滑膜肉瘤(synovialsarcoma,SS)是一种组织来源不确定的恶性间叶肿瘤,占软组织肿瘤的5%~10%,好发于青少年及成人｡病理组织形态具有间叶和上皮双相分化,可分为双相型､梭形细胞型､单相上皮型和差分化型,儿童梭形细胞型SS在组织形态上和免疫表型与儿童其他梭形细胞肿瘤有部分重叠,极易造成误诊｡约95%的滑膜肉瘤存在染色体t(X;18)(p11;q11)易位产生SS18-SSX融合基因,因此SS18断裂重排基因检测对SS的诊断具有重要的意义[1]｡本文回顾性分析3例经SS18基因检测证实的儿童梭形细胞型SS的临床特征､病理形态和免疫表型,旨在提高临床和病理医师对其的认识水平｡

1、资料与方法

1.1一般资料

收集江西省儿童医院2021年至2023年经病理明确诊断的SS患儿3例,临床资料和随访来自病历系统和电话咨询,所有病例均经2位高年资病理医师复诊,本研究获得患者家属知情同意和伦理审核｡同时收集其他肿瘤19例软组织梭形细胞肿瘤作为对照组,包括婴儿型纤维肉瘤(4例)､纤维瘤病(10例)､肌纤维瘤(1例)､先天性中胚层肾瘤(1例)､梭形细胞型横纹肌肉瘤(2例)､隆突性皮肤纤维肉瘤(1例)｡

1.2方法

1.2.1免疫组化所有手术标本均经10%中性福尔马林缓冲液固定､脱水,石蜡包埋,3μm切片,HE染色,光镜观察｡免疫组化染色采用杭州伊美洛克GAS95全自动免疫组化染色仪染色｡诊断所用的一抗:TLE1､CKpan､CK7､EMA､Vimentin､Bcl-2､CD99､SS18-SSX､INI-1､CD34､TRKpan､S100､Desmin､MyoD1､Myogenin､CyclinD1､Sox-10､SMA､β-catenin､Syn､CgA､CD56､Ki67､EGFR均购自迈新生物科技有限公司,EGFR购自中杉金桥科技有限公司｡二抗为基因公司DAB显色液,采用GTVision法｡所有病例均同时设阳性和阴性对照｡

1.2.2荧光原位杂交检测荧光原位杂交(FISH)检测使用的SS18基因断裂探针和NTRK1/2/3基因断裂探针购自广州安比平医药科技股份有限公司,石蜡切片经EDTA修复液高压修复2min,蛋白酶37℃消化25min,组织和探针85℃变性5min,37℃过夜｡DAPI复染｡SS18基因判读标准:评估至少50个肿瘤细胞,计数出现红绿信号分离的细胞核个数,超过20%则判读为阳性[2]｡NTRK1/2/3基因判读标准:评估至少50个肿瘤细胞,计数出现红绿信号分离的细胞核个数,超过15%则判读为阳性[3]｡

2、结果

2.1临床资料

例1,男性,6岁,因下颌部肿块一年余入院手术,在第一次手术后3个月､7个月原部位复发｡例2,男性,4岁,因左膝疼痛3年,肿块1年余,MRI提示膝部血管瘤入院｡例3女,13岁,因左腰部结状肿物1年入院｡

2.2病理检查

3例手术后大体标本大小分别为10.5cm×7cm×5cm,2.5cm×2cm×1.5cm,2.1cm×1.5cm×0.8cm,例1､例2部分局部有包膜,例3完整包膜｡切面灰白､灰红､鱼肉样｡例1二次复发标本大小分别:4.7cm×3cm×2.5cm､3.5cm×2cm×1.5cm,切面灰白,均质､编织状｡显微镜下观察:例1､例2肿瘤无完整包膜,见局部纤维性假包膜,肿瘤与周围组织分界不清,例1肿瘤侵及周围的横纹肌,例2肿瘤侵及周围脂肪组织｡肿瘤细胞梭形呈束状､鱼骨样､交织状排列,区域性血管外皮样结构｡部分区域细胞稀疏､粘液样变｡肿瘤细胞中可见少数散在的肥大细胞｡例1复发标本中梭形细胞间可见多少不等的胶原纤维和坏死,并有较多病理性核分裂相｡3例均未见上皮细胞巢｡

