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从五脏相关学说中医生殖轴理论探讨女性生殖障碍防治

2024-02-21 150 上传者：管理员

摘要：将邓铁涛教授提出的五脏相关学说运用于妇科领域，与罗元恺教授提出的中医生殖轴理论相结合，从五脏相关整体观看待脏腑之间疾病传变，影响中医生殖轴，导致生殖障碍的问题。主张打破专科壁垒，形成新医学整体观，多专科结合，以治未病的理念防治各种慢病所致的生殖障碍，同时关注长期用药的各专科慢病女性患者，务必了解青春期和育龄期女性的月经情况，及时检查卵巢功能，保护生育力，为中医理论研究提出新思路，为中西医融合的临床研究提供新理念。

关键词：
中医生殖轴
五脏相关学说
冲任损伤
肾-天癸-冲任-子宫轴
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五脏相关由邓铁涛教授在1962年提出[1],1988年形成五脏相关学说[2]。罗元恺教授在1982年提出“肾-天癸-冲任-子宫轴”学说[3]，逐渐形成了中医妇科调经、助孕、安胎的基本思路。其后，刘敏如提出“脑-肾-冲任-胞宫轴”[4]，夏桂成提出“心-肾-子宫轴”[5]，多元化的中医生殖轴理论给中医妇科理论与临床研究带来了新的思路。笔者结合五脏相关学说与中医生殖轴理论，从“五脏之伤，穷必及肾”探讨他脏之疾影响女性生殖的病机，提出关口前移防治生殖障碍的策略，供临床参考。

1、五脏相关学说与中医生殖轴理论

邓铁涛教授提出“五脏相关学说”，重点对“心脾相关”“脾肾相关”“肝脾相关”和“肺脾相关”进行了系列研究，对心血管疾病、肌肉相关疾病和呼吸系统疾病进行两脏或三脏相关的信息采集与造模研究[6]。邓老将五脏相关学说定位于中医病机学层次[7]，突出脏腑之间的关联与相互影响，突破了五行相生、相克、相乘、相侮的固定模式，具有跨学科、跨专科的特点，是中医理论发展创新的典范。

然而，在五脏相关学说的研究文献中，基本局限于内科疑难疾病，研究内容是一病涉及两脏或三脏的情况，未论及从多专科的角度探讨一脏之病久而导致他脏之病，如内科疾病引起妇科疾病的情况，存在一定的局限性。

罗元恺教授提出的“肾-天癸-冲任-子宫轴”以肾为主导，以天癸为决定生殖轴启动和休止的重要物质，以冲任二脉为枢纽，以子宫（女子胞）为定期藏泻、主月经与孕育的生殖脏器。肾藏精，主封藏，为元阴、元阳之本，在童稚之时，天癸藏于肾。女子七岁开始肾气盛，进入青春前期；到了二七之年，则天癸至，使冲任二脉通盛。冲任二脉皆起自胞中，冲为血海，任主胞胎，冲任二脉通盛，则汇聚全身各脏腑之精血下聚胞中。女子胞，即子宫，血海满盈，定期藏泻，则可发挥主月经和孕育的功能，是以月经初潮为进入青春期的标志。从三七到四七是身体发育完善的阶段，属于育龄期的黄金阶段。从五七到六七，阳脉渐衰，继而到七七之年，则天癸竭，冲任二脉虚衰，以绝经为标志，不再具有生育能力。

在研究中医经典的基础上，罗老推崇明代医家张介宾、赵献可等提出的“命门学说”。命门之说源于《难经》。《难经》曰：“五脏亦有六脏者，谓肾有两脏也。其左为肾，右为命门。命门者，精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通”，此说与《黄帝内经》论述男女之生殖皆以肾为主导的观念一致。而明代医家对此加以发挥，强调命门对脏腑的重要性，形成命门学说。张介宾《类经附翼》言：“命门居两肾之中，即人身之太极，由太极而生两仪，而水火具焉，消长系焉，故为受生之初，为性命之本。……命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。……此命门之水火，即十二脏之化源”，认为肾与命门是阴中有阳，水中有火，故以命门为生命之根、五脏六腑之主宰。肾主生殖，就是肾与命门的阴阳和调、水火既济，从而体现了肾在中医生殖轴中的主导作用。而肾-天癸-冲任-子宫轴与其他脏腑、经络亦有密切关联（详见图1），主要体现在肾脾、肾肝的相互作用。

图1肾-天癸-冲任-子宫轴与其他脏腑、经络的关联示意图

1984年罗老主编《中医妇科学》时，基于“肾-天癸-冲任-子宫轴”理论，冲任是中医生殖轴的枢纽，首次提出“冲任二脉损伤是妇产科疾病中最重要的发病机理”，指出“脏腑功能失常，血气失调，间接地或直接地影响到冲任、胞宫、胞脉、胞络出现病变，从而发生妇产科疾病”[8]，这是罗老的中医妇科病因学观点。

