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儿童颈部蜂窝织炎的病原体分布及用药分析

2024-09-04 46 上传者：管理员

摘要：目的:探讨儿童颈部蜂窝织炎的病原体分布及用药情况。方法:回顾性分析我院2021-2023年收治的114例颈部蜂窝织炎患儿临床资料，包括流行病学特点、病原体分布和抗菌药物使用情况等。结果:纳入研究的114例患儿中，男女比例0.9∶1。发病年龄3个月～14岁，其中婴幼儿期(0～3岁)占比最高(48.25%)。临床表现为弥漫性肿痛，多伴皮肤发红、触痛、发热等。病因为上呼吸道感染61例、川崎病12例、咽后壁感染10例、急性淋巴结炎6例、化脓性腮腺炎3例、口腔溃疡3例。合并感染类型：4例血流感染，1例纵隔蜂窝织炎。4例患有基础疾病(急性淋巴细胞白血病)。114例患儿中检出致病菌标本35例，阳性检出率为30.70%。检测出的病原菌中葡萄球菌属25例、链球菌属9例、大肠埃希菌1例。金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率最高，其次为大环内酯类，对苯唑西林耐药率较低，对万古霉素及利奈唑胺耐药率均为0。化脓性链球菌对青霉素G耐药率较低，对第三代头孢菌素耐药率均<6.00%,对大环内酯类耐药率较高，对万古霉素及利奈唑胺耐药率均为0。结论:颈部蜂窝织炎好发于<3岁儿童，患儿多无基础疾病，以颈部弥漫性肿痛及发热多见，可伴有血流感染或纵隔蜂窝织炎，病原体以金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌常见，除手术治疗(脓肿)外，可经验选择敏感抗菌药物进行有效治疗。

关键词：
儿童
用药分析
病原体
蜂窝织炎
颈部
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蜂窝织炎属于侵袭性感染，是一种皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的弥漫性化脓性感染。可发生于眼眶、面部、颌下、颈部和躯干等部位。由于颈部存在潜在的筋膜间隙，相互沟通，感染易蔓延，尤其是在儿科患者中，病情进展迅速，可发生喉头水肿和气管压迫，引起呼吸困难，甚至窒息，还可导致纵膈脓肿、脓胸等并发症，危及生命[1]。蜂窝织炎常见病原体随着感染部位不同而有所差异，为了解儿童颈部蜂窝织炎常见病原体分布，为临床治疗提供参考，本研究对我院2021-2023年收治的114例颈部蜂窝织炎患儿临床资料进行回顾性分析，对其感染的病原体及用药情况进行统计归纳，促进临床合理用药。

1、资料和方法

1.1资料来源

收集我院2021-2023年收治的169例蜂窝织炎患儿临床资料。纳入标准：(1)符合《2014世界急诊外科学会指南：皮肤软组织感染》[2]和《2019英国国家卫生与临床优化研究所指南：蜂窝织炎和丹毒抗菌药物处方》[3]蜂窝织炎的诊断标准；(2)年龄0～16岁；(3)入院后需进行病原体检测；(4)临床资料完整，微生物监测数据可得。经筛选共纳入114例患儿。

1.2方法

应用Excel将114例患儿临床资料进行摘录，包括年龄、性别、临床表现、病原体种类、耐药情况、抗菌药物治疗方案等。病原菌分离鉴定采用培养基、生化管等，由郑州安图生物工程股份有限公司生产，全自动细菌鉴定药物敏感系统和配套试剂均由法国生物梅里埃公司提供。

1.3统计学方法

应用SPSS 25.0软件，计量资料以

表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

114例患儿中，男54例，女60例，男女比例0.9∶1。发病年龄3个月～14岁，中位年龄4岁。其中婴幼儿期(0～3岁)占48.25%(55/114),学龄前期(>3～6岁)占35.09%(40/114),学龄期(>6～14岁)占16.67%(19/114)。

2.2临床表现

114例患儿均有不同程度范围的颈部弥漫性肿痛症状，多伴皮肤发红及触痛；102例患儿出现发热，体温波动在37.5～39.3℃;其余临床表现还包括咽痛、吞咽困难、张口受限等。蜂窝织炎起病前，上呼吸道感染占53.51%(61/114),川崎病占10.53%(12/114),咽后壁感染占8.77%(10/114),急性淋巴结炎占5.26%(6/114),化脓性腮腺炎占2.63%(3/114),口腔溃疡占2.63%(3/114)。合并感染类型：血流感染4例，纵隔蜂窝织炎1例。114例患儿中4例患有基础疾病(急性淋巴细胞白血病)。

