糖尿病是一种慢性代谢性疾病，全球范围内的患病率逐年上升，糖尿病病人需要长期的管理和治疗，有效的疾病管理对于减轻症状、提高生活质量和防止并发症的发生至关重要。在社区医疗环境中，护士作为卫生服务团队中的关键成员，具有独特的优势，能够提供全面的糖尿病管理服务。护士主导下的糖尿病管理因其及时、贴心的关怀和专业的知识而备受关注[1-2]。随着社区卫生服务的发展，护士不再仅仅是疾病治疗的执行者，而是成为全面照顾病人的关键角色。护士通过提供健康教育、药物管理、生活方式指导等，在病人的日常生活中发挥积极的作用[3-4]。多元化社区护理管理模式应运而生，成为改善糖尿病病人护理的一种创新方式。护士作为医疗团队中的核心成员，具有丰富的护理经验和全面的专业知识，能够在社区环境中发挥重要作用[5-6]。本研究选取2022年2月—2023年3月武汉市社区医院收治的80例糖尿病病人为研究对象，探讨多元化社区护理管理在糖尿病病人中的应用效果，旨在为改善慢性病病人的健康管理提供思路和实践经验，现报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2022年2月—2023年3月武汉市社区医院收治的80例糖尿病病人为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组各40例。纳入标准：1）符合中华医学会糖尿病学会糖尿病判断标准[7],24 h尿蛋白含量大于30 mg;2）病历信息完整；3）病人或家属知晓研究内容。排除标准：1）精神疾病病人；2）近6个月参与其他研究项目者。剔除中途退出研究或死亡者。对照组：男25例，女15例；年龄40～85(59.80±4.29）岁；病程2～16(10.36±3.52）年。观察组：男24例，女16例；年龄40～84(59.80±4.23）岁；病程2～15(10.45±3.43）年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准（审批号：2024-106）。

1.2研究方法

1.2.1对照组

给予常规护理：指导病人进行各种检查，为其创造舒适、安全的就医环境，疏导病人负面心理，借助多媒体及宣教手册为其建立全面的糖尿病健康知识体系，引导病人积极治疗。

1.2.2观察组

在对照组的基础上给予多元化社区护理管理，具体如下。

1.2.2.1制定个性化计划

1）制定个性化的护理计划，以满足糖尿病病人的独特需求，通过综合考虑病人的年龄、性别、文化背景、生活方式、疾病阶段等因素，量身定制治疗方案；2）对病人进行详细的健康评估，包括测量病人的血糖、体重、血压等生理指标，并了解其饮食习惯、运动水平、药物使用情况等信息；3）制定个性化的饮食计划、运动方案和药物管理计划，以确保病人能够更好地管理糖尿病[7]。

1.2.2.2建立定期监测和随访机制

建立定期监测和随访机制是社区护理管理的关键环节，护理团队可以通过远程监测技术、电话随访、社区健康站等方式实现定期的生理参数监测。此外，利用信息技术，如智能手环、手机应用程序等，帮助病人自行监测血糖、记录饮食和运动情况。通过定期面对面或远程随访评估病人的病情变化，解决病人在管理过程中遇到的问题，调整治疗方案[8]。

1.2.2.3进行健康教育，培训自我管理技能

在社区护理管理中开展系统的健康教育和自我管理技能培训是至关重要的。护理团队应向病人提供关于糖尿病的详细信息，包括病因、病程、并发症等方面的知识。同时，通过示范和模拟，培养病人正确使用血糖监测仪器、合理饮食、规律运动以及药物管理的技能，定期进行小组教育会议和个体指导，进一步巩固病人的自我管理技能，激发其对疾病的主动管理意识，提供书面资料、视频教学等多媒体形式的教育资源，以便病人可以随时学习[9-10]。

