腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是指椎间盘的纤维环在各种外力的作用下发生破裂，髓核组织从此突出，造成腰骶神经根、马尾神经等受到刺激或压迫，从而产生一系列综合征[1-2]。主要表现为腰痛伴下肢放射痛，严重者出现麻木、感觉障碍和行走活动受限等症状，对病人的日常生活、社交造成直接影响，从而引起病人生命质量下降，甚至导致工作人员失去工作能力，给家庭以及社会经济带来巨大的负面影响[3-4]。2020年，我国腰椎间盘突出症的平均患病率高达8%～25%,且近年来发病率不断上升[5]。运动康复是预防和治疗腰椎间盘突出症的一线方案，其临床有效性已经在许多研究中被证实，运动疗法可有效改善腰背部核心肌群的力量，增加脊柱的稳定性和柔韧性，减轻疼痛，改善病人生活质量[6-7]。但是目前对于病人的运动康复指导多基于医护人员经验，且现有证据分散，缺乏标准、系统的运动康复指导方案。因此，本研究旨在通过系统检索并评价腰椎间盘突出症病人运动康复方面的相关文献，再总结出相关证据，以期为腰椎间盘突出症病人的运动康复提供借鉴和参考。

1、资料与方法

1.1 循证问题的确立

按照PIPOST模式构建循证问题以准确检索相应资源[8]。证据应用的目标人群：腰椎间盘突出症病人；干预措施：运动康复的相关措施；应用证据的专业人员：临床医护人员；结局：腰椎间盘突出症病人症状减轻，腰椎功能恢复；证据应用场所：医院、家庭、社区；证据的类型：指南、专家共识、随机对照试验、证据总结、系统评价、临床决策。

1.2 文献检索策略

按照“6S”证据模型[9]进行检索。数据库包括UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、Web of Science、PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、中国知网、医脉通、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)。指南网站包括国际指南协作网(Guidelines International Network, GIN)、中国医师协会骨科医师分会、北美脊柱研究学会(North American Spine Society, NASS)、欧洲脊柱协会(European Spine Society, EuroSpine)、美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse, NGC)、国际腰椎研究学会(International Society for the Study of the Lumbar Spine, ISSLS)、美国物理治疗协会(American Physical Therapy Association, APTA)、护理实践指南网站(Clinical Key for Nursing)、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、加拿大安大略省注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)、美国骨科医师协会(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)。采取自由词和主题词相结合的方式进行检索，检索时限为建库至2023年12月。中文检索词为腰椎间盘突出、腰椎间盘突出症、腰椎间盘脱出、腰椎间盘膨出、腰突、腰脱、康复锻炼、运动疗法、运动康复、功能锻炼、腰背肌锻炼、腹肌锻炼、八段锦、太极拳、易筋经、导引、传统功法、五禽戏、六字诀、运动。英文检索词为lumbar disc herniation、intervertebral disc degeneration、lumbar disk herniation、LDH、lumbar disc protrusion、intervertebral disc displacement、lumbar herniated disk、lumbar intervertebral disc herniation、lumbar intervertebral disc prolapse、exercise rehabilitation、athletic rehabilitation、rehabilitation training、rehabilitation exercise、resistance training、ER、sports rehabilitation、functional exercise、exercise therapy、abdominal exercises、eight-section brocade、Tai Chi、Wuqinxi、Baduanjin、Taijiquan、Yijinjing、Liuzijue、Daoyin。

以PubMed为例，英文检索策略如下。

#1 (((((((((("intervertebral disc displacement"[MeSH Terms]) OR ("intervertebral disc degeneration"[MeSH Terms])) OR ("lumbar disc herniation"[Title/Abstract])) OR ("lumbar disk herniation"[Title/Abstract])) OR ("lumbar disc protrusion"[Title/Abstract])) OR ("lumbar herniated disk"[Title/Abstract)) OR ("lumbar intervertebral disc herniation"[Title/Abstract])) OR("intervertebral disc displacement"[Title/Abstract])) OR ("lumbar intervertebral disc prolapse"[Title/Abstract])) OR ("LDH"[Title/Abstract])) OR ("intervertebral disc degeneration"[Title/Abstract])

