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运动链理论在功能性踝关节不稳康复患者中应用研究

2024-09-24 103 上传者：管理员

摘要：功能性踝关节不稳(functional ankle instability,FAI)，即在踝关节损伤后关节内的神经肌肉主观感知不稳状态。常见于在日常生活和体育运动中，FAI踝关节周围韧带、关节囊、肌肉、肌腱等软组织出现不同程度的损伤，本体感受器受损，关节主观表现和随意运动发生异常。踝关节不稳会导致同侧下肢肌肉募集能力减退、反应时间延长、踝关节动态稳定性下降，导致踝关节本体感觉、周围肌力、平衡功能等神经肌肉控制障碍。FAI的治疗以康复训练为主，以恢复踝关节功能为重点。当前，运动链理论逐步应用于肌骨系统疾病康复中，基于运动链理论的整体性、传导性及其生物力学效应，更加注重对肌骨系统康复患者实施整体性治疗，本文将运动链理论对FAI的临床康复实践进行总结，旨在为FAI的康复治疗提供新思路、新方法，丰富康复治疗手段。

关键词：
功能性踝关节不稳
姿势稳定性
生物力学
神经肌肉
踝关节功能
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功能性踝关节不稳(functional ankle instability,FAI)于1965年由Freeman[1]首次提出，即在踝关节损伤后关节内的神经肌肉主观感知不稳状态。踝关节扭伤常见于在日常生活和体育运动中[2]，一般在第一次扭伤后30%会发展成慢性踝关节不稳(chronic ankle instability,CAI)[3]。CAI在临床中分为结构性踝关节不稳(mechanical ankle instability,MAI)和FAI。FAI踝关节周围韧带、关节囊、肌肉、肌腱等软组织出现不同程度的损伤，本体感受器受损，关节主观表现和随意运动发生异常[4]。踝关节不稳会导致同侧下肢肌肉募集能力减退、反应时间延长、踝关节动态稳定性下降，导致踝关节本体感觉、周围肌力、平衡功能等神经肌肉控制障碍[5-6]。FAI的治疗以康复训练为主，主要有运动疗法、物理因子疗法、佩戴矫形器等，以恢复踝关节功能为重点。

近年来，运动链理论逐步应用于肌骨系统疾病康复中，基于运动链理论的整体性、传导性及其生物力学效应，研究者更加注重对肌骨系统康复患者实施整体性治疗。现将运动链理论在FAI的临床康复实践进行总结，以期为康复治疗提供新思路、新方法，丰富康复治疗手段。

1、运动链理论在FAI康复中的应用

运动链是由骨骼、肌肉、关节、韧带、肌腱和神经等组织按顺序连接成的复合组织[7]。髋、膝、踝关节及周围肌群相互连接组成下肢复合运动链。运动链理论强调关节、肌肉、神经功能的整体性和机械传导性[8]。髋关节处于人体核心区又是下肢运动链的重要组成部分，臀中肌和外旋肌的启动对维持下肢稳定与协调具有重要作用[9]。膝关节位于髋关节和踝关节之间，起着重要的枢纽作用。踝关节是下肢远端最大的关节，是人体承重最大的关节。依据运动链机械传导理论，肌骨系统中远端的病变会沿着运动链向近端传导，踝关节不稳定必定会对髋、膝关节的稳定产生一定的影响[10]。研究发现，当髋部肌群无力时，膝关节外翻角度增大，姿势的稳定性减弱，易诱发踝关节损伤[11]。Gribble等[12]研究发现，踝关节损伤后，同侧膝关节肌群肌力有下降趋势。黄留旖等[13]研究发现踝关节不稳患者不仅患侧膝关节肌力下降，健侧膝关节肌力也会受到影响。因此，对FAI患者的康复治疗要针对患肢整体姿势稳定性和生物力学结构的变化进行整体性治疗。

2、基于运动链整体性训练对下肢功能的影响

2.1对姿势稳定性的影响

本体感觉和神经肌肉控制能力互相关联，是维持姿势稳定性的重要因素之一。踝关节损伤后本体感受器受损，本体感觉传递机制阻滞[14]，导致神经肌肉控制能力下降。改善本体感觉和增强神经肌肉控制能力是FAI患者的康复重点。

踝关节的损伤常在运动中发生，因此动态平衡能力相较于静态平衡能力更能直观反应FAI的姿势稳定性[15]。星形偏移平衡测试(SEBT)是测试姿势控制能力、动态平衡能力的常用方法。测试时要求患侧腿站立，健侧腿在不同方向做最大程度的远伸动作，使踝、膝、髋部进行较大范围的活动，观察机体神经肌肉的控制能力、下肢力量及活动范围[16]。张梅莹等[17]对FAI患者在踝关节常规康复训练基础上进行髋周肌力训练，SEBT评分较治疗前显著改善，表面肌电分析提示臀中肌、臀大肌时域积分肌电值(iEMG)显著增加，并与SEBT值高度相关；牛皓等[18]用平衡垫和悬吊技术在常规训练的基础上对下肢进行开链和闭链相结合的整体康复训练，SEBT评分相对于对照组显著增加，减轻患侧踝关节疼痛并提高了稳定性。

