血液肿瘤疾病是威胁儿童生命健康的重要疾病之一，在儿童中的发病率约为10/10万，且呈逐年上升趋势[1]。血液肿瘤患儿通常需要接受长达2.0～2.5年的化疗[2]，在此期间，患儿的运动能力和耐力均明显下降[3-4]，身体活动量处于较低水平[5]，并可出现骨密度降低[6]、骨减少[7]等药物不良反应。研究显示[8]身体活动可改善血液肿瘤患儿的体育活动能力、肌肉力量和骨密度等，国外指南[9-10]也指出患儿在化疗期可安全地进行运动，在化疗期开展锻炼可帮助患儿尽可能地恢复运动能力[8]，但目前，临床并未针对化疗期儿童制订科学的运动方案。药物不良反应及临床症状增加了运动风险[5]，因此医务人员及家长对运动持谨慎的态度[11]，临床实践中尚缺乏针对化疗期血液肿瘤患儿进行身体活动的详细推荐意见和标准化流程指导。因此，本研究通过系统检索相关文献，对血液肿瘤患儿化疗期间活动方案的相关证据进行评价和整合，旨在为医护人员正确指导患儿开展身体活动提供参考。

1、资料和方法

1.1 确立循证问题

基于PIPOST原则，提出结构化循证问题[12]，即研究对象（population,P）为确诊血液肿瘤疾病的儿童、青少年；干预措施（intervention,I）为身体活动或运动干预；专业人员（professional,P）为血液肿瘤专科医务人员、专业康复人员等；研究结局（outcome,O）为身体活动水平、肌肉力量、有氧能力等；证据应用场所（setting,S）为医院、诊所、家庭等；证据类型（type of evidence,T）为临床决策、证据总结、指南、专家共识、系统评价等。

1.2 文献检索策略

系统制定中、英文检索策略，根据“6S”证据模型[13]从上往下依次进行检索，检索数据库见图1。以“儿童/患儿/青少年”“血液肿瘤/白血病/淋巴瘤/骨髓瘤/恶性肿瘤/癌症”“身体活动/运动/锻炼/身体移动/训练/康复/有氧运动/抗阻运动”为中文检索词，以“child*/kid/pediatric patients/teenager/adolescence”“leukemia/malignant lymphoma/hematologic tumor/blood tumor/hematologic neoplasms*/myeloma/tumor*/malignant/neoplasm*/cancer/carcinoma”“physical activit*/sport/exercis*/aerobic*/resistance*/strength*/movement/train”为英文检索词，采用主题词和自由词结合的方式进行检索，并使用截词符提高查全率。检索文章起止日期为2013年1月起至2023年9月。中文以CNKI为例，检索式为（主题：儿童+患儿+青少年）AND（主题：血液肿瘤+白血病+淋巴瘤+骨髓瘤+恶性肿瘤+癌症）AND（主题：身体活动+运动+锻炼+身体移动+训练+康复+有氧运动+抗阻运动）；英文以PubMed数据库为例，检索式为“child”[Me SH]OR“kid”[Ti/Ab]OR“Pediatric patients”[Ti/Ab]OR“teenager”[Ti/Ab]OR“adolescence”[Ti/Ab]AND“hematologic neoplasms”[Me SH]OR“tumor”[Me SH]OR“neoplasm”[Me SH]OR“Leukemia”[Ti/Ab]OR“Malignant lymphoma”[Ti/Ab]OR“Hematologic tumor”[Ti/Ab]OR“Blood tumor”[Ti/Ab]OR“Myeloma”[Ti/Ab]OR“malignant”[Ti/Ab]OR“cancer”[Ti/Ab]OR“carcinoma”[Ti/Ab]AND“activit*”[Ti/Ab]OR“sport”[Ti/Ab]OR“exercis*”[Ti/Ab]OR“aerobic*”[Ti/Ab]OR“resistance*”[Ti/Ab]OR“strength*”[Ti/Ab]OR“movement”[Ti/Ab]OR“train”[Ti/Ab]。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为血液肿瘤患儿；文献类型为临床决策、指南、专家共识、推荐实践、证据总结及系统评价；涉及身体活动训练或运动干预；公开发表的中英文文献。排除标准：指南的翻译、解读；传统综述、重复发表、无法获取全文及被循证资源纳入的文献；文献质量较低。