2.3免疫表型

3例弥漫表达SS18-SSX､Vimentin､CD99､TLE1､Bcl-2,INI-1弱阳性､局灶或部分病例表达CyclinD1､CK7､EMA､CKpan(1/3)､TRKpan(2/3,细胞质弱+)､CD56(1/3),β-Catenin细胞质阳性,3例EGFR均阳性(其中1例为复发时阳性)｡Ki-6710%~40%(例1第一次10%､第二次30%､第三次40%)｡阴性表达:SMA､S100､SOX-10､Desmin､Myogenin､MyoD1､CD34､Syn､CgA｡SS18-SSX在19例对照组中均呈阴性表达｡

2.4FISH结果

3例均显示NTRK1/2/3基因断裂阴性和SS18基因断裂阳性,3例SS18基因阳性细胞率分别为51%､44%和42%｡其他19例对照组肿瘤SS18基因均断裂阴性｡

3、讨论

3.1临床特点

滑膜肉瘤常常表现为无痛性生长缓慢肿块,本组3例病史均在1年以上｡发病年龄婴儿至老年人均可发病,多见15~40岁,高峰年龄30~40岁,90%在60岁以前,10岁以前比较罕见｡刘燕飞[5]报道12例儿童SS,其中3例梭形细胞SS,年龄分布为4个月､6岁和7岁3个月,本组3例均为年长儿,成人梭形细胞型SS陆续有报道[6]｡SS发病部位80%~90%发生在四肢,多发生在关节旁软组织,少数附着在韧带､筋膜｡5%~12%发生在头颈部,<5%的病例可以发生在实质脏器:心脏､肺､骨､肾脏､消化道等[7]｡

3.2病理特征

3.2.1病理形态特征大体形态:肿瘤生长缓慢,与周围组织境界清楚或具有纤维性假包膜,也可侵袭性生长,通常3~10cm｡梭形细胞型SS组织形态:梭形细胞由纤维母细胞样细胞呈条索状､束状､鱼骨样､交织状或漩涡状排列,部分可见多少不等的胶原纤维､粘液样区域,放化疗后的病例可见玻璃样变性､钙化等｡

3.2.2免疫表型免疫组化在肿瘤的的诊断和预后的判断中具有重要的意义,但滑膜肉瘤缺乏特异性免疫组化标志物,有时造成诊断困惑,组合性抗体TLE1､EMA､CKpan､BCL2､CD99等的选择对诊断具有重要应用价值[4]｡TLE1是一种转录共抑制因子,文献报道在滑膜肉瘤中TLE1具有较高的敏感性和相对特异,96%的SS高度表达TEL1,在分化差的SS中,TEL1可以显示较弱的表达[8]｡TLE1的在滑膜肉瘤的诊断中敏感性和特异性分别为94%(95%CI91%~97%)和81%(95%CI72%~91%),阳性预测值(PPV)为75%(95%CI62%~87%),而阴性预测值(NPV)为96%(95%CI93%~98%)[9]｡本组病例中,TLE1均为强阳性表达｡但TEL1的特异性较低,需要注意的是,TLE1阴性表达有助于排除SS的诊断,但单独阳性表达不足以诊断SS,因为在婴儿纤维肉瘤､低级别纤维粘液样肉瘤和外周神经鞘瘤､梭形细胞黑色素瘤也可以呈强阳性表达,在其他癌症的病例中,也存在7%TLE1阳性[10]｡因此在诊断双相性和单相上皮型时要引起注意｡上皮细胞标记CKpan和EMA在SS中文献报道90%呈局灶或弥漫表达,在双向型SS的表达比梭形细胞性SS表达强,在分化差的SS中,EMA常常局灶阳性而CK阴性｡几乎所有梭形细胞型SSEMA局灶阳性[11],BCL2阳性表达和CD99细胞膜表达在SS显示并不具有特异性,这时注意与尤文肉瘤鉴别｡INI1在SS中的表达具有特殊的模式,69%显示表达降低甚至到缺失[12],其独特的“弱到缺失”表达对SS具有高度敏感性(88.2%)和特异性(97.3%)[13]｡文献报道SS表达CD56､CgA､SYN和巢蛋白,极易误诊神经源性肿瘤[14]｡本组1例CKpan局灶弱阳性,2例阴性;2例EMA局灶阳性,1例弱阳性;BCL2和CD99均阳性表达,和文献报道类似｡本组中有2例SS存在细胞质弱表达TRKpan,1例为弥漫表达,1例为局灶表达,这可能是因为SS中存在神经和平滑肌分化从而导致了假阳性｡进一步采用FISH检测NTRK1/2/3基因断裂,结果均为阴性｡SS18-SSX抗体是最近报道诊断滑膜肉瘤特异性和敏感性较强的新型抗体之一,在95%的SS病例中弥散阳性,特异性为100%[15]｡本研究中的这3例SS患者的SS18-SSX抗体均呈阳性表达,19例对照组均为阴性,其敏感性为100%,特异性也是100%,两者结果比较一致;此外,张婷婷等[16]发现另一个新型抗体SSX-C,其敏感性为100%,特异性为81%;而SS18-SSX抗体的敏感性为97%,特异性100%;提出在形态学符合的情况下,两者弥漫而强阳性的表达是诊断SS的有力证据｡