2.3病原检测结果

114例颈部蜂窝织炎患儿均进行病原体检测，其中送检血培养标本114例，脓培养标本51例，痰培养标本12例。114例患儿中，42例患儿同时送检了血培养及脓培养标本，5例同时送检痰培养及血培养标本，1例同时送检血培养、痰培养及脓培养标本。经法国生物梅里埃公司全自动细菌鉴定仪鉴定，检出致病菌标本35例，阳性检出率30.70%。阳性标本中脓30例，静脉血4例，痰1例。其中1例脓培养阳性标本与1例血培养阳性标本来源于同一患儿，培养结果均为化脓性链球菌。检测出的病原菌中葡萄球菌属25例、链球菌属9例、大肠埃希菌1例。见表1。

表1颈部蜂窝织炎患儿病原菌构成情况

2.4主要病原菌耐药情况

35例检出致病菌的标本中，占比最高为金黄色葡萄球菌，其次为化脓性链球菌，具体耐药情况见表2。药敏试验结果显示，我院颈部蜂窝织炎患儿感染的金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率最高(94.29%),其次为大环内酯类(均>60.00%),对苯唑西林耐药率较低(11.43%),对万古霉素及利奈唑胺耐药率均为0;化脓性链球菌对青霉素G耐药率极低(2.86%),对第三代头孢菌素的耐药率均<6.00%,对大环内酯类抗菌药物耐药率均较高(均>90.00%),对万古霉素及利奈唑胺耐药率均为0。

表2颈部蜂窝织炎患儿耐药情况

2.5治疗及转归

114例颈部蜂窝织炎患儿中，51例行脓肿切开引流，63例保守治疗。114例患儿均使用了抗菌药物。其中单药抗感染治疗104例，两药联合抗感染10例。单药抗感染治疗中，单一用药72例，升阶梯或降阶梯治疗32例。见表3。

表3颈部蜂窝织炎患儿抗菌药物使用情况

72例患儿经单一抗菌药物治疗后痊愈出院，抗感染疗程7～18 d。23例患儿因入院时合并上呼吸道感染或肺炎，结合院外用药情况，选择头孢噻肟或头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，其中21例临床体征及实验室检查好转后改用苯唑西林钠，9～17 d后痊愈出院，另2例患儿在头孢噻肟治疗过程中一直有发热，颈部红肿范围无明显回缩，停用头孢噻肟改用利奈唑胺，经抗感染治疗14～16 d后痊愈出院。4例有基础疾病(急性淋巴细胞白血病)的患儿中3例使用头孢哌酮/舒巴坦联合万古霉素抗感染治疗，疗程8～22 d,颈部蜂窝织炎痊愈出院；1例使用亚胺培南/西司他丁联合万古霉素抗感染治疗，因基础疾病进展，转外院治疗。1例患儿合并纵隔蜂窝织炎，抗感染方案由头孢噻肟升级为头孢哌酮/舒巴坦联合苯唑西林，疗程15 d,痊愈出院。

3、讨论

儿童颈部蜂窝织炎的发病与颈部筋膜间隙的解剖特点密切相关，同时也与患儿免疫状态及致病菌的毒力有关。治疗原则首先是控制感染，形成脓肿后需引流，防止并发症及给予全身支持治疗。本研究114例患儿中发病年龄以<3岁占比最高，大多无基础性疾病，与国内外报道基本一致[4-6]。其原因可能与该年龄段儿童颈部筋膜间隙的解剖学特点及免疫屏障不完善有关。

本研究结果显示，患儿颈部蜂窝织炎发病前多有上呼吸道感染，呼吸道感染病灶穿过皮下组织，形成新病灶，或经血源性播撒至颈部皮肤[7]。值得注意的是，纳入的114例患儿中12例起病前为川崎病，川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征(MCLS),是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病[8]。川崎病发病机制尚未完全阐明，可能与遗传、感染因素相互作用机体免疫反应有关。本研究的10例患儿中仅1例在颈部蜂窝织炎化脓后培养出化脓性链球菌，其余9例未明确致病菌。其他感染途径还包括咽后壁感染、急性淋巴结炎、化脓性腮腺炎、口腔溃疡等。