#2 ((((((((((((((((("exercise therapy"[MeSH Terms]) OR ("exercise rehabilitation"[Title/Abstract])) OR ("athletic rehabilitation"[Title/Abstract])) OR ("functional exercise"[Title/Abstract])) OR ("sports rehabilitation"[Title/Abstract])) OR ("ER"[Title/Abstract])) OR ("resistance training"[Title/Abstract])) OR ("rehabilitation exercise"[Title/Abstract])) OR ("abdominal exercises"[Title/Abstract])) OR ("rehabilitation training"[Title/Abstract])) OR ("eight-section brocade"[Title/Abstract])) OR ("Tai chi"[Title/Abstract])) OR ("wuqinxi"[Title/Abstract])) OR ("baduanjin"[Title/Abstract])) OR ("taijiquan"[Title/Abstract])) OR ("yijinjing"[Title/Abstract])) OR ("liuzijue"[Title/Abstract])) OR ("daoyin"[Title/Abstract])

#3 ((((((("systematic review as topic"[MeSH Terms]) OR ("consensus"[MeSH Terms])) OR ("Meta-analysis as Topic"[MeSH Terms])) OR ("guidelines as topic"[MeSH Terms])) OR ("practice guideline"[Title/Abstract])) OR ("clinical practice guideline"[Title/Abstract])) OR ("recommendation"[Title/Abstract])) OR ("evidence summary"[Title/Abstract])

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准

1)研究主题：采用运动康复干预腰椎间盘突出症病人的研究；2)研究对象：腰椎间盘突出症病人；3)研究类型：证据总结、临床决策、专家共识、系统评价、指南、随机对照试验；4)语言类型：中文或英文。

1.3.2 排除标准

1)重复发表；2)无法获得全文；3)已有更新或翻译版本的指南。

1.4 文献质量评价

1)指南采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[10]进行评价，该工具由英国国际协作组织制定，包括6个领域，共23个条目；每个条目为1～7分，其中1分表示“完全不符合”,7分表示“完全符合”,得分越高说明该条目符合程度越高。各领域得分标准化百分比=(该领域实际得分-该领域最低可能得分)/(该领域最高可能得分-该领域最低可能得分)×100%。当所有领域得分标准化百分比均≥60%时，推荐等级为强烈推荐(A级);当至少3个领域得分标准化百分比≥60%且低于3个领域得分标准化百分比≤30%时，推荐等级为推荐(B级);当至少3个领域得分标准化百分比<30%时，其推荐等级为不推荐(C级)。2)专家共识/意见采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的专家共识文献质量评价工具(2016版)[11]进行评价；该工具共6个条目，各条目以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。3)系统评价采用2017年更新的系统综述评价工具(AMSTAR 2)[12]进行评价；该工具共有16个条目，各条目以“是”“否”“难以回答”“不恰当”进行评价。4)随机对照试验采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的随机对照评价标准(2016版)[13]评价；该标准共有13个条目，各条目以“是”“否”“不清楚”及“不适用”进行评价。追溯证据总结的原始参考文献，依据文献类型，选择相应的评价工具进行评价。2名研究人员分别对纳入文献进行评价，如有不同意见，应与另一名研究人员共同商议后再决定是否纳入。

1.5 证据等级与推荐级别

证据等级使用2014年版的澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据预分级系统进行评价[14];预分级按证据来源的原始文献研究类型将证据级别分为1～5级，1级最高，5级最低。由2名研究者进行等级划分，如遇分歧，应与第3名研究人员共同商议后再确定。

1.6 文献筛选及证据提取

由2名研究人员独立对纳入文献的证据进行筛选、提取，并加以整合，再交叉核对结果，对不确定或结果不一致的进行讨论或者咨询第3名研究人员。首先删除重复文献，再根据纳入、排除标准阅读标题、摘要进行初步筛选，最后阅读全文进行复筛，并标明具体排除原因；再使用提前设计好的资料提取表提取纳入文献的基本特征(文献来源、时间、国家等)、相关证据及推荐意见(推荐内容、意见等级、证据分级),对提取出的证据进行梳理整合。如果不同文献来源的证据之间存在矛盾，则应按照高质量、最新发表的证据优先，同时合并来自不同文献但结论一致的证据。

2、结果

2.1 文献检索结果

通过检索共获得相关文献1 930篇，最终纳入15篇文献[5,15-28],其中包括6篇指南[5,15-19]、5篇系统评价[20-24]、3篇专家共识[25-27]和1篇证据总结[28]。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1纳入文献的基本特征(n=15)

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 指南的质量评价结果(见表2)

表2指南的质量评价结果(n=6)

表3系统评价的质量评价结果

2.3.3 专家共识的质量评价结果

共纳入3篇专家共识[25-27]。3篇专家共识对“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”的评价为“否”,其余条目评价都为“是”,质量较高，均准予纳入。

