当前，我国人口老龄化、失能化问题严重，截至2018年末我国大陆总人口13.9亿人，65周岁及以上人口1.6亿人，占总人口数的11.9%。根据预测，到2035年我国65岁以上老年人口将达4.18亿人，占总人口数的比重可能会达到28.7%。我国的养老产业具有巨大潜能，国家层面先后出台了一系列的相关政策和文件，建议建设医疗养老联合体等多种方式，发展医养结合机构，为老年人提供健康养老服务[1]，“医养分离”逐步走向“医养融合”。中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》（中发[2016]23号）、国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》（国发[2019]13号），再次明确了建立医疗卫生机构与养老机构合作的重要性[2]，医养结合工作进入快速发展阶段，医养结合服务模式也成为政府和学者们探索的热点问题。本研究在“健康中国”战略背景下，采用文献回顾分析国内外医养结合服务模式的研究现状，通过问卷调查的方式调研我国医养结合服务模式的现状，对我国医养结合政策的推进具有一定的理论价值和实践指导意义。

1、研究方法

1.1 文献分析法

检索万方数据库的核心期刊数据库及中国社会科学引文索引（CSSCI）数据库，划定2015—2019年为查询时间段，以主题“医养结合”“医养融合”“服务模式”为关键词进行查询，初步得到相关文献共324篇，根据文献排除标准，剔除新闻、会议简报、征稿启事等与本研究无关或不符合要求的主题，筛选后的文献数量为312篇。

1.2 问卷调查法

在全国范围采用随机便利抽样法，就医养结合机构性质、服务模式、服务对象及其依从性、基本配置、服务内容和医疗质控等内容进行问卷调查。共发放问卷调查表248份，回收248份，有效问卷240份，有效率96.8%。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件对数据进行分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05差异有统计学意义。

2、研究结果

2.1 国内外医养结合服务模式的研究现状

梳理文献发现国外医养结合养老模式发展较早，但未提出“医养结合”的明确概念。日本、美国、瑞典等国家通过不断探索，已经找到符合本国国情的医养结合养老服务模式。美国的模式是依照各州自身情况建立养老计划，充分尊重老年人的需求并将长期护理政策贯穿始终，主要包括老龄人全包服务项目（PACE）、老年人评估与照护资源（GRACE）、指导护理（GC）模式、养老居所服务项目（CHSP）、家庭与社区服务（HCBS）、绿色之家（GH）等服务项目[3]。目前，日本医养结合养老服务模式侧重于政府主导，社会、市场等多方资源共同参与，地域内的介护医疗资源一体化融合，包括居家型服务（居家养老）、地域密集型服务（社区养老）、设施型服务（机构养老）三种养老机构，而居家养老最受欢迎[4]。瑞典形成了完善的医养模式，主要源于政府对医疗、养老事业的高度重视，已建立了一套比较完善的老龄人高福利的社会保障制度，出台相应法律法规，为医养结合的推行提供制度保障。

“医养结合”概念由我国学者提出，李小鹰等学者认为医养结合是指医疗卫生服务与养老服务相结合，面向居家、社区和机构养老的社会需求，在老年人日常生活照料的基础上，提供所需的医疗卫生相关服务[5]。我国目前典型的医养结合服务模式主要包括医疗卫生机构与养老机构协议合作、养老机构设立医疗机构、医疗卫生服务延伸至社区、家庭、社会力量兴办医养结合机构和医疗机构与养老服务融合发展等。从保障目的来看，与传统养老模式一样，我国现阶段医养结合服务旨在为老年人（重点是空巢老人、失能老人和半失能老人等）提供包括长期照护、医疗保险在内的老年生活服务，保障老年人能够安度晚年[6]。从参与主体来看，它联合传统养老机构与医疗机构，旨在通过多元化的参与主体，为老年人提供一种新型的养老服务。从服务内容来看，“医”指对疾病的治疗，“养”是针对慢性病，尤其是老年人慢性病的一种养护康复。

2.2 我国医养结合机构服务模式现状

2.2.1 机构性质（服务模式）。

参与调查的240家机构中，“养老机构+医疗”有87家（36.25%），“医疗机构+养老”82家（34.17%），医、养合作机构有67家（27.92%），社会办医养融合18家（7.50%），医疗机构服务进社区、家庭17家（7.08%），其他12家（5%）。数据显示前三种模式（医办养、养办医、医养合作）占绝大多数，是主流形式。但由于医养结合服务机构的性质界定尚未完全明确，一些机构对自身服务模式归类不太清楚，在回答问卷时有多选现象。

