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新生儿俯卧位经鼻持续无创正压通气致鼻损伤预测模型的构建

2024-05-09 106 上传者：管理员

摘要：目的:探讨新生儿俯卧位经鼻持续无创正压通气(NCPAP)致鼻损伤的危险因素，构建列线图预测模型。方法:便利抽取2020年1月—2023年6月在河池市第三人民医院儿科住院行俯卧位NCPAP治疗的377例新生儿为研究对象，根据是否发生鼻损伤分为有鼻损伤组和无鼻损伤组，对两组资料进行单因素分析、多因素Logistic回归分析，筛选鼻损伤的独立危险因素，构建列线图预测模型并验证。结果:Logistic回归分析结果表明，新生儿皮肤损伤风险评估工具评分、新生儿危重病例评分(NCIS)、喂养情况、有创通气史、NCPAP治疗时长、NCPAP治疗时暖箱湿度、体位摆放规范、NCPAP治疗期间躁动是新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤的独立危险因素(P<0.05)。建模集和验证集受试者工作特征曲线下面积(AUC)分别为0.965,0.964,两组Calibration校准曲线均接近于理想曲线，列线图临床决策曲线分析(DCA)示模型具有较高的净获益值。结论:构建的新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤列线图预测模型，能辅助护理人员及时评估患儿鼻损伤的发生风险，为制定前瞻性的护理干预方案提供依据。

关键词：
俯卧位
护理
新生儿
经鼻持续无创正压通气
预测模型
鼻损伤
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经鼻持续无创正压通气(nasal continuous positive airway pressure, NCPAP)是经鼻部连接呼吸机予以正压通气，具有无创、方便的优势，常用于新生儿呼吸支持[1]。俯卧位通气(prone position ventilation, PPV)是指在机械通气时患儿处于俯卧位，能改善氧合，降低呼吸机相关肺炎等并发症发生的一种肺保护性通气策略[2]。鼻部压力性损伤是新生儿NCPAP常见并发症之一，发生率达27.19%[3]。鼻损伤导致鼻塌陷或变形、瘢痕形成等不可逆改变时，需整形手术矫正，可能会对患儿造成负性心理，或可伴随患儿终身。因此，了解新生儿NCPAP鼻损伤的原因，预测其危险因素进行有效预防对降低其发生率具有重要意义。目前，临床已有针对传统压力性损伤的风险预测模型，但尚无适用于新生儿俯卧位NCPAP鼻损伤风险预测模型开发的研究报道。本研究通过调查我院俯卧位NCPAP新生儿出现鼻损伤的情况并分析独立危险因素，构建风险预测列线图模型，以期为儿科护理人员早期识别高危患儿、制定并实施预见性护理干预策略提供参考。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，抽取2020年1月—2023年6月在河池市第三人民医院儿科住院行俯卧位NCPAP治疗的新生儿377例为研究对象。纳入标准：1)年龄<28 d; 2)行NCPAP治疗；3)既往无鼻损伤病史；4)患儿家属自愿参与。排除标准：1)入院已有鼻损伤；2)有先天性或慢性皮肤病变者。本研究已获得医院伦理委员会批准(批号：20190043),患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 俯卧位NCPAP方法

使用与患儿鼻孔大小适宜型号的一次性硅胶氧气鼻塞，连接NCPAP管道，并用统一的魔术贴和软帽固定，NCPAP压力维持在4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。将患儿头稍向后仰，头偏向一侧，给予鸟巢俯卧位2 h→仰卧位1 h→鸟巢俯卧位2 h循环交替。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般资料

查阅相关文献资料，咨询专家，结合我院新生儿俯卧位NCPAP治疗鼻损伤发生的实际情况自行设计，包括性别、出生胎龄、出生体重、喂养、有创通气史、NCPAP治疗时长、NCPAP治疗时暖箱湿度、NCPAP使用方式、体位摆放规范、NCPAP治疗期间躁动等情况。

1.2.2.2 新生儿皮肤损伤风险评估工具

该评估工具由刘慧娟等[4]2019年研制，共9个条目，采用4级评分法，根据不同选项赋值0～3分，总分为0～27分，总分越高表明皮肤损伤风险越高，总分≥15分为皮肤损伤风险高，需要采取相应措施进行防范。量表Cronbach′s α系数为0.847。

1.2.2.3 新生儿危重病例评分(Neonatal Critical Illness Scores, NCIS)