在建构“肾-天癸-冲任-子宫生殖轴”的基础上，罗老既强调肾为生殖轴调节的主导，亦明确脏腑、气血对生殖轴调节的影响，尤其重视肾、肝、脾三脏，并引申出肝郁气滞所导致的瘀血以及脾虚、脾肾两虚而产生的痰湿阻滞冲任而致妇产科疾病的病机。

2、从五脏相关与中医生殖轴理论探讨女性生殖障碍的防治策略

近几十年，社会的快速发展既让民众享受到科技进步的福利，但也带来新的社会问题。如青年人受教育的时间延长，晚婚晚育越来越多；城市化带来生活便利的同时，也让一些人越来越缺乏体育运动，导致肥胖症、糖尿病等代谢病也成为中青年人的常见问题。笔者在临床中观察到，青春期和育龄期女性常常受到多囊卵巢综合征、卵巢储备功能减退所致的排卵障碍的困扰，出现月经不调、不孕等问题；而糖耐量异常、胰岛素抵抗、自身免疫性疾病患者在漫长的慢病管理过程中，亦会出现卵巢功能减退，导致月经不调甚至闭经。因此，对于生殖健康的管理应该得到多专科的重视，并从五脏相关的角度，预防他病影响中医生殖轴，从而有效防治生殖障碍。

2.1从月经的变化察冲任之损伤

从月经的周期、经期、经量是否正常，可以初步评估中医生殖轴是否正常运行。若有月经后期、月经过少、月经先后不定期，甚至崩漏、闭经，既要进行中医辨病和辨证，对于青春期和育龄期女性，尤其是有生育需求者，亦务必及时评估卵巢功能，包括性激素、抗缪勒管激素（AMH）和盆腔超声检查等。

若有盆腔子宫内膜异位症、盆腔炎性包块，拟行腹腔镜或开腹手术剔除病灶，应在术前详细了解月经情况、评估卵巢功能，术中应尽量避免损伤卵巢门，术后亦应根据其卵巢功能，慎重使用抑制排卵的药物如促性腺激素释放激素激动剂（Gn RHa）、地诺孕素等，可采用中医药周期治疗以预防复发，并积极助孕。若术后出现月经后期、闭经，亦须注意是否存在卵巢功能减退。

2.2从五脏之伤预防生殖障碍

根据命门学说理论，肾与命门为元阴、元阳之根，五脏六腑之主宰。各种病因导致的脏腑功能失调，久而久之，均会影响肾与命门，故有“五脏之伤，穷必及肾”之说。明代医家张介宾在《景岳全书·妇人规》中指出：“盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫、饮食，多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚者，则四脏相移，必归脾肾”“阳邪之至，害必归阴；五脏之伤，穷必及肾。此源流之必然，即治疗之要着”，提示虽然妇科疾病的病位主要在子宫和胞中，但全身脏腑的病变皆可影响到肾-天癸-冲任-子宫轴，从而导致冲任损伤，引发各种妇科疾病。如素有慢病，如自身免疫性疾病（桥本病、红斑狼疮、类风湿性关节炎等）、内分泌疾病（糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺疾病等），长期使用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素治疗，均有可能导致卵巢功能损伤，应注意月经周期、经期、经量的变化，定期检查卵巢功能。亦可以在中医专科医生指导下，使用中药、针灸等固肾调冲，防患于未然。这是慢病管理中需特别关注的。从肾-天癸-冲任-子宫轴而言，生殖功能的启动在二七之年，休止在七七之年，其间脏腑功能失调、气血失常均可影响冲任而导致生殖轴紊乱，从而导致妇产科疾病。从五脏相关学说来看，脏腑之间病机相关，既有一病涉及两脏或多脏，亦有一脏之病传变他脏，发为新病。尤其是四脏相移，均可伤肾。他病及肾，则可导致肾-天癸-冲任-子宫轴紊乱，冲任损伤，而导致月经失调、经水早断、不孕、滑胎等生殖障碍。

防治生殖障碍，如卵巢储备功能减退、早发性卵巢功能不全、不孕症、反复流产等，不仅要着眼于肾-天癸-冲任-子宫轴，还要关口前移，关注其他脏腑的慢性病以及瘀血、痰湿等因素。中医“治未病”的理念不仅在于未病先防，也在于既病防变。在其他疾病尚未影响生殖轴之前，提前做好“治未病”，以维护生殖轴正常功能，保护生育力。