所有医养结合机构中，医疗机构占73.30%，其中：三级医疗机构占10.10%，二级医疗机构占22.50%，一级医疗机构占40.40%，以一级机构占比最大。可见医养结合机构主要集中在基层和小规模的一级医疗机构。绝大部分医养结合服务机构依托于医院和养老院，属于医办养或养办医，与服务模式统计结果一致。

2.2.2 服务对象及其依从性。

各家机构服务对象高度重合，从活力老人到慢性病长期看护老人，再到半自理、失能老人，基本各占1/3。说明医养结合机构对服务对象的收容方面尚未形成明确的定位，市场细分大有潜力可挖。参与调查的医养结合机构中认为老人对随访依从性很好的有154家（64.20%），依从性一般的有79家（32.90%），依从性很差的有7家（2.90%）。可见老人对随访的依从性方面整体状况并不理想，只有65%左右的老人依从性较好，说明随访对老人的吸引力或者是服务内容和服务人员还没有得到老人足够的认可，随访服务提升空间还很大。

2.2.3 人力资源。

人员编制状况指具有满足医养结合机构需要的其他卫生技术人员情况。参与调查的240家医养结合机构中有210家配置了机构需要的其他卫生技术人员，占比87.50%，人员统配合理。从问卷收集情况统计来看，似乎各家医养结合机构在人员资质方面做得都非常好。目前对医养结合机构从业人员的资质标准还很不规范，也不排除机构对人员资质要求标准理解因素的影响。

2.2.4 设备配置。

设备配置状况包括是否有设备合格证书、设备是否运营状态良好、是否按规定进行年检、强检或校准。在参与调查的240家医养结合机构中有229家设备运营状态良好，能够按照相关规定进行年检和校准，占比超过95%。

2.2.5 开展的医疗相关服务项目。

医养结合机构在医疗相关服务项目开展方面，开展最多的是简单的疾病治疗，有214家（89.20%）；其次有206家对老人入住医养结合机构前后进行健康状况评估（85.80%）；而上门提供医疗服务的只有115家（47.90%）。说明85%以上的医养结合服务机构可以对老人入住前后进行健康评估和提供简单的疾病治疗。而上门提供医疗服务开展则相对较少，可能与相关政策、服务收费、法律风险等因素有关。

2.2.6 机构在适老性方面开展的服务项目。

在参与调查的医养结合机构中，适老性服务项目均有所开展，其中：开展无障碍设施的机构有199家（82.90%），开展文化活动中心的机构有188家（78.3%），开展助浴服务的有124家（51.7%），开展怀旧性场景服务的有33家（13.7%）。由此可见，大部分医养结合机构在适老性服务开展方面更多的满足最基本的生活服务需求（如：无障碍、文化活动、助浴），而对失智老人心智恢复方面的需求开发还有很大提升空间。

2.2.7 健康随访方式及内容。

随访服务的主要内容集中在健康咨询、饮食指导、慢病管理咨询，三项服务内容开展的机构均在190家以上，占比在80%左右；相对开展较少的是复查或深度检查建议和就医绿色通道服务，有130余家开展，占比55%左右。可见机构对老人的随访更多地表现在健康咨询类服务，而在疾病深度检查和就医通道的协助方面明显力不从心。

2.2.8 质量控制情况。

有228家医养结合机构都接受各级卫生行政部门的监督检查，占参与问卷调查总数的95%；有100家机构在接受行业组织的监督检查，占比42%；有157家开展本机构内部监督检查，占比65.4%。说明质控监督检查基本做到全覆盖，各级卫生行政部门在质控监督方面履职情况良好。

2.2.9 医疗相关制度（19项基本制度）建立执行情况。

该项主要包括制度是否完整、内容是否科学合理、是否具有可操作性；制度的培训、报告记录、知晓情况和执行落实情况。医疗相关基本制度（19项基本制度）的建立和执行情况普遍较好，参与调查的240家医养结合机构中有228家均建立了基本医疗制度并参照执行，占比95%。

3、医养结合服务存在的困惑和问题

随着我国人口老龄化速度加快，老年人对健康养老需求的日益旺盛，医养结合成为我国政策大力支持和推动的新型养老服务模式，积极实践和探索医养结合养老服务模式对解决老龄化进程中的养老问题具有重要价值。分析调查问卷开放性问题反馈情况发现，目前在各省市已开展的医养结合养老服务模式实践探索中，依然存在着很多困惑及问题，主要集中在以下几个方面。

