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新生儿压力性损伤预防与管理的最佳证据总结

2024-05-22 119 上传者：管理员

摘要：目的:检索、评价、整合国内外新生儿压力性损伤预防与管理的最佳证据，为临床规范管理新生儿压力性损伤提供循证依据。方法:系统检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网(GIN)、苏格兰校际指南网、加拿大安大略注册护士协会、the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、PubMed、EMbase、医脉通、CINAHL、中国生物医学文献数据库(CBM)及中国知网等的指南、专家共识、证据总结、系统评价、临床决策、原始研究。检索时限为建库至2023年3月6日。由2名研究者对文献进行质量评价及证据提取。结果:共纳入15篇文献，包括指南6篇，专家共识1篇，系统评价2篇，原始研究5篇，证据总结1篇。汇总了包括评估、体位管理、医疗器械应用、预防、处置、人员管理6个方面，共20条证据。结论:本研究总结的新生儿压力性损伤预防与管理的最佳证据便于临床护理人员对患儿采取更有针对性的措施。

关键词：
压力性损伤
循证护理
新生儿
证据总结
预防与管理
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压力性损伤(pressure injury)是由美国压力性损伤咨询委员会在2016年4月重新定义，是指发生在皮肤和(或)皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处或与医疗器械接触的皮肤处[1]。压力性损伤是衡量护理质量的重要指标之一，受到了国内外学者的广泛关注[2,3]。新生儿由于皮肤薄嫩，皮下脂肪层薄，皮肤保护层发育不成熟等原因，是发生压力性损伤的高危人群[4]。研究表明，新生儿压力性损伤的发生率可达9.25%～43.1%[5]。故预防新生儿发生压力性损伤是护理工作中极其重要的一部分。目前，国内外对成人压力性损伤的预防和管理已较为成熟，但尚缺乏相关的新生儿压力性损伤指南以规范和指导新生儿临床护理工作。因此，本研究将通过循证的方法，对新生儿压力性损伤的预防和管理进行证据总结，为新生儿临床护理进行科学、有效的护理实践提供参考依据。

1、资料与方法

1.1 问题确立

根据澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心证据应用的要求，采用PIPOST模式构建循证护理问题，即证据应用人群(population, P):新生儿重症监护室(NICU)患儿；干预措施(intervention, I):压力性损伤预防与管理的最佳证据；实施个体(professional, P):临床医护人员；应用结局(outcome, O):压力性损伤发生率；证据应用场所(setting, S):NICU;证据类型(type of evidence, T):指南、专家共识、证据总结、系统评价、临床决策、原始研究。

1.2 文献检索策略

计算机检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网(GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南网(SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、the Cochrane Library、Web of Science、JBI循证卫生保健中心、PubMed、EMbase、医脉通、CINAHL、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库及中国知网(CNKI)等，检索时限为建库至2023年3月6日。以“新生儿”“早产儿”“儿童”“低出生体重”“压力性损伤”“压疮”“褥疮”“护理”“预防”“防止”“管理”为中文检索词。以“pressure ulcer” “decubitus” “infant, newborn” “neonates” “nurs*” “preven*” “intervention”为英文检索词。以PubMed为例，检索策略如下。

#1 (((((((((((((((((pressure ulcer[MeSH Terms])OR(pressure ulcers[Title/Abstract]))OR(ulcer, pressure[Title/Abstract]))OR(ulcers, pressure[Title/Abstract]))OR(bedsore[Title/Abstract]))OR(bedsores[Title/Abstract]))OR(pressure sore[Title/Abstract]))OR(pressure sores[Title/Abstract]))OR(sore, pressure[Title/Abstract]))OR(sores, pressure[Title/Abstract]))OR(bed sores[Title/Abstract]))OR(bed sore[Title/Abstract]))OR(sore, bed[Title/Abstract]))OR(sores, bed[Title/Abstract]))OR(decubitus ulcer[Title/Abstract]))OR(decubitus ulcers[Title/Abstract]))OR(ulcer, decubitus[Title/Abstract]))OR(ulcers, decubitus[Title/Abstract]))

