散其郁阳,阴阳气机平衡,阴平阳秘而寐安｡方中柴胡升发清阳,走少阳胆经而解胸膈气机之烦满,黄芩清热解郁而降少阳之郁热,二者一升一降,枢转肝胆气机升降,引正气升而邪气出;半夏通胸膈气机之郁结,可引阳入阴,大黄推陈,使气机下降而邪从下出,二者升降相因､使气机条达;人参益气补虚,加桂枝温通阳气于周身,龙骨､牡蛎､铅丹三药合用敛神气而除烦惊,因铅丹毒性较大,故临床多用磁石或茯神代替;茯苓配桂枝,温阳行水化气｡诸药合用,能使少阳之气机枢转,阳气布散于周身,心神得以收敛,全方共奏调降肝胆之气机､透理三焦､宁心安神之功｡

4.3临证加减若邪热郁久伤阴,而失眠心烦､目涩､视物昏花者加谷精草､青葙子､合欢花等;若胆郁痰扰,见失眠､口苦口干､惊悸急躁､舌暗苔黄腻脉滑数者合黄连温胆汤;如果瘀血明显者加丹参､赤芍､当归等以活血化瘀;若夜梦繁多者加珍珠母､桂圆肉､何首乌藤等重镇潜阳､养心安神;若口干舌燥,晨起口苦者合栀子豉汤清心除烦;汗多体弱乏力者加炙黄芪､浮小麦､麻黄根补气固表､收敛止汗;若体困､不思饮食者加茯苓､白术､广藿香､木香､砂仁､神曲､麦芽等醒脾解积;大便燥结者则加麸炒枳实､厚朴､火麻仁等泻热散结｡

5、验案举隅

赵某,男,65岁,2024年9月15日初诊｡患者以“失眠多梦､烦躁易怒伴不思饮食半年余”为主诉就诊｡患者因琐事常感心情不爽以致不寐,主要临床表现为失眠多梦､转侧难眠､心烦急躁､易怒､情绪不稳,伴头昏脑胀､嗳气､口苦,左手时有不自主颤抖,不思饮食,大便干｡平时服用氟伏沙明片及奥氮平片仍不能控制症状,为寻中医药治疗,遂来求治｡查体见:神情憔悴､焦虑,口唇晦暗,舌红苔黄腻脉弦细｡中医诊断:不寐(肝胆枢机不利､脾虚肝旺证),治则:调畅肝胆气机升降､透理三焦､宁心安神,方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减,方药组成:醋北柴胡18g,黄芩12g,大黄3g,生龙骨30g,生牡蛎30g,党参10g,桂枝12g,炙甘草3g,珍珠母30g,牡丹皮15g,何首乌藤30g,合欢皮15g｡7剂,每日1剂,水煎200mL,早晚分服｡

二诊(2024年9月25日):患者述失眠､急躁易怒及头昏脑胀明显改善,夜梦仍多,偶有手抖,心烦,晨起口干,口苦,纳食不香,故在前方基础上加淡豆豉12g,焦栀子12g以清心除烦;加神曲15g,麦芽15g以健脾消积｡

三诊(2024年10月10日):患者述失眠､心烦症状大减,夜梦减少,手抖､口干､口苦症状消失,纳食不香症状减轻,大便如常,前方继服10剂后夜卧酣甜,疗效满意｡

按语:《灵枢·邪客》云:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得进于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳满,不得入于阴,阴虚故目不瞑｡”患者年逾六旬,因琐事致心境不爽､情志抑郁,以致脏腑失和､肝气郁滞,肝失疏泄,气机壅滞于中焦,清阳不升､浊阴不降,上扰神明而致夜寐不安｡肝胆气机升降失常,疏泄失司,肝火上逆扰心以致心烦不安､夜不能寐;肝火化风而见肢体震颤;肝火扰神而见急躁､心烦意乱､情绪不稳;肝胆枢机不利,清阳不升则见头昏脑胀;肝木疏泄失调,横逆乘脾,而见不思饮食､嗳气,肝热内移于胆腑,胆郁痰扰,决断失司以致胆火上炎,故见情志抑郁､虚烦不寐､口苦口干｡故辨为肝胆枢机不利､脏腑失和之证,选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减以调畅肝胆气机升降､疏泄肝胆,同时透理三焦､宁心安神｡方中柴胡入肝经､胆经,升发清阳,可疏泄肝胆郁滞之气机;黄芩苦寒,清泻肝胆久郁之热,柴胡､黄芩相伍,一升一降,一散一清,共奏调畅肝胆气机升降之功｡牡丹皮滋阴清热凉血,大黄引邪下降,龙骨､牡蛎收敛安神､滋阴潜阳,珍珠母入肝安魂魄,日久失眠者宜镇潜,防其久耗阴血,加何首乌藤入心肝二经,养心安神,合欢皮解郁安神,使五脏安和,党参健脾益气,桂枝温通全身之阴阳气机｡诸药合用,使肝胆气机升降平衡,气血阴阳各归其位､各司其能,人体五脏平和,不寐可愈｡

6、结语

近年来,气机升降理论在临床实践中的应用范围逐步扩展,该理论对复杂病机的解析能力亦得到确切验证,应用气机升降理论指导不寐､郁病､眩晕等病证的辨证施治疗效肯定｡不寐病机错综复杂,然而溯本求源,其核心在于脏腑的气机升降失常,肝胆枢机不利尤为关键｡虽然柴胡加龙骨牡蛎汤已被证实治疗不寐疗效确切,但目前的研究多局限于个案报道及疗效观察[26-27],缺少基于气机升降理论框架的系统机制解析｡故基于气机升降理论探讨柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐的作用机理及证治规律,不仅可深化对不寐病因病机的认知,更能为经方柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用提供理论依据｡

马教授认为,肝胆气机升降失常为不寐的病机枢纽,临证时当以疏利肝胆､调畅枢机为要[28],柴胡加龙骨牡蛎汤之组方深契此理｡柴胡､黄芩疏肝利胆以复升降之轴,龙骨､牡蛎潜镇安神而制浮越之火,佐以半夏､茯苓斡旋中焦,人参､大枣固护正气,共奏疏其气机,令其调达之效｡肝胆作为气机升降之枢,其郁滞失和可直接导致阳不入于阴､阴阳失交的病理状态,柴胡加龙骨牡蛎汤通过疏利肝胆､燮理阴阳､镇惊安神的复合作用,实现了“疏､降､敛､养”的协同效应,为不寐的证治提供了兼具经典传承与创新思维的解决方案｡

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基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目{豫中医业函[2014]86号};河南医学科技攻关联合共建项目(LHGJ20240766);漯河市青年拔尖人才科研课题项目(LBJZ201604);

文章来源:付菊花,康超茹,马云枝.马云枝基于气机升降理论运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐经验[J].河南中医,2025,45(05):706-711.