1.4 文献质量评价

证据总结采用证据总结质量评价工具[14](critical appraisal for summaries of evidence,CASE）进行评价，共包含10个条目，每个条目以“是”“部分是”“否”进行评价。指南采用临床指南研究与评价系统II[15](appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE II）进行评价，包含6个领域23个条目，采用7级评分法，得分越高，表示越符合该条目要求。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient,ICC）对评价者间的一致性进行检验。系统评价和专家共识采用澳大利亚JBI循证中心对应的评价标准（2016版）[16-17]进行评价，分别有11、6个条目，每个条目评价结果以“是”“否”“不清楚”“不适合”表示。质量评价由2位接受过循证医学系统培训的研究者独立进行，遇分歧由第3名研究者协商裁决。

1.5 证据提取与汇总

当不同来源的证据结论冲突时，优先选取循证证据，其次选取高质量证据，最后纳入新发表的权威论文证据；当证据结论相同或互补时，对证据进行合并。汇总后采用JBI证据预分级系统（2014版）[18]将证据分为1～5级。

2、结果

2.1 纳入文献一般情况

初步检索共获得2 880篇文献，通过去除重复文献、阅读标题和摘要，进一步阅读全文筛选后，最终纳入16篇文献，其中指南2篇[9-10]，专家共识2篇[19-20]，证据总结1篇[21]，系统评价11篇[8,22-31]，文献筛选流程见图1，纳入的文献一般特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 证据总结

纳入1篇证据总结[21]，条目7“这些建议是否被适当使用?”给出了“部分是”的评价，其余条目评价均为“是”，质量较高。

2.2.2 指南

纳入2篇指南[9-10]，质量评价结果见表2，两名研究者的ICC为0.824、0.903，均>0.75，评价者间信度良好，指南质量较高。

2.2.3 系统评价

纳入11篇系统评价[8,22-31],3篇[25,29-30]在11个条目的评价结果均为“是”，2篇[26,28]在条目9“是否评估了发表偏倚的可能性”评价结果为“否”，4篇[22-24,27]在条目9评价为“否”和条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差”评价结果为“不清楚”，1篇[8]在条目9评价为“否”和条目8“合并研究的方法是否恰当”评价结果为“不清楚”，1篇[31]在条目9评价为“否”、条目7评价为“不清楚”和条目6“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价”评价结果为“不清楚”。所评价文献质量较好。

2.2.4 专家共识

纳入2篇专家共识[19-20]，各专家共识所有条目评价均为“是”，质量较高。

2.3 证据汇总

通过证据提取、整合与汇总，最终获得30条证据，包括运动开始与停止时机、运动前评估、运动方案制定、运动方案实施、运动安全管理5个方面，见表3。

3、讨论

3.1 运动前评估是制订血液肿瘤患儿活动方案的必要条件

血液肿瘤患儿的运动前评估应在疾病诊断后尽快进行[19]，鉴于肿瘤类型的多样性和不同化疗方案的不良反应，在制订身体活动方案之前需要对患儿进行全面评估，评估内容涵盖患儿的一般情况和运动能力。运动前评估一般推荐运动专业人员开展[10,19]，选择合适的工具进行评估，以确定患儿身体活动的合理强度和范围等，避免造成运动损伤。然而，现有证据尚不能全面涵盖患儿所需的运动前评估。如化疗药物甲氨蝶呤及糖皮质激素的长期使用会使患儿的骨密度下降，而低骨密度与更高的骨折风险相关[32]，因此，骨密度测定对于血液肿瘤患儿是必要的，但目前仅有针对前列腺癌接受雄激素剥夺治疗的相关证据指出患者在运动前行双能X线吸收法测定骨密度以评估骨骼情况[33]，增加运动安全性。未来研究可深入探讨血液肿瘤患儿运动前全面评估的简便、普适性工具，以保障运动安全。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献一般特征

表2 纳入指南的质量评价结果

3.2 组建多学科团队制定个性化运动方案

组建多学科团队探索适当且实用的策略来促进患儿的身体活动，为血液肿瘤患儿设计安全、科学的身体活动方案，团队成员包括专科医师、护士、运动专业人员、医务社会工作者等[10,21,23,26]，根据运动前评估的结果，结合血液肿瘤患儿运动偏好和家庭支持情况，制定个性化的化疗期运动处方[9,22]。强度较大的运动虽然能带来更多的运动益处[34]，但基础运动耐力较低、存在疾病治疗相关因素时，患儿的运动耐受性较低，建议在制订运动处方时充分考虑化疗期患儿的特点，从低强度开始，循序渐进增加运动强度。

3.3 运动方案的有效性与适宜性相结合

证据[20-21]表明，血液肿瘤患儿在化疗期间可根据身体情况选择低到中等强度的有氧运动，如步行、慢跑等。有氧运动联合抗阻运动较单一运动方式带来的益处更多[22]，但应根据患儿个人需求和能力组合运动方式，两者的优先级和重点可以变化；运动的范围、持续时间、强度和休息时间由患儿的健康状况和设定的目标决定[9,20]。因此，建议康复治疗人员给出个性化的运动建议并指导患儿在能力范围内采取有氧运动及抗阻运动联合的运动形式进行活动。