#2 ((((((((infant, newborn[MeSH Terms])OR(infants, newborn[Title/Abstract]))OR(newborn infant[Title/Abstract]))OR(newborn infants[Title/Abstract]))OR(newborns[Title/Abstract]))OR(newborn[Title/Abstract]))OR(neonate[Title/Abstract]))OR(neonates[Title/Abstract]))

#3 ((((nurs*[Title/Abstract])OR(preven*[Title/Abstract]))OR(intervention[Title/Abstract]))OR(management[Title/Abstract]))

#4 #1 AND#2 AND#3

1.3 文献的纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准

1)研究对象为新生儿，入住NICU;2)研究内容为新生儿压力性损伤的预防与管理；3)文献类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、临床决策、原始研究。

1.3.2 排除标准

1)文献质量差的文献；2)无法获取全文的文献；3)重复或已有更新的指南。

1.4 文献质量评价

由2名经过循证护理培训的新生儿护理工作者独立进行，如遇分歧时，请第3人进行评价，讨论后决定。采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)[6]对指南进行评价。采用JBI系统评价工具对系统评价进行评价[7]。其他类型的文献均采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的相应评价工具[7]进行评价。

1.5 证据的提取与汇总

1.5.1 专家的选择

证据汇总的专家包括临床护理专家和循证护理专家，共5人，所有专家从事新生儿护理工作10年以上；其中3人具有循证护理的研究背景；2人具有全国新生儿专科护士资质；1人具有伤口造口专科护士资质；所有专家均自愿参加本研究。

1.5.2 证据的提取与汇总

由2名研究者对纳入文献仔细阅读，逐条提取证据，包括证据的内容、来源、出处，同时进行分级，形成证据总结初稿，专家组将相同主题的内容分类进行合并，归纳证据主题。对纳入的指南和循证资源库的证据沿用原有分级系统，其余文献采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[8]划分为1～5级(Level 1～Level 5)。当证据间有冲突时，遵循高质量、高等级、新发表的证据优先原则。专家依据证据的FAME结构，对证据的可行性、适用性给出推荐强度，即强推荐(A级)或弱推荐(B级)。

2、结果

2.1 文献检索结果

最终纳入15篇文献[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23],包括指南6篇[9,10,11,12,13,14],专家共识1篇[15],系统评价2篇[16,17],临床研究5篇[18,19,20,21,22],证据总结1篇[23]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入6篇指南，由5名专家独立进行评价，评价结果均为A级，详见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3.2 专家共识的质量评价结果

本研究纳入1篇专家共识，质量评价结果的所有条目均为“是”,质量较高，准予纳入。

2.3.3 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入2篇系统评价。Nie等[16]的研究除条目8“所得结论是否合理考虑到纳入研究的方法学质量”及条目11“是否说明了相关的利益冲突”为“不清楚”,其他条目均为“是”,质量较高，准予纳入。Scheans[17]的研究除条目1“是否提供了前期设计方案”为“否”,条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”为“不清楚”,其他条目均为“是”,质量较高，准予纳入。

2.3.4 证据总结及临床原始研究的质量评价结果

本研究纳入1篇证据总结，来自JBI循证卫生保健中心，可直接引用其相应证据分级。纳入5篇原始研究，Razmus等[18]、Marufu等[20]、García-Molina等[21]、Abkenar等[22]的研究除条目6“是否采取措施处理了混杂因素”为“不清楚”,其他条目均为“是”,质量较好，准予纳入。Boyar[19]的研究除条目4“是否识别了混杂因素”以及条目5“是否采取措施处理了混杂因素”为“不清楚”,其他条目均为“是”,质量较好，准予纳入。

2.4 证据汇总

经过文献检索、质量评价、证据提取和分级，将相同主题内容进行分类汇总，最终形成包括评估、体位管理、医疗器械应用、预防、处置、人员管理6个方面，共20条证据，见表3。