本研究中，51例患儿形成颈部脓肿并进行引流，引流物均送检细菌培养，阳性标本30例。其中金黄色葡萄球菌23例、化脓性链球菌4例、中间链球菌2例、咽峡链球菌1例。金黄色葡萄球菌占比最高，其次为化脓性链球菌，与国内外研究[9-10]一致。114例患儿均送检血培养，阳性4例，其中2例化脓性链球菌，1例表皮葡萄球菌，1例大肠埃希菌。大肠埃希菌感染患儿病情较重，起因为上呼吸道感染，继发脓毒症、颈部蜂窝织炎、纵隔蜂窝织炎、低蛋白血症、电解质紊乱等。蜂窝织炎为侵袭性感染，常可通过组织间隙蔓延至其他部位，甚至入血。尽管血培养对软组织感染的敏感率较低，但对伴有基础疾病、病情危重的患儿，血培养意义重大，应重视送检血培养。

近年来，金黄色葡萄球菌耐药率呈上升趋势，尤其对青霉素G的耐药率已高达90%。本研究中，颈部蜂窝织炎患儿感染的金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达94.29%,对大环内酯类药物的耐药率均>60%,因此临床对颈部蜂窝织炎患儿经验治疗时应避免选择青霉素类及大环内酯类药物。对苯唑西林的耐药率较低(11.43%),可作为经验治疗的首选药物，未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。化脓性链球菌在颈部蜂窝织炎中也较常见，其对大环内酯类药物的耐药率较高，不应作为经验用药。对青霉素G、头孢菌素的敏感性较高，可根据临床实际情况进行选择，未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药的化脓性链球菌。

本研究114例颈部蜂窝织炎患儿均使用了抗菌药物，起始经验用药以苯唑西林为主，基本符合我院细菌药敏试验结果。6例患儿使用克林霉素，金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率已达65.71%,不建议作为经验用药。由于金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌对第二代、第三代头孢菌素的敏感性较高，当患儿合并其他感染时可酌情选择第二代、第三代头孢菌素作为起始用药。6例初始治疗选择头孢哌酮/舒巴坦的患儿中，4例合并支气管肺炎或肺炎，2例无其他合并症。根据《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)》[11],怀疑细菌感染的社区获得性肺炎，需住院治疗的患儿首选青霉素类、头孢呋辛或头孢噻肟，结合我院蜂窝织炎患儿常见病原菌及耐药情况，合并支气管肺炎或肺炎的患儿入院选择头孢哌酮/舒巴坦不合理。2例无其他并发症的蜂窝织炎患儿使用头孢哌酮/舒巴坦亦不合理。1例患儿血培养结果为大肠埃希菌，颈部蜂窝织炎未形成脓肿，无法取得培养标本，因大肠埃希菌不是颈部蜂窝织炎常见病原菌，考虑血中感染的病原菌与颈部感染病原菌并非同一种，因此选择头孢哌酮/舒巴坦联合苯唑西林抗感染治疗合理。伴有影响患儿免疫功能的基础疾病或病情危重、多器官受累时，可选择广覆盖抗菌药物，待病原体明确后及时降阶梯应用抗菌药物。本研究4例有基础疾病(急性淋巴细胞白血病)患儿中，3例使用头孢哌酮/舒巴坦联合万古霉素抗感染治疗，1例入院时诊断全身炎症反应综合征，使用亚胺培南/西司他丁联合万古霉素抗感染治疗。急性淋巴细胞白血病患儿因原发疾病及化疗等，免疫屏障差，免疫力低，易出现多种病原体混合感染，且病情进展迅速，如不及时控制往往预后较差。因此使用头孢哌酮/舒巴坦或亚胺培南联合万古霉素抗感染治疗合理。1例合并纵隔蜂窝织炎患儿，怀疑经血流播散，头孢噻肟抗感染治疗4 d后，体温仍高达38.9℃,未培养出明确的致病菌，治疗方案升级为头孢哌酮/舒巴坦联合苯唑西林，抗菌谱覆盖蜂窝织炎及败血症常见病原体，使用合理。

综上所述，颈部蜂窝织炎好发于<3岁儿童，多无基础疾病，以颈部弥漫性肿痛及发热多见，可伴有血流感染或纵隔蜂窝织炎，病原体以金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌最常见，除手术治疗(脓肿)外，可经验选择敏感抗菌药物进行有效治疗，以达到良好预后。

参考文献:

[6]朱亮,刘钢,邓慧玲,等.儿童肺炎链球菌性蜂窝织炎7例临床特点分析[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35(8):609-612.

[9]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[M].北京:人民卫生出版社,2015:103-106.

[11]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志,2013,51(10):745-752.

基金资助:山西省儿童医院山西省妇幼保健院2019年度院内科研课题项目,编号201964;

文章来源:赵杰.儿童颈部蜂窝织炎的病原体分布及用药分析[J].儿科药学杂志,2024,30(09):9-12.