2.3以新医学整体观提升生殖障碍防治水平

21世纪以来，现代医学分科越来越细，不仅有专科，还有亚专科和专科方向。这是医学发展的趋势，有利于相关研究的深入与细化，但亦存在弊病，如容易形成专科壁垒，忽略疾病之间的关联与转变。虽然许多医院近年都开设了多专科会诊（MDT），对于涉及多专科的疑难病诊治有所帮助，但疾病一旦到了复杂疑难的阶段，其治疗效果往往并不理想。

中医学以整体观和辨证论治为主要特色。现代医学在近几十年亦产生了“神经-内分泌-免疫网络学说”，以及围绕肠道微生态的“脑肠轴”“肺肠轴”“肠肾轴”等新理论，开始关注系统之间的联系与反馈。近年来，医学教育提倡“新医科”，即基础与临床打通，强调医学基础学科与临床学科的多学科融合交叉。这些都可以说是西医“整体观”的体现。樊代明院士倡导“整合医学”[9]，主张中医、西医、心理学等多学科融合，把最新的知识集中起来，从整体出发并进行整合，有所取舍，形成新的医学知识体系，符合创造中国新医学的理念，这是未来医学发展的方向。

提升生殖障碍疾病的诊治水平，不仅要注意一病涉及两脏或多脏，亦应关注一病传变，从一脏波及他脏，从而变生他病的问题。尤其是跨专科的传变，如痹证变生为月经后期、月经过少、闭经等，情况比较复杂，容易被忽略，往往在数年后才被发现，已成疑难病症。因此，应按照“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，在诊治各种慢病的过程中，应防患于未然，避免疾病之传变，减少涉及两脏或多脏的疑难疾病的发生。

妇科、生殖医学科应加强与风湿免疫科、内分泌科等专科的交流，并通过科普宣传途径，传播生殖健康基本知识与防治生殖障碍的基本方法，使民众提高生育力保护的意识与知识素养。如在治疗痹证、痿证等慢性病过程中，应注意雷公藤一类中药及其制剂久用伤肾[10]，环磷酰胺等免疫抑制剂长期使用均可能影响卵巢功能[11]。对于长期用药的各专科慢病患者，医者务必了解青春期和育龄期女性患者的月经情况，若出现月经周期紊乱、经量减少，甚至闭经或崩漏（异常子宫出血），则应检查卵巢功能，请妇科医生诊治。

从研究五脏相关理论出发，融会整合医学的理念，构建中西医融合提升的新医学；以整体观认识人体、认识疾病，跳出专科的局限，更全面地认识疾病变化规律，对于中医和西医临床专科以及医学全科的发展均大有裨益。

3、小结

中医学理论历经数千年仍在不断发展与完善。五脏相关学说和“肾-天癸-冲任-子宫生殖轴”理论，都是中医理论研究的创新，并已付诸临证实践以验证其可行性，对解决临床实际问题具有较大的指导作用。笔者试图将五脏相关学说应用于妇科领域，结合中医生殖轴理论，探讨生殖障碍疾病的防治策略，并倡导融合整合医学理念，构建新医学整体观，强化多专科合作，打破专科壁垒，发挥中医药优势，在各科慢病诊治过程中，关注疾病传变，提前干预以达到“治未病”，在源头上减少他病所致生殖障碍疾病的发生。

参考文献:

[1]邓铁涛.中医五行学说的辩证法因素[N].光明日报,1962-11-16(哲学版).

[2]邓铁涛.略论五行相关取代五行学说[J].广州中医药大学学报,1988,5(2):65-68.

[3]罗元恺.肾气·天癸·冲任的探讨及其与妇科的关系[J].上海中医药杂志,1983(1):11-13.

[4]刘敏如.中医妇科学[M].成都:四川科学技术出版社,2007.

[5]夏桂成,谈勇.国医大师夏桂成中医妇科集验[M].上海:上海科学技术出版社,2023.

[6]邓铁涛,徐志伟,陈芝喜.中医五脏相关学说研究[M].广州:广东科技出版社,2011.

[7]邱仕君,吴玉生.在基础理论与临床医学之间:对邓铁涛教授五脏相关学说的理论思考[J].湖北民族学院学报(医学版),2005,22(2):36-39.

[8]罗元恺.中医妇科学[M].上海:上海科学技术出版社,1986:17-22.

[9]樊代明.整合医学:理论与实践[M].西安:世界图书出版公司,2016.

[10]陈文娟,吴晶金.雷公藤毒性及中药配伍减毒研究进展[J].中成药,2023,45(2):499-503.

[11]徐婧,张卓莉.环磷酰胺治疗自身免疫疾病中的不良反应及防治[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(15):4397-4399.