表3 新生儿压力性损伤预防与管理的最佳证据总结

3、讨论

3.1 正确有效的风险评估是减少新生儿压力性损伤的基础

新生儿是压力性损伤发生的高危人群，压力性损伤一旦发生，不仅会延长患儿的住院时间，增加患儿痛苦，还会造成医患矛盾，不利于构建和谐的医患关系。因此，如何降低新生儿压力性损伤发生率，具有重要意义，而正确有效的风险评估，是降低新生儿压力性损伤的第一步。准确评估，降低新生儿压力性损伤发生率，确保患儿治疗的顺利进行，是护理人员确保患儿安全的关键。现临床常用的新生儿压力性损伤风险评估量表为NSRAS[24],不同地区医院间仍缺乏统一标准的评估工具。现有评估工具的相关文献中，多为对国外量表汉化、改编的研究，但未见改良后量表的应用研究，证据1～证据4均表明了评估的重要性，但未检索到关于评估工具的高质量证据。因此，未来可开展临床随机对照研究验证评估工具的科学性和适用性。

3.2 合理采取防护措施是预防新生儿压力性损伤的有效保障

角质层是皮肤主要的保护层，成人皮肤的屏障为10～20层厚。新生儿皮肤层较少，妊娠30周以下的婴儿只有2～3层，妊娠24周或小于24周出生的新生儿甚至缺少角质层，因此，新生儿皮肤薄嫩，缺乏保护层，是发生压力性损伤的高危人群[18]。因此，对新生儿采取压力性损伤的相关预防具有重要意义。多项研究证据表明，在新生儿皮肤受压部位使用皮肤保护屏障敷料可以有效地减少新生儿压力性损伤的发生。皮肤保护屏障敷料可以有效降低新生儿受压部位的压力，从而减少压力性损伤的发生。使用医疗器械时，应选择合适的器械相关用品，医疗器械下过度潮湿的环境会改变皮肤的完整性，压力性损伤的预防和治疗指南[25]指出，采用pH值为4.0～7.0的皮肤清洁剂清洗皮肤最为温和，可4～6 h用无菌水/生理盐水清洁器械下新生儿的皮肤，保持皮肤清洁干燥，可以有效预防新生儿压力性损伤。然而，新生儿压力性损伤的预防和管理最佳实践指南较少，包括敷料的选择多是成人指南修改后用于新生儿，考虑到新生儿皮肤组成的生理差异，这是不适宜的。因此，今后的研究应建立适合新生儿压力性损伤预防与管理实践指南。

3.3 加强人员的管理与培训，降低新生儿压力性损伤发生率

医院管理部门应采取质量改进措施，对新生儿压力性损伤进行监控，降低其发生率。新生儿发生压力性损伤的风险高，而医疗人员的认知对新生儿压力性损伤的预防及管理起到至关重要的作用。因此，应加强对医护人员新生儿压力性损伤的教育与培训，提高医护人员的认知水平，从而降低新生儿压力性损伤的发生率。

4、小结

本研究总结了新生儿压力性损伤预防与管理的最佳证据，为临床提供循证依据。建议从评估、预防、处置等方面进行新生儿压力性损伤的预防和管理。虽然本研究总结的证据具有一定的作用，但在临床转化过程中，医护人员应结合自身实际情况合理选择有针对性的证据进行临床转化，最大化地利用证据，并不断进行更新，以期改善新生儿压力性损伤的护理质量。

参考文献:

[3]李环,江仕爽,俞群,等.重症监护室患儿压力性损伤发生特征及影响因素分析[J].中华护理杂志,2018,53(3):261-266.

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[7]顾莺,张慧文,周英凤,等.JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——系统评价的方法学质量评价[J].护士进修杂志,2018,33(8):701-703.

[8]王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.

[14]万兴丽,李霞,胡艳玲,等.重症监护病房新生儿皮肤管理指南(2021)[J].中国当代儿科杂志,2021,23(7):659-670.

[15]袁皓,杨童玲.新生儿医源性皮肤损伤处理的专家共识[J].中国循证儿科杂志,2021,16(4):255-261.

[24]吴玉洁,吕俊英,宋霏,等.新生儿压力性损伤风险评估工具研究进展[J].护士进修杂志,2020,35(11):992-995.

基金资助:2023年重庆市医学科研项目,编号:2023WSJK039;

文章来源:杨珍,郎瑜,崔美琼,等.新生儿压力性损伤预防与管理的最佳证据总结[J].循证护理,2024,10(10):1751-1755.