1.2.2.4强化家庭支持和社会融入

1）护理团队应积极参与病人家庭的护理计划：定期与病人家庭成员召开座谈会，了解病人在家庭环境中的生活情况、家庭成员的态度和支持程度等，在这个过程中，护理团队可以提供有针对性的家庭教育，教导家庭成员如何更好地支持病人，理解并应对病人可能面临的心理和生理压力。2）建立家庭支持小组，在病人家庭成员之间分享经验和情感。通过小组会议促进信息的流通，加深家庭成员对糖尿病管理的理解，为糖尿病家庭提供一个情感支持和知识交流的平台，减轻病人及其家人的心理负担，同时加强彼此之间的支持网络。3）社区护理团队应该积极协调社会资源，为病人提供更广泛的支持：建立与社会组织、慈善机构和志愿者团队的紧密联系，以便为病人提供各类服务，包括心理咨询、翻译服务、经济援助等；在社会融入方面，通过组织社区健康活动、义工服务等，帮助病人重新融入社会，减轻疾病对其社交活动的限制[11]。4）建立在线支持平台：为病人和家庭提供健康咨询服务，使病人能够随时随地获取支持和信息，此外，通过移动应用程序提供健康教育材料、定期提醒服药时间等功能，增强病人的自我管理能力[12]。

1.3评价标准

1)血糖：比较两组病人干预前及干预1年后的血糖水平，由经验丰富的护理人员或医师于病人清晨空腹状态下为两组病人采集静脉血，测量空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（2 h PBG）。2）就医次数：比较两组干预6个月及干预1年内因糖尿病在社区医院就诊的次数。3）足部自我护理水平：采用自制问卷调查两组病人干预前、干预1年后的足部自我护理水平，包括足部自我护理知识和足部自我护理行为，该问卷Cronbach'sα系数为0.820，内容效度指数为0.091。4）生活质量：采用健康状况调查简表（SF-36)[13]评价两组病人干预1年后的生活质量，该量表包括社会功能、躯体角色功能、心理健康和总体健康状况维度，共36个条目，各维度得分为0～100分，评分越低，表明评价对象该维度的功能损害越重，即生活质量越低。该量表各维度的Cronbach'sα系数为0.65～0.95，重测信度为0.82。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差表示，行t检验；定性资料用例数、百分比（%）表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1干预前后两组病人血糖水平比较

干预前，两组FBG及2 h PBG水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，两组FBG及2 h PBG水平均有下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

表1两组病人干预前后血糖水平比较单位：mmol/L

2.2干预后两组就医次数比较

观察组干预6个月及干预1年内月均就医次数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

表2干预后两组月均就医次数比较单位：例（%）

2.3干预后两组足部自我护理知识及足部自我护理行为比较

干预后，观察组病人的足部自我护理知识及足部自我护理行为得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

表3干预后两组足部自我护理知识及足部自我护理行为比较单位：分

2.4干预前后两组SF-36各维度评分比较

干预前，两组SF-36各维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，两组SF-36各维度得分均提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表4。

表4干预前后两组SF-36各维度评分比较单位：分

3、讨论

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其主要特征是体内胰岛素的分泌不足或胰岛素功能障碍，导致血糖水平升高，这一高血糖状态可能引发一系列严重的健康问题，包括心血管疾病、肾病、视网膜病变等，并且对病人的生活质量产生负面影响。糖尿病的护理面临多方面的难题：首先，疾病本身需要病人进行长期，甚至终身的管理和治疗，病人需要定期监测血糖水平，合理使用药物，控制饮食，并积极进行体育锻炼，这一系列的自我管理措施对病人的耐心提出了较高的要求[13]。其次，糖尿病的治疗是一个复杂的过程，需要综合考虑病人的身体状况、生活方式、心理状态等多因素，病人个体差异较大。因此制定有效的治疗计划需要医护人员有深厚的专业知识，并能够根据病人的具体情况进行个性化调整。同时，糖尿病护理还需要面对病人可能出现的并发症和合并症，如心血管疾病、神经病变、足部溃疡等问题常常需要综合治疗和协同管理，增加了护理的复杂性[14]。糖尿病与人口老龄化、生活方式变化以及不健康饮食等因素密切相关，糖尿病不仅影响病人的生活质量，还增加了心血管疾病、视力丧失、肾功能损害等并发症的发生风险，糖尿病的危害不仅体现在其本身，还会引发其他多系统的并发症，高血糖会损害血管、神经和器官，增加心脏病、脑卒中、失明和肾脏问题的发生风险，此外，糖尿病还导致足部溃疡，甚至需要截肢[15-16]。