3.2.3分子遗传学本组例1第一次手术后诊断为婴儿纤维肉瘤,3个月后复发,进行SYT基因检测后,诊断梭形细胞型滑膜肉瘤｡因此分子基因的检测显得尤为重要｡滑膜肉瘤存在SS18-SSX1､SS18-SSX2和SS18-SSX4融合,其检出率分别为61%和37%,SS18-SSX4融合则非常罕见｡文献报道,双向型多见于SS18-SSX1,而单相型多见于SS18-SSX2[17]｡Li等[18]报道在一例差分化的滑膜肉瘤SYT基因扩增,Yoshida等[19]报道了滑膜肉瘤中携带的其他罕见的融合基因EWSR1-SSX1和MN1-SSX1｡不同亚型是否存在不同的基因异常有待进一步研究｡

SS18-SSX融合的检测有多种方法,逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)､荧光原位杂交(FISH)､RNA测序､DNA甲基化检测等[19],其中RT-PCR和FISH被认为是确诊滑膜肉瘤的金标准[7],这两种方法各有优缺点｡FISH检测因所需的组织切片容易获得､操作简单深受实验室青睐,但该技术也有其缺陷,主要表现在:第一,在检测少数病例中会产生阴性结果,<5%的滑膜肉瘤患者不携带特征性的SS18-SSX基因,而是发生其他罕见的基因融合[19-20],如SS18L1-SSX1等;第二,FISH检测SS18-SSX基因融合常见的信号类型为1红1绿1融合,有时候会产生1红1融合的不典型信号(绿色信号完全丢失)[21],经RT-PCR和测序分析,该病例的融合产物仍为SS18-SSX1融合,但该融合的位点涉及SS18中的外显子10密码子404和SSX1中的外显子7密码子119[22],其产物长度比其他病例要短,推测缺失的产物片段包括绿色探针可能结合的位点,从而导致绿色信号的完全丧失｡因此,FISH检测在诊断中留下了不确定性｡RT-PCR方法较FISH更敏感,但RT-PCR对RNA的质量要求比较高,对于肿瘤细胞少的标本或是存档时间较长的标本,有时候无法完成检测[2]｡因此滑膜肉瘤的正确诊断应综合多方面的结果,包括组织学､免疫表现､细胞遗传学､基因检测等｡

有文献报道[23]应用巢式RT-PCR或dPCR的方法对38例滑膜肉瘤患者的血液进行CTC检测SS18-SSX融合基因,检测到2例阳性病例,但是由于阳性率太低,目前还不能作为肿瘤复发的监测,期待积累更多的病例｡