NCIS由新生儿危重症病例单项指标和新生儿危重症病例评分法2个部分组成，新生儿危重症病例单项指标共10个条目，符合其中1个条目即判定为危重患儿；新生儿危重症病例评分法共11个条目，采用3级评分法，根据不同选项分别赋值4、6、10分，总分为44～110分，总分<70分为极危重，70～90分为危重，>90分为非危重[5]。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.889。

1.2.3 资料收集方法

由2名研究员负责收集患儿住院治疗期间的所有资料，观察并记录患儿鼻损伤发生情况。新生儿皮肤损伤风险评估工具评分和NCIS评分于患儿入组时由2名研究员评估，取2人评估值的均值为患儿的分值。体位摆放规范情况由1名具有中级职称的科室质控护士每日抽查体位摆放是否规范1次，获得的资料逐项录入计算机并双人核对无误。

1.3 判断标准

1.3.1 俯卧位经鼻持续无创正压通气体位摆放规范评价标准

患儿头、颈、躯干呈中位线，头部轻度仰伸为体位摆放规范。

1.3.2 新生儿鼻损伤的判断标准

1)鼻外观改变评估：以患儿入院时鼻外观图片和NCPAP治疗撤机时的鼻外观进行对比，比较鼻孔、鼻翼有无偏向；单侧或双侧鼻孔有无变大；有无朝天鼻[6]。2)鼻压力性损伤：由2名研究员使用医用检查手电筒检查患儿鼻孔内黏膜和鼻表皮，根据美国国家压力性损伤咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)发布的压力性损伤6期标准[7]判断。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。服从正态分布的定量资料以均数±标准差表示，行两独立样本t检验或方差分析；偏态分布以中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示，行非参数检验；定性资料以例数、百分比(%)描述，行χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析；采用R 4.2.1软件绘制列线图模型、一致性指数(C-index)、受试者工作特征曲线(ROC)、校准曲线(Calibration)、临床决策曲线分析(DCA)曲线。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤发生情况

377例俯卧位NCPAP治疗新生儿中，56例发生鼻损伤，发生率为14.85%,设为有鼻损伤组；321例未发生鼻损伤，占85.15%,设为无鼻损伤组。

2.2 两组患儿基线资料分析(见表1)

表1 两组患儿基线资料分析

2.3 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤的危险因素

以有无鼻损伤为因变量，单因素分析筛选出差异有统计学意义的变量为自变量(自变量赋值情况见表2)进行多因素Logistic回归分析。结果见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤危险因素的Logistic回归分析

2.4 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤的列线图预测模型

将多因素Logistic回归分析获得的危险因素，采用R 4.2.1软件构建列线图模型。从模型结果可见，各危险因素得分从高到低依次为新生儿皮肤损伤风险评估工具评分、NCIS评分、NCPAP治疗时长、NCPAP治疗时暖箱湿度、喂养情况、体位摆放规范情况、有创通气史、NCPAP治疗期间躁动情况，得分分别为100.0、82.0、19.5、18.0、13.0、13.0、12.5、10.0分。见图1。

图1 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤风险预测列线图

2.5 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤列线图模型的准确性评价

为进一步验证模型的准确性，将377例患儿原始数据作为建模集，采用Bootstrap法将建模集数据重复抽样1 000次，随机抽取建模集中有鼻损伤组和无鼻损伤组的70%作为验证集，对模型进行验证。结果显示，建模集和验证集的一致性指数C-index分别为0.963,0.961,表明模型的一致性高；ROC曲线下面积AUC分别为[0.965,95%CI(0.947,0.982)][0.964,95%CI(0.943,0.986)],表明模型具有良好的区分度，见图2、图3;建模集和验证集Calibration校准曲线趋近于理想曲线，表明模型预测概率与实际概率之间一致性较高，预测效能较好。见图4、图5。

图2 建模集ROC曲线

图3 验证集ROC曲线

图4 建模集Calibration校准曲线图

图5 验证集Calibration校准曲线图

2.6 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤列线图临床有效性评价

采用DCA计算每个阈值概率下的净获益率，绘制新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤风险预测列线图的DCA曲线。见图6。黑色横线表示所有新生儿俯卧位NCPAP均无鼻损伤发生，此时净获益为0;斜线表示所有新生儿俯卧位NCPAP均发生鼻损伤且均实施干预，此时净获益是斜率为负值的反斜线；曲线代表本模型的净获益。列线图的DCA曲线显示构建的模型净获益较高，表明此模型临床效益良好，具有较高的临床应用价值。