多元化社区护理管理是一种在社区医疗环境下为慢性病病人提供全面、个性化的护理服务，其通过整合多专业团队，注重个体差异，强调病人参与，以及提供全方位的健康教育，旨在优化病人的医疗体验、提高生活质量和促进疾病的有效管理[15-16]。首先，糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，需要长期的管理和治疗。传统的医疗模式难以满足病人多层次、多方面的需求，因此迫切需要一种更综合、全面的护理管理方式[17-18]。其次，社区医疗环境相较于医院更贴近病人的生活，能够更好地适应病人的个体差异和日常需求。通过将护理服务推向社区，可以提高病人的便利性。再者，多元化社区护理管理注重多专业协作，充分发挥各专业人员的优势，使医疗服务更具深度和广度，能够更好地应对慢性病病人的复杂病情[19]。

3.1多元化社区护理管理可降低糖尿病病人血糖

本研究结果显示，干预前，两组FBG及2 h PBG水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，两组FBG及2 h PBG水平均有下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表示多元化社区护理管理模式可降低糖尿病病人血糖水平，与李焕楠[20]研究结果相似。究其原因可能为：1）多元化社区护理管理注重个性化的血糖管理，通过详细评估病人的病情、生活方式和治疗需求，护理团队制定了个体化的血糖控制计划，个性化方案有助于更精准地满足病人的特定需求，提供更合适的治疗策略，以确保血糖控制的有效性；2）多元化社区护理管理强调病人教育和自我管理，通过定期的健康教育活动，病人能够更深入地理解糖尿病的发病机制、药物作用、饮食控制等方面的知识，全面的教育使病人具备更好的自我管理能力，能够更积极主动地参与血糖管理，采取适当的措施调整生活方式，控制饮食，正确使用药物，从而有效维持血糖水平在合理范围内；3）多元化社区护理管理模式要求团队协作，由医生、护士、社工等多专业人员组成的协作团队，能够提供更全面、深入的医疗服务，医护人员在制订血糖管理计划时共同协商，确保病人在多方面得到支持，包括药物治疗、饮食控制、运动建议等方面的全面指导。

3.2多元化社区护理管理可提高糖尿病病人生活质量

本研究结果显示，干预前，两组SF-36各维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预1年后，两组SF-36各维度得分均提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明多元化社区护理管理模式可提高糖尿病病人生活质量。究其原因可能为：1）社区护理强调全面的个性化护理，护理团队针对每例病人的独特状况设计个性化的护理计划，更好地满足病人的需求，个性化护理可以提高病人对治疗的依从性，减轻症状，从而改善生活质量。2）由护士主导的社区护理模式强调病人的自我管理，通过定期教育和培训，使病人掌握更多的疾病管理知识和技能，这有助于病人更好地理解疾病，提高自我监测和自我管理的能力，减少对医疗资源的过度依赖，同时增强病人对生活的信心和掌控感。3）社区护理强调团队协作，护士与其他医疗专业人员共同合作，形成了一个紧密的卫生团队，这种团队协作可以更全面地关注病人的生理和心理健康，提供更全面的支持和护理服务，从而进一步提高病人的生活质量。

3.3多元化社区护理管理可提高糖尿病病人足部自我护理知识掌握程度及足部自我护理行为

本研究结果显示，干预后，观察组病人的足部自我护理知识及足部自我护理行为得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明多元化社区护理管理可提高糖尿病病人足部自我护理知识掌握程度及足部自我护理行为。与李莉等[21]研究结果相似，究其原因可能为：1）多元化社区护理管理模式注重个性化的健康教育，为病人提供详细的足部自我护理知识，通过定期的健康教育活动，病人得以深入了解足部自我护理的重要性，学习正确的足部护理方法，包括足部清洁、正确穿鞋袜、定期检查足部等，能够更好地满足病人的需求，提高其对足部自我护理知识的掌握程度。2）多元化社区护理管理模式强调病人参与，鼓励病人积极参与足部自我护理行为。通过与病人建立密切的合作关系，护理团队促使病人成为自己健康的主要管理者，从而提高他们对足部自我护理的重视程度，病人更加愿意采取积极的足部自我护理行为，降低可能导致足部并发症的风险[22]。3）多元化社区护理管理模式通过建立定期的检查计划，确保病人得到持续的监测和关怀，这种持续性的检查计划能够及时发现病人的足部问题，提前采取干预措施，预防足部并发症的发生[23]。

4、小结

综上所述，多元化社区护理管理可降低糖尿病病人血糖水平，提高糖尿病病人生活质量、足部自我护理知识掌握程度及足部自我护理行为。

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文章来源:刘婷,吴艳霞,肖庭怡,等.多元化社区护理管理在糖尿病病人中的应用[J].护理研究,2024,38(23):4265-4269.