中国儿童青少年身体活动指南[34]指出，健康的儿童青少年需要每周至少3 d的高强度身体活动和抗阻活动。证据[8,21]表明在治疗期间，血液肿瘤患儿应根据年龄每天运动60～180 min，至少活动60 min；行动不便的患儿可从每天运动30 min、每周运动1～2 d开始，循序渐进，逐步接近运动目标，当患儿偏好低强度运动或存在症状阻止中等或更高强度运动时，每次运动的总持续时间需要延长[20]。相较于青少年，年龄较小的儿童不适宜进行规范的体育训练，而更适合强度较轻的身体活动，可为儿童和青少年制定适合年龄的运动计划[22]，鼓励儿童积极玩游戏，保持全天处于活跃状态。

表3 血液肿瘤患儿化疗期身体活动的最佳证据总结

PICC：外周静脉置入的中心静脉导管。

3.4 活动方案适时调整是保障患儿安全的重要举措

在患儿进行身体活动期间，需根据主客观评价结果及时调整运动方案以降低运动风险。通常可采用最大心率百分比和Borg自觉疲劳量表[21]进行活动强度的评估[21]。当患儿贫血时，机体血红蛋白的携氧量减少，即使心率尚未达到最大百分比，也可能已出现显著的缺氧症状，因此对于贫血患儿，感知呼吸困难的评级可能比心率更有用[20]。建议血液肿瘤患儿在有专业人员监督的情况下开展运动，每次活动从低强度、短时间开始逐步增加，动态调整活动量，循序渐进达到设定的活动目标。然而，由于患儿的化疗周期较长，现有证据缺乏对于患儿在居家或其他无监督环境下运动时如何进行安全监测的说明，提示未来研究应延伸到患儿居家运动阶段，以保障患儿安全。

此外，患儿的血象随化疗强度的变化会有所波动，运动前需明确调整运动和终止运动的指标。当患儿出现贫血、低血小板计数或中性粒细胞减少时，建议医务人员针对不同情况进行运动教育与指导[9,20]，如患儿在中性粒细胞计数较低时，鼓励患儿经常洗手、运动前清洁运动器材等[20]，避免交叉感染。然而，目前针对血液肿瘤患儿运动调整的证据仅来源于1篇专家共识，证据来源单一，未来需开展随机对照试验或高质量的研究以补充血液肿瘤患儿运动特殊情况的处理。

4、小结

本研究总结了血液肿瘤患儿化疗期身体活动的相关证据，包括5个方面、30条证据，为医护人员正确指导患儿开展身体活动提供了循证依据。然而，针对血液肿瘤患儿身体活动的原始研究大多为国外研究，与我国存在文化背景差异，为验证证据的有效性，建议进一步结合我国临床情境进行证据的临床转化与实践应用研究。

参考文献:

[2]中华医学会儿科学分会血液学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订)[J].中华儿科杂志, 2014, 52(9):641-644.

[12]朱政,胡雁,邢唯杰,等.不同类型循证问题的构成[J].护士进修杂志, 2017, 32(21):1991-1994.

[15]周芬,郝玉芳,丛雪,等.指南研究与评价工具AGREE II及各领域分值的补充解释及思考[J].护理学报, 2018, 25(18):56-58.

[16]顾莺,张慧文,周英凤,等. JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——系统评价的方法学质量评价[J].护士进修杂志, 2018, 33(8):701-703.

[18]王春青,胡雁. JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志, 2015, 30(11):964-967.

[21]徐欣怡,唐莉,余雅婷,等.学龄期恶性肿瘤患儿运动康复的最佳证据总结[J].中华护理杂志, 2023, 58(4):477-484.

30(6):4635-4649.

[33]中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,国家市场监管重点实验室,北京肿瘤学会肿瘤缓和医疗专业委员会.中国恶性肿瘤患者运动治疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志, 2022, 9(3):298-311.

[34]张云婷,马生霞,陈畅,等.中国儿童青少年身体活动指南[J].中国循证儿科杂志, 2017, 12(6):401-409.

基金资助:温州市重大科技创新攻关项目(2020ZS0005);温州市科协服务科技创新项目(jczc0286);浙江省十四五研究生物学改革项目(263);

文章来源:蒋凯瑶,陈军,陈千禾,等.血液肿瘤患儿化疗期身体活动的最佳证据总结[J].温州医科大学学报,2025,55(01):59-65.