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支持性心理干预对犬咬伤Ⅲ级暴露患者创伤后成长的效果

2024-11-20 83 上传者：管理员

摘要：目的探究支持性心理干预对犬咬伤Ⅲ级暴露患者创伤后成长的效果。方法将982例犬咬伤Ⅲ级暴露患者按随机数字表法分为对照组和观察组，各491例。两组患者均给予负压封闭引流治疗，对照组患者予以一般干预，观察组患者在对照组的基础上另予以支持性心理干预。干预前后，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者负性情绪，采用简易中文版创伤后成长问卷（CPTGI）、生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评估患者创伤后成长情况和生活质量。结果干预后，观察组患者SAS、SDS评分均低于对照组，CPTGI总分及各维度评分、GQOLI-74各维度评分均高于对照组（P<0.01）。结论支持性心理干预可促进犬咬伤Ⅲ级暴露患者创伤后成长，在临床实践中具有较高的实用性。

关键词：
Ⅲ级暴露
创伤后成长
支持性心理干预
犬咬伤
负压封闭引流
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近年来，动物咬伤发生率逐年升高，其中约80%为犬咬伤。据统计，在犬咬伤患者中，Ⅲ级暴露者占到了45%[1-2]。犬咬伤后，狂犬病毒可能会侵袭患者的中枢神经系统，引发恐水、怕风以及进行性瘫痪等，更有甚至会造成患者死亡。因此，犬咬伤后，患者需要及时就医。而犬咬伤Ⅲ级暴露创面，已经损伤了患者的真皮层与血管，临床治疗难度较大[3-4]。负压封闭引流（vacuum sealing drainage,VSD）技术能够引流创面内的分泌物，减少毒性物质的吸收与扩散[5]，且可封闭创面，缩短了伤口愈合时间[6]，在犬咬伤创面的临床处理中应用广泛。

犬咬伤Ⅲ级暴露创面具有继发感染风险高、愈合难度大的特性，极大地影响着患者的心身健康[7]。支持性心理干预能构建良好医患关系，帮助患者渡过心理危机、重建心理平衡，效果显著[8-9]。但关于支持性心理干预在犬咬伤Ⅲ级暴露患者中的应用情况鲜有报道。基于此，作者团队在犬咬伤Ⅲ级暴露患者VSD治疗的基础上，予以支持性心理干预，旨在探究该方法对患者创伤后成长的效果。

1、对象与方法

1.1对象

选取2022年12月～2023年12月郑州大学第五附属医院收治的犬咬伤Ⅲ级暴露患者为研究对象。入组标准：①符合犬咬伤Ⅲ级暴露创面诊断标准[10]；②年龄≥18岁；③咬伤后6 h内就诊；④创面无明显感染迹象；⑤患者知情同意，并签订知情同意书。排除标准：①伴有肌腱、神经、大血管及骨损伤；②合并严重的基础疾病；③合并智力或认知功能障碍；④入院24 h内死亡。符合纳入标准的患者共982例，将其按照随机数字表法分为对照组和观察组各491例。对照组患者男250例，女241例；年龄18～60岁，平均（39.00±5.68）岁；咬伤后就诊时间0.5～6 h，平均（3.25±0.31)h；伤口数量1～3个，平均（2.00±0.47）个；伤口长度2～10 cm，平均（6.00±1.25)cm；伤口深度0.5～2.5 cm，平均（1.50±0.31)cm；伤口部位：上肢323例，下肢168例。观察组患者男269例，女222例；年龄18～62岁，平均（40.00±5.10）岁；咬伤后就诊时间0.5～6 h，平均（3.47±0.29)h；伤口数量1～3个，平均（2.18±0.41）个；伤口长度2.5～10 cm，平均（6.25±1.06)cm；伤口深度0.5～2.5 cm，平均（1.54±0.28)cm；伤口部位：上肢305例，下肢186例。两组患者上述基础资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究经郑州大学第五附属医院医学伦理委员会审批（批准日期2022-06-07）。