图6 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤风险预测列线图DCA曲线图

3、讨论

3.1 构建新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤列线图模型的临床意义

据报道，无创通气致新生儿鼻损伤发生率高达26.61%,俯卧位机械通气治疗呼吸窘迫新生儿鼻损伤发生率高达20%[8,9]。鼻损伤为无创通气期间通气设备压迫、牵拉新生儿鼻部所致的常见并发症，可造成鼻塌陷或变形，鼻部外观改变。由于新生儿鼻腔黏膜柔软、血管丰富，鼻部静脉缺乏瓣膜及其通路与颅内海绵窦直接相通，鼻黏膜损伤后鼻内金黄色葡萄球菌易沿着血流通路侵袭颅内，可诱发颅内感染、败血症等并发症，严重影响患儿预后[9]。列线图模型是在Logistic回归模型的基础上整合多种危险因素，利用R语言软件包以代码输入的方式构建带有刻度线段列线图式的预测模型，根据建立的模型能预估某种事件的发生概率或风险、评估风险与获益的大小，可为临床医护人员提供理性、直观的临床决策，有助于改善病人的预后[10]。构建新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤的发生风险预测模型，可为临床医护人员及早识别并预防鼻损伤的发生提供科学的理论依据。

3.2 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤影响因素

新生儿皮肤损伤风险评估工具评分越高、NCIS评分越低、NCPAP治疗时间长、有有创通气史，其鼻损伤的发生风险可增加1.651、0.833、9.467、0.258倍，与付秀云等[11]类似研究结果基本一致。分析原因，新生儿俯卧位NCPAP存在发生鼻损伤的外源性和内源性因素，外源性因素为氧气鼻塞、固定敷贴等医疗设备的剪切力、压力、摩擦力增加，以及新生儿皮肤脂肪薄弱、组织耐受性下降、代偿性增加等因素；内源性因素为营养摄入不足、病情危重致机体耗氧量增加等，内外因素综合作用增加了患儿鼻损伤发生的概率。提示护理人员应重视新生儿俯卧位NCPAP时医疗设备对鼻部损伤的影响，加强危重患儿鼻部受压的护理工作。NCPAP治疗时暖箱湿度≤65%、喂养、体位规范摆放、NCPAP治疗期间无躁动的新生儿，其鼻损伤的发生风险降低7.348、3.611、3.460、0.340倍，与陈玲等[8]研究结果一致。分析原因，暖箱湿度>65%时，患儿皮肤潮湿度增加，皮肤角质层屏障保护作用减弱，固定敷贴等容易卷边、固定不牢移位致皮肤摩擦增加；喂养能提高患儿营养摄入，增强机体免疫力，提高患儿皮肤损伤风险的抵御能力；无躁动患儿氧气鼻塞等对皮肤、黏膜的摩擦力减轻，摩擦次数减少，因而不易发生鼻损伤。提示护理人员应注意保持暖箱湿度的状态，关注禁食、有躁动患儿鼻部皮肤、鼻腔黏膜等状态，及时识别鼻损伤发生风险，及早采取预见性护理措施干预，防止鼻损伤的发生。

3.3 新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤列线图模型的科学性

本研究构建的新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤列线图模型显示，建模集和验证集ROC曲线下面积AUC分别为0.965,0.964,均>0.9,表明模型识别新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤发生风险能力强[12];两组Calibration校准曲线均接近于理想曲线，表明该模型预测鼻损伤发生风险与实际并发症发生风险的一致性较高，具有较好的预测价值。列线图DCA曲线图示本模型具有较高的临床获益，具有一定的临床应用价值。同时，模型针对不同的危险因素对应有不同的评估分值，临床护理人员可对患儿进行动态评估，将各危险因素评估值代入模型获得风险总分，即可获得鼻损伤的发生概率。若总分=45分，表明患儿俯卧位NCPAP时有≥1%鼻损伤的发生风险，总分≥53.5分时，表明鼻损伤发生风险≥10%,护理人员应进行针对性、个性化的护理干预，以尽最大可能地避免鼻损伤的发生。

综上所述，本研究构建的新生儿俯卧位NCPAP致鼻损伤列线图模型识别风险能力强、预测价值和临床应用价值高，且可视化、操作简单，能辅助护理人员及时评估患儿鼻损伤的发生风险，为制定前瞻性的护理干预方案提供依据。

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