3.3鉴别诊断

梭形细胞型SS主要和以下疾病鉴别｡①婴儿纤维肉瘤:好发于1岁以内,2岁以后少见,镜下常有鱼骨样结构或呈交错的条索状､片状结构,间质胶原纤维不等,大多数有慢性炎细胞散在分布,免疫组织化学表达pan-TRK､少数表达SMA､CD34､结蛋白,CK､EMA常阴性｡大多数婴儿型纤维肉瘤有(t12;15)(p13;q26)染色体易位产生ETV6融合基因｡②梭形细胞横纹肌肉瘤:好发于儿童,温和的梭形细胞增生,伴嗜酸性纤维胞质,有明显的边界;或排列成“鱼骨样”交叉状长束,肿瘤内可见横纹肌母细胞,免疫组织化学瘤细胞结蛋白､Myogenin､MyoD1阳性,分化较好的区域Myoglobin阳性｡分子遗传学MyoD1突变,TEAD1-NCOA2,VGLL2-NCOA2,SRF-NCOA2,VGLL2-CTTED2｡③恶性外周神经鞘瘤儿童少见,平均年龄10岁,镜下梭形细胞密集束状排列,胞质丰富,粉染,核深染,梭形,两端较钝,大多数弥漫生长,也可见到疏松和致密区,血管周围细胞密度增高,可有上皮样分化和腺样结构,肿瘤细胞S100､SOX10阳性｡④NTRK基因重排梭形细胞肉瘤:多见于婴幼儿和年轻人,中位年龄14岁,少数发生成人,以四肢､躯干､头颈多见,少数累及内脏｡病理形态可为一个谱系,从低级别到高级别:a为脂肪纤维瘤病样神经瘤;增生的梭形细胞呈条索状､束形排列,可见胶原,细胞异形不明显,侵及周围脂肪组织,类似脂肪纤维瘤病,周围境界不清,缺乏坏死和核分裂;b为MPNST样形态,中等或密集梭形细胞交叉束装排列,间质可见瘢痕疙瘩样胶原纤维,血管周围玻璃样变;c为纤维肉瘤样形态,梭形细胞纵横交错或鱼骨样排列,细胞中等或高度密集,可有胶原纤维间隔,核分裂可见｡免疫组化不同程度共表达CD34､S100,部分表达a-SMA,NTRK基因重排的病人表达TRKpan,TRK阳性提示NTRK1基因重排,不表达SOX10,H3K27me3无表达缺失｡分子遗传学:NTRK1-LMNA､NTRK1-TPM3､NTRK1-TRP､NTRK1-SQSTM1､NTRK2-STRN､NTRK3-EML4､NTRK3-STRN､NTRK3-TFG等｡

3.4预后

滑膜肉瘤的治疗选择非横纹肌肉瘤软组织治疗方案,对于低风险组首选手术治疗,当肿瘤<5cm时,单纯进行手术切除即可,手术切缘1~2cm阴性是非常有必要的,高风险或较大的肿瘤(>5cm)可以辅助化疗和放疗[24]｡SS3年和5年的无事件生存率(EFS)分别为81.9%和80.7%,总生存率(OS)分别为97.2%和90.7%,低风险病例的3年EFS为91.7%,中风险病例为91.2%,高风险病例为74.4%[25]｡局部复发平均3.6年(0.5~15年),转移发生在5.7年(0.5~16.3年)[26]｡本组例1复发原因与肿瘤较大且手术切缘阳性有关｡

总之,儿童梭形细胞型SS的病理形态和多种肿瘤形态重叠,极易造成误诊,免疫组化抗体组合对诊断具有较大的帮助,尤其是SS18-SSX抗体,确诊依靠基因的检测｡EGFR在儿童梭形细胞型SS中高表达,是否具有靶向治疗的意义有待进一步研究｡

参考文献:

[1]王小桐,倪浩,周晓军,等.荧光原位杂交在诊断软组织肿瘤中的应用〔J〕.中华病理学杂志,2016,45(12):889-894.

[4]陈少华,黄种心,林娜,等.滑膜肉瘤的诊断及预后治疗新进展〔J〕.临床与实验病理学杂志,2020,36(8):947-950.

[5]刘燕飞,贾超,张朦,等.儿童滑膜肉瘤12例临床病理学分析〔J〕.中华病理学杂志,2019,48(9):705-709.

[7]王坚,朱增雄.软组织肿瘤病理学〔M〕.2版.北京:人民卫生出版社,2017:1302-1323.

[16]张婷婷,李兰,孙晓琪,等.滑膜肉瘤中SS18-SSX和SSX免疫组化的诊断价值〔J〕.临床与实验病理学杂志,2022,38(4):468-470.

基金资助:江西省卫生健康委科技计划项目(编号:202311079,202311080);

文章来源:熊枫,黄慧,樊金星,等.儿童梭形细胞型滑膜肉瘤的临床病理特征分析[J].实用癌症杂志,2025,40(03):428-432.