运动状态下检测腓骨长肌和胫骨前肌反应时常被用来评估踝关节本体感觉功能[19]，研究者常用表面肌电(surface electromyography,sEMG)来评估神经肌肉在特定任务中的功能表现。研究者发现FAI患者在步行及跳跃动作中表面肌电均显示腓骨长肌激活时间延迟[20]，提高腓骨长肌的兴奋性和持久性是增强FAI姿势稳定性的重要手段。贾玉涛[21]运用开链闭链相结合的运动方式对FAI患侧下肢功能进行整体性干预，表面肌电测试结果显著改善了腓骨长肌和腓肠肌外侧头的激活时间。

研究发现，髋关节力量是FAI患者保持姿势稳定性的重要因素之一，髋部肌肉力量训练相对于踝部肌肉力量训练对动态平衡的改善更优[22]。鲁君兰等[23]研究发现动态平衡与髋、踝周肌群力量以及踝背屈角度有关，通过下肢肌力训练及踝关节松动，增加踝背屈角度及髋、踝肌群力量，改善动态平衡，提高姿势稳定性[24]。大部分研究人员通过对髋部肌肉进行等张训练来增强骨盆矢状面的稳定性。余慧等[25]通过对髋内收肌群等长训练来观察额状面对骨盆稳定性的影响，结果显示对髋内收肌群等长训练不仅可以维持骨盆稳定，且有利于髋外展肌激活，对踝关节的动力学及姿势稳定性具有重要影响。

2.2对下肢生物力学的影响

髋关节对下肢的稳定及姿势控制具有重要作用。在日常跳跃运动着陆过程中，近端髋关节吸收部分负荷，髋部肌力不足时，骨盆的稳定性、灵活性下降，下肢生物力线发生改变，膝关节外翻角度增加，髋-膝-踝关节耦合的稳定性受损[12]，踝关节内翻角度显著增加，使腓骨长、短肌紧张，会增加发生踝关节扭伤发生率[26]。陈康等[27]发现，踝关节不稳患者存在髋屈肌、外展肌群及膝伸肌群力量及动态姿势控制障碍。王凯等[28]将“下蹲跳”动作分解为下蹲、蹬伸、腾空、落地四个阶段观察20名FAI受试者下肢肌肉激活特征，下蹲阶段，FAI组患侧腓肠肌内侧、外侧和比目鱼肌的平均激活率均高于正常组，落地阶段FAI患侧胫骨前肌平均激活率显著高于健侧，下蹲阶段通过增加膝关节屈曲程度、减少踝关节背屈程度来增加身体稳定性，患者下肢肌肉峰值时刻均处于整个动作阶段的60%以后，需要相对更多的时间达到动作的稳定平衡。下肢肌肉激活模式发生的变化可以帮助FAI患者避免踝关节损伤再次发生。但是在运动过程中神经肌肉控制发生的改变可能导致落地时踝关节损伤。孔林焘[29]通过观察FAI患者落地动作的生物力学特点，发现对FAI进行髋部肌力强化训练后高处落地阶段的髋、膝、踝关节额状面角度显著减小，髋关节矢状面屈曲角度明显增加，膝关节额状面角度变化明显，增强落地稳定性。

2.3对踝关节功能的影响

观察FAI的康复效果，一般会选用功能性自评量表，可以方便快捷地提示康复效果及症状程度，具有较高信度[16]。郝成义[30]对测试者进行坎伯兰踝关节不稳量表测试，训练后评分较前提高，提示踝关节稳定性增强。林继华等[31]发现，主动收缩状态下患侧胫前肌、腓骨长肌的表面肌电值均高于静态，且CAIT量表评分与表面肌电图指标呈正相关，静态下则无相关性。

3、肌筋膜理论应用

筋膜是一种致密的结缔组织，与肌肉、肌腱和骨膜紧密相连。肌筋膜链(myofascial merdian)是指肌肉、韧带及其相关软组织以骨骼为支架，按照特定的层次和方向，以筋膜直接或间接相连形成维持身体姿势及产生运动传导的“链”状组织[32]，并形成有规律的力线关系。通过相互协调作用控制人体结构的稳定、张力和姿势的代偿。研究者提出人体肌肉通过12条肌筋膜线相互联通构成一个整体[33]。有研究显示，筋膜链上的某一区域发生运动障碍，会引起其他区域的筋膜和肌肉过度紧张，使生物力学传导发生异常，产生疼痛或功能障碍。筋膜手法是针对人体筋膜系统的评估和治疗技术，通过按压和摩擦改善筋膜张拉结构，缓解疼痛，改善肌肉功能。当前基于筋膜理论的操作手法已经应用于膝骨关节炎、腰椎间盘突出症等疾病。葛欢[34]运用筋膜手法联合康复训练观察FAI患者疗效，结果显示在人体冠状面实施筋膜手法联合康复训练可显著改善患者姿势稳定性、提高踝关节周围肌肉力量。