1.2方法

1.2.1 VSD技术方法

(1）患者就诊后均先接受创面处置，使用20%肥皂水反复清洗伤口及其周边组织15 min。（2）使用双氧水冲洗伤口，用碘伏冲洗创面及其周边。（3）清除创面内失活组织，彻底止血。（4）伤口周边浸润注射狂犬病免疫球蛋白总剂量的1/2，余下的1/2进行肌内注射。（5）创面用一层浸润0.9%氯化钠溶液的纱布覆盖。（6）依据创面的大小、深浅、形状，修剪适宜的VSD敷料并覆盖于伤口处。（7）连接负压装置，使用半透明的薄膜对创面与敷料进行封闭，调整负压值100～160 mmHg，持续负压吸引。（8)7～10 d后观察，若创面肉芽组织生长良好，则直接缝合或皮瓣移植；若创面分泌物多，肉芽生长不佳，则二次清创并更换敷料，持续至创面肉芽组织新鲜红润后再予以修复。

1.2.2干预方法

对照组患者予以一般干预，包括犬咬伤后相关疾病预防、健康宣教、康复指导等。观察组患者在对照组基础上予以支持性心理干预。（1）组建支持性心理干预小组。成员由科主任、护士长及3 a以上临床工作经验的医务人员组成，邀请心理专家开展培训心理学理论基础知识、常见的心理问题及应对策略、沟通技巧、心理评估量表的使用等，考核合格后方可上岗。（2）综合评估。患者入组后，小组成员立即与患者、家属进行有效交流，了解患者被咬伤情况、心理状态和治疗需求，综合评估其心理状态、情绪障碍程度、受伤情况、疼痛程度，并依据评估结果制定支持性心理干预方案。（3）支持性心理干预。采用一对一面谈的方式与患者交流，倾听其内心想法并鼓励其积极表达内心感受，与患者一同分析其负面情绪产生的原因。教会家属沟通技巧以及识别患者情绪状态的方法。邀请有相同经历且恢复良好的患者进行经验心得分享，帮助其提升战胜疾病的信心。播放舒缓的轻音乐，让患者将注意力全部集中到音乐中，引导其畅想美好的事物。让患者保持舒适的坐姿，心情放松，采用腹式深呼吸引导患者进行呼吸放松训练。两组患者均干预7 d。

1.2.3观察指标

为保证指标评定的一致性，所有量表评定均由两名经过内部一致性培训的医务人员负责。（1）负性情绪。干预前后采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS)[11]评估两组患者的焦虑状况。该量表总分80分，评分越高说明焦虑越重。其中，评分<50分为无焦虑，50～59分为有轻度焦虑，60～69分为有中度焦虑，≥70分为有重度焦虑。该量表Cronbach'sα系数为0.87。干预前后采用抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS)[12]评估两组患者的抑郁状况。该量表总分80分，评分越高说明抑郁越重。其中，评分<53分为无抑郁，53～62分为有轻度抑郁，63～69分为有中度抑郁，≥70分为有重度抑郁。该量表Cronbach'sα系数为0.89。（2）创伤后成长情况。干预前后采用中文版创伤后成长评定量表（Chinese posttraumatic growth inventory,CPTGI)[13]评估两组患者创伤后成长情况。该量表包含与他人关系、新的可能性、个人力量、精神变化、对生活的欣赏5个维度，共21个条目，每个条目评分0～5分，总分105分，评分越高说明创伤后成长水平越高。该量表Cronbach'sα系数为0.90。（3）生活质量。干预前后采用生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory-74,GQOLI-74)[14]评估两组患者生活质量。该量表包含躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活4个维度，共74个条目。标准分=（维度粗分-16）×100/320，评分越高提示生活质量越高。该量表Cronbach'sα系数为0.91。