3.1 医养结合相关法律法规、标准不健全

目前，国家关于医养结合的相关法律、法规和政策配套上有待进一步完善，医疗标准及其他规范性技术文件的定位需进一步明确[7]。鉴于我国法律法规、标准体系由政府主导，需要政府或行政主管部门加强对法律法规与标准的制定与落实，特别是推荐性标准的宣传贯彻和推广实施。应将标准的实施情况纳入医院评审或绩效考核等各项督导检查中，提高医疗机构与医务人员的标准化理念和对标准与其他规范性技术文件的正确认知，使标准能落地生根。

3.2 医养结合机构配置低

医养结合机构大多为养老机构尤其民营的养老机构内设医务室等，在科室设置和专家资源配备上都较低，开展的诊疗项目不能满足老人就医需求。专业人才缺乏，尤其是护理人员的年龄结构老化严重，因待遇、福利等原因导致专业的护理员及医（技）护人才队伍不稳。而国外在高校人才培养方面，已设立老年照护专业的本科、硕士、博士培养方案，而我国几乎没有老年照护领域专业人才[8]。

3.3 医养结合机构经营困难

医养结合机构的营运收入主要来自入住老人，就医人数有限，药品采购、医疗收费、医保使用都有严格控制。加之大多数医养结合机构不能享受公立医院药品“零差价”的优惠，老年人反映药品价格偏高的问题[9]。而且民营资本养老机构内设医疗机构，必须符合政府部门制定的《医疗机构基本标准》，对场地面积、内设科室、医疗仪器设备、医护人员配置等都有严格标准，设立一家医疗机构资金投入很大，运行成本很高，因此民营医养结合机构经营困难度更大。

3.4 医疗保险和新型合作医疗保险受限

由于入住的老人，尤其是失能、半失能老人普遍患有多种疾病，因疾病治疗需要住院时间更长，但受医保和新农合报销政策的限制，很多患者不能得到科学、有效的治疗[10]。老人在养老床位和医疗床位医保报销界定模糊。医养结合机构的入住老人生病后必须搬到医院的病房才能给予医保报销，比较麻烦。部分老人入院治疗次数多，花销费用大。

3.5 养老思想落后，家庭及社会关爱不足

我国医养结合产业尚处于起步阶段，部分老人存在着养老思想落后固化等问题，需要加大宣传，提高认识[11]。家庭对老年人的关爱缺乏，子女压力大，对老年人医疗支出较低。目前养老院的一些社会特困人员，无监护人员较多，这部分人员没有监护人，相关的一些手续无人办理，存在较多不便。老人属高危群体，一旦出现医疗纠纷，医院就特别的被动。在服务过程中，安全风险大，个别儿女把老人送到医养结合机构不管，把家庭矛盾带到医养结合机构解决，严重影响医养结合机构正常工作。

4、对医养结合服务的意见和建议

医养结合是一项重要的制度创新，探索符合我国国情和文化的医疗养老合作和融合模式，推进我国养老事业的发展，需要从政策、人才培养等多方面来加大力度。政府方面应适度放宽医保政策，将医养结合服务项目就诊费用纳入医保报销范围。医保政策在日均费用、人均费用、住院天数、二次入院率等指标上综合实际情况给予考虑；在用药、诊疗项目上适当放宽政策[12]。

加强医养结合机构医护人员的培训。建立医疗卫生机构与医养结合机构人员进修轮训机制，促进人才有序流动。加强执业培训，采取多种措施进行职业培训，建立一支以专职人员为主体，兼职人员和志愿者为辅助的社会化医养结合养老服务队伍，为社会化、职业化养老服务的可持续发展提供人才保障。加大对养老机构中全科医生的培训力度，并允许经过培训考核合格的医务人员在养老机构中注册全科医生；加大对养老机构中医护人员继续教育力度，纳入当地医护人员继续教育总体规划中；对养老机构中的医护人员高级职称的评定，单独作出规定[13]。

进一步加强对老年事业的关怀支持力度，增加对老年服务机构的资金投入，从政策上给予入住养老机构老人补助。一方面，发展中高端在内的多元化连锁养老服务机构，适应不同老年人群的需要。另一方面，重视农村医养结合养老，建立并推广基层卫生院与基层敬老院相结合，开展医养结合服务。

参考文献：

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[2]中华人民共和国中央人民政府国务院办公厅.国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知[EB/OL].(2015-11-20)[2020-02-03].

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