4、小结与展望

4.1针刺灭活MTrPs在FAI中的应用

MTrPs由美国TRAVELL教授率先提出，其本质是骨骼肌上众多高度异常的痛性、条索状结节，能够产生异常肌电信号并且对疼痛高度敏感并伴有远处牵涉痛，结节两端延续的肌肉张力增大，多伴有活动范围受限和自主神经功能障碍等症状[35]。研究表明[36-37],MTrPs促使骨骼肌张力带形成，导致肌内长期肌力不平衡，还可以通过应力向远端其他部位传导，导致筋膜和关节发生挛缩和生物力学不平衡，使本体感受器受体无法准确识别、收集、传导信息，局部肌筋膜的功能状况直接关系着肌筋膜链整体的功能状况，引起一系列的病理性改变和功能障碍。

当前，以改善姿势稳定性、调整生物力学结构，改善踝关节功能为主的康复训练存在时间-剂量效应，其训练时间和运动频率与恢复情况成正比，需要8～12周。研究证实[33]，干针针刺直接灭活MTrPs，有助于条索状结节松解，改善肌肉弹性、长度-张力关系和运动控制，源头上改善肌梭本体感受器的精准度。Mullins等[38]对FAI的研究中发现，利用干针灭活MTrPs技术，可有效调节踝关节本体感受器，改变肌肉的张-拉关系。灭活MTrPs对本体感受器进行直接调控，实现定点、定位，弥补了各种运动训练不能直接对本体感受器进行调整和干预的现状问题。吴雪莲等[39]采用针刺腓骨长短肌的MTrPs和运动训练结合，证实对感觉运动通路有良好的调控作用，对比康复训练，针刺MTrPs是一种直接对踝关节本体感受器进行干预的治疗方法，提高了踝关节不稳患者的运动表现，缩短治疗周期。吴心虹等[40]依据肌筋膜链理论寻找FAI患者肌筋膜前表链、后表链及体侧链的肌筋膜疼痛触发点并以小针刀局部松解，恢复力线平衡，踝关节功能评分显著改善。

4.2运用现代检查手段精准治疗

随着医疗科技进步，越来越多的现代检测手段为急慢性筋骨疾病的诊断、治疗、评估提供了客观参考依据，使诊断治疗更加便捷。针刀医学与现代超声可视化技术相结合使针刀技术有了“眼睛”，使操作定位准确，精准松解，治疗靶点清晰可见，提高治愈率，缩短疗程[41]。胡文文等[42]运用超声可视化针刀技术治疗颈肩部肌筋膜疼痛综合征，与传统针刀相比超声可视化组疗效更好，安全性更高。

红外线热像技术，具备测温准确、高度灵敏和无痛的特点。在排除影响因素如患者局部皮肤感染或剧烈运动等因素导致温度升高的可能性后，热像图能够明确地显示温度分布和变化情况，通过治疗前后红外热成像图的变化，能使临床论断有较全面的客观依据[43]。刘达星等[44]借助红外热成型技术结合小针刀治疗腰背肌筋膜炎肌筋膜触发点取得较好疗效。

4.3祖国医学筋骨辨证理论优势突显

当前，祖国医学筋骨辨证内容越加突显整体观念，“论治”手段也从推拿到针灸、导引及内服中药不断增多，将现代医学手段融入到“筋骨并重、辨病诊治”中，将机体内外变化立体化，结合功能锻炼，多种治疗手段内外兼治，充分显示“筋骨辨证”的优势[45-46]。基于“筋骨平衡”理论认为踝关节不稳属中医学“伤筋”范畴，亦有称为“筋出槽”“骨错缝”的筋骨失衡状态，病机主要是肝肾亏虚、气滞血瘀[47]。吴俊德等[48]运用手法作用于筋、骨，整复关节最终达到“骨正筋柔”，运用中药熏洗局部以活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛，同时内服补益肝肾中药，使得气血调和、肝肾并补、筋柔骨正，体现了筋骨并重、筋骨平衡的理念。

FAI的康复治疗的运动链整体性理论与祖国传统医学的筋骨平衡理论是相得益彰的，中医对慢性筋骨病注重辨证施治，强调气、血、筋、骨对人体的重要性，可视针刀、红外热成像等现代检测手段为临床辨证施治、疾病转归提供了客观依据，中医辨证施治与现代康复治疗技术和现代检测手段相结合，为FAI患者的治疗提供新的思路和方法。

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