1.2.4统计学方法

所有数据采用SPSS 23.0统计软件分析处理。计量资料经检验符合正态分布，以均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1干预前后两组患者负性情绪比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者SAS、SDS评分均较干预前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1干预前后两组患者负性情绪比较

2.2干预前后两组患者创伤后成长情况比较

干预前，两组患者CPTGI总分及各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者C-PTGI总分及各维度评分均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2干预前后两组患者创伤后成长情况比较

2.3干预前后两组患者生活质量比较

干预前，两组患者GQOLI-74各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者GQOLI-74各维度评分均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

表3干预前后两组患者生活质量比较

3、讨论

犬咬伤感染伤口处细胞代谢功能较差，局部缺血易造成创面长期溃烂不愈合，加之犬咬伤创面通常存在厌氧菌、需氧菌共存的现象，故而临床诊疗的难度较大[15]。另外，犬类牙齿的分布特点，使得患者在犬咬伤后易形成组织切割，贯通腱鞘和关节，引起狂犬病、破伤风、气性坏疽等感染，导致机体组织损伤，更有严重者会引起患者死亡[16]。犬咬伤致残、致死事件，会给患者带来相应的心理应激反应。有研究[17-18]认为，心理应激尤其是亚急性的心理应激，会影响机体免疫功能，且这种影响要大于躯体疾病或创伤带来的应激反应。相应的心理应激反应会导致机体产生不同程度的焦虑、抑郁以及躯体化症状。现阶段，国内狂犬病防治工作已取得了长足的发展，且建立了完善的疾病治疗框架。但关于患者在犬咬伤后心理干预工作研究较少，临床还需重视犬咬伤患者创伤后心理应激障碍的康复问题。

在犬咬伤患者的临床诊疗中，彻底清创以及换药是基础。VSD敷料及生物半透膜能够有效将创面的渗液、坏死组织及时彻底排出[19]，代替了传统诊疗措施的反复清创和换药，不仅缓解了患者因频繁换药而引发的痛苦，同时也有效减轻了医务人员的工作量。此外，VSD封闭的环境有助于减少外界环境给创面带来的感染，加速伤口周围血液循环和细胞生殖分化，有利于促进伤口愈合。近年来，诸多研究将支持性心理干预应用于临床实践中，且发现积极的心理干预可缓解患者焦虑、抑郁情绪，提高患者的希望水平、自护能力以及生活质量[20]。如陈铎等[21]研究指出，在舍曲林治疗的基础上对青少年抑郁症状患者予以支持心理干预，可降低其抑郁程度，缓解其孤独感。在常规VSD治疗的基础上，作者团队对犬咬伤Ⅲ级暴露患者予以支持性心理干预。研究结果发现，干预后观察组患者SAS、SDS评分均低于对照组（P<0.01）。说明支持性心理干预可缓解犬咬伤Ⅲ级暴露患者负性情绪。究其原因，支持性心理干预可为患者提供情感支持，减轻患者的心理负担。同时，放松训练的应用在一定程度上也可通过肌肉放松来缓解患者的负性情绪。研究结果还发现，观察组患者CPTGI总分及各维度评分均高于对照组（P<0.01),GQOLI-74各维度评分也较对照组更高（P<0.01）。说明支持性心理干预可提升患者创伤后成长水平，并改善其生活质量。究其原因，支持性心理干预小组成员在患者入院初期，通过积极与患者沟通交流，了解其心理问题，为随后制定干预举措奠定了良好基础；健康宣教有益于患者了解疾病相关知识，提升临床治疗信心；家属支持及恢复良好的患者经验分享，使其能够感受到社会支持，有助于患者树立战胜疾病的信心，提升其生活质量。

综上所述，对犬咬伤Ⅲ级暴露患者予以支持性心理干预，可缓解其焦虑、抑郁情绪，促进其创伤后成长，提高生活质量，在临床实践中具有较高的可行性及实用性。研究未对患者开展随访，后续仍需开展进一步随访工作，以探究支持性心理干预对犬咬伤Ⅲ级暴露患者的远期影响。

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