2.3.4 证据总结的质量评价结果

共纳入1篇证据总结[28]。通过追溯证据来源的原始文献，纳入2篇专家共识[29-30],均对“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方?”的评价为“否”,其余条目评价都为“是”,质量较高，予以纳入。

2.4 证据汇总

对15篇文献中的证据进行整理、归纳、总结，汇总出运动时机、运动评估、运动方案、注意事项和健康教育5个方面，共19条最佳证据。见表4。

表4腰椎间盘突出症病人运动康复的最佳证据总结

3、讨论

3.1 掌握运动时机，早期进行运动，以缓解疼痛持续时间，减少疾病复发

多项研究指出，应根据病人具体病情决定开始锻炼的时机，并且应尽早开始锻炼，早期进行运动康复治疗能够缩短疼痛的持续时间，减少疾病复发[5,26,28]。腰椎间盘突出症通常可以根据病情的持续时间和临床表现分为3期，即急性期、亚急性期和慢性期，急性早期的腰椎间盘突出症病人通常面临剧烈的腰背疼痛，进行锻炼可能会使疼痛加剧并导致炎症反应加重，同时也可能会增加神经根的受压程度，甚至导致更严重的神经损伤，影响病人的舒适度和生活质量。待症状逐渐减轻过渡到亚急性和慢性时，剧烈疼痛和炎症反应已经缓解，神经根压迫症状也有一定的改善。因此，在没有危险信号的前提下可以尽早开始锻炼。腰椎间盘突出症的手术方式较多，手术方式对病人身体的影响、术后康复情况和手术部位的愈合情况存在差异，微创手术的创伤和组织损伤相对较小，术后康复期相对较短，因此可以更早地开始适当的功能锻炼。

3.2 根据个人情况制定运动康复方案，有效实施计划

目前，关于腰椎间盘突出症病人的具体运动康复方案缺乏统一的标准，临床医护人员对病人的运动康复指导多基于医护人员的经验，运动方案单一，病人对科学的运动方法掌握甚少[31]。因此，建议临床工作人员在为病人制定运动康复方案时，首先取得康复治疗师、医生或理疗师等专业人员的合作，再对病人进行综合评估，了解病人具体的病情，明确运动的注意事项，根据病人病程分期和不同症状制定个性化的运动康复方案[15-16],并且在实施过程中寻求家属的帮助，同时加强对病人及其家属的健康宣教，鼓励家属一同参与锻炼过程，并监督病人进行锻炼，能够有效提高病人的功能锻炼依从性，保障运动干预的效果[23]。

3.3 腰椎间盘突出症病人运动方案方面的证据较为笼统

本研究所总结的证据共19条，包含运动时机、运动评估、运动方案、注意事项、健康教育5个方面，较为全面，但是在运动方案方面的证据较为笼统，缺乏统一的标准。如证据指出腰椎间盘突出症病人的主要运动形式包括有氧运动、主动运动等，并推荐了具体的运动方式，但是对于每种运动方式的具体开始时间、持续时间、频率、运动强度等未做推荐，不同的运动方式为达到其最佳运动效果，运动持续时间及频率往往不同，因此有必要开展更多高质量的研究来丰富该方面的证据内容。并且在临床证据使用过程中，医护人员需要针对该病人的具体情况，选择并制定特定的运动计划，为病人提供个性化的运动康复方案。

4、小结

本研究从运动时机、运动评估、运动方案、注意事项和健康教育5个方面对腰椎间盘突出症病人运动康复的最佳证据进行了总结，共获得19条证据，以期为制订腰椎间盘突出症病人的运动康复方案提供循证依据。医护人员在应用证据过程中，应对所有病人进行康复评估，充分考虑病人目前的身体情况、临床分期及运动的性质，根据康复评估结果以及病人意愿针对性地选用证据，调整运动的持续时间和强度，制订个性化的运动方案，并邀请病人家属参与其中，监督病人进行锻炼，利用证据来提高病人运动康复的效果。近年来，人工智能和可穿戴设备加入病人的运动康复中，它们能提供个性化的指导和监测，增强病人的参与度。但是目前对于不同运动方式的具体标准研究较少，证据较为笼统，建议未来对此进行深入研究，并将运动康复与人工智能、可穿戴设备相结合，丰富腰椎间盘突出症病人运动康复的内容，帮助病人更加有效地进行康复锻炼，增加康复效果。

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基金资助:河南省重大科技专项基金支持项目,编号:221100310200;

文章来源:陈香,陈睿,李洋,等.腰椎间盘突出症病人运动康复的最佳证据总结[J].循证护理,2024,10(22):4004-4010.