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昆山地区运行医疗责任保险的现状及改善思路分析

2020-06-24 215 上传者：管理员

摘要：近年来，我国医疗纠纷事件频繁发生，对医疗卫生事业和经济健康发展造成了负面影响，如何有效缓解医患纠纷引起社会的广泛关注。本文探讨医疗责任保险在国内外的发展现状和昆山地区的运行情况，肯定了其在医院和患者之间的纽带作用，可有效降低医疗纠纷的发生；同时实践中发现不足之处，提出了丰富保险品种和建立医疗纠纷大数据库的想法。

关键词：
医疗责任保险
对策
改善思路
运行现状
问题
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随着我国经济飞速发展，群众文化水平和维权意识逐步提高，在社会价值观多元化的背景下，医患矛盾愈演愈烈，伤害医务人员的事件频发，医院与患者之间的纠纷成为社会热点问题，引起社会各界的关注。本文以外来人口多、居民收入水平高、卫生配套设施相对完善的全国百强县之首昆山地区为对象，探讨了医疗责任保险的运行现状、实践中发现的问题及对应的改善思路。

1、医疗责任保险的定义

医疗责任保险（以下简称为医责险）起源于上世纪欧美等发达国家，美国急诊医师协会将医责险定义为医生或医疗机构为避免因自身行为侵害患者而引发的财产性赔偿风险。而我国至推行医责险以来，行业内对该险种的定义存在多角度多方位的阐述，尚未形成官方统一的定义，目前多采用中国人民财产保险公司的通用定义：“在保险期限或追诉期及承保区域范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故或医疗差错造成依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，并由被保险人在保险有效期限内首次提出索赔申请的，保险人负责赔偿的保险产品”[1]。

2、国内外医责险发展现状

2.1国外的医责险产生于20世纪20年代，经过百年的发展目前已经形成一套成熟的法律保障与运行体系，而在长期的推行与摸索当中，根据本国国情形成了具有代表性的医疗责任保险制度，比如美国法律制度强制保障的商业责任保险、英国政府和协会主导的互助医疗责任保险和日本行业组织自愿投保的医疗责任保险。

2.2我国的医责险从首次推行到现在已有30年，经历了1989年至2005年期间的萌发阶段、2006年—2014年期间的试点阶段和2015年开始强制投保阶段，国家卫计委发布2015年底完成三级公立医院100%参保、二级医院90%参保，并且2020年底覆盖全国所有公立医院和80%以上基层医院的要求。由于我国的医责险起步晚，国外发达国家的模式不可能完全照搬到国内，在各地试点和推行阶段，由于各地的经济、地理和人文情况不同，涌现出政治中心的北京、经济中心的上海、发展出色的宁波等具有独特之处又成绩显著的经验和模式，值得推广和借鉴。

3、医责险的运行意义

我市自2009年开展医责险以来，运用法律和市场手段充分发挥医责险在化解医疗纠纷、转移医疗风险中的机制与作用，提前完成了公立医院和90%基层医院全覆盖目标。医责险作为一种结合医疗风险分担与公共卫生事业管理机制的一种市场经济产物，对保障医患双方权益、缓解社会医疗矛盾、提高医疗水平等方面起到了重要作用。

医疗纠纷是扰乱医院正常秩序的最主要事件，很多医闹事件和负面信息的发生大多是因为经济补偿问题无法达成一致，造成患者对医院和医生的信任度降低，破坏医院在社会上的形象和美誉，阻碍医疗卫生事业的正常发展。有专家研究表明，国外医疗纠纷的低发生率与医责险的高投保率有关，医责险可以调和院方和患者之间的矛盾，构建起双方之间的一条纽带。保险公司首先有利于患者及时得到经济补偿，减轻患者精神和肉体的双重痛苦，及时化解医疗矛盾，保障正常医疗秩序；同时，保险公司利用保费的价格杠杆机制，迫使医院积极提高医疗防范意识，提高医疗技术质量和管理能力[2]，促进医院和谐健康发展。

4、医责险运行问题的思考

4.1我国医责险的运行模式主要以政府主导的医疗责任保险制度推行为主，虽然推出了一些国家及地方性的法律法规，但是到目前为止尚未建立全国统一、完善的、有针对性的制度运行体系。由于各地经济水平和医疗水平存在较大的差异，医责险的相关政策存在地区性特点，运行模式各不相同。我市政府对医责险十分重视，结合我市的发展情况，采取强制加自愿的模式，将公立医院的强制购买和私立医院的政策引导购买相结合，启动政府风险分担机制，根据医院的规模和业务水平确定投保的相应保险品种，对一些承担巨额保费的基层医院给予一定的优惠提高投保意愿，维持医疗机构的有序经营。但是通过多年的实践发现，由于法律未赋予保险机构的抗辩义务，在解决医疗纠纷的过程中，医疗机构扔需要耗费大量精力自行解决纠纷，保险机构只是在纠纷解决后提供理赔支付金额，对纠纷的解决过程无法起到推动作用，而理赔金额的增加会影响续保的保费，因此这显然无法让医疗机构摆脱医疗纠纷带来的困扰。

4.2我国的医责险发展时间较短，存在险种更新不及时、没有细化条款、缺乏对不同科室事故发生率的考虑等问题，因此很多医院认为保险公司未考虑医院的实际情况，对医院的运行不了解，保险条款做的不专业。而国外的医责险体系则发展相对成熟，覆盖范围广、分类清晰、条款明确，比如美国的保险针对性强，根据实际情况对不同科室的医生、实习生和医疗志愿者都提供相应的针对性保险；德国对发生在医疗机构内的患者跌倒事件也明确纳入了保险范围。国外细分的医责险，能够为医疗机构快速确定理赔金额的参考值，缩短纠纷的处理时间，避免纠纷事态恶化，有利于医疗机构的健康发展。我院在纠纷处理过程中发现，明显的医疗过错和医疗意外造成的医疗事故在法律中有明确的司法程序容易解决，然而在一些诊疗过程中不存在过错但因医疗水平限制或者不可预料情况导致人身受到伤害的案件中，患者因出现医疗意外或者并发症而向医院提出索赔，虽然院方的责任不大但是都会给患者给予适当的经济补偿，此类案件又不在医责险的理赔范围，使医院承受了一定的经济损失。因此，在医责险的基础上，可以鼓励住院患者购买医疗意外保险比如手术意外险、母子安康险等作为补充，多险种的结合更有效地为医患双方提供保障，即使出现患者受到伤害而责任不好确定的医疗纠纷事件，患者也可以获得医疗意外保险的相应赔偿，有利于缓解患者与医院的对立情绪，减轻处理纠纷的压力。

4.3从我省的医责险运行来看，我国尚未建立医疗事故的专业数据库，然而在当今的大数据时代，卫生信息化快速发展、医疗领域的业务信息系统相继普及，特别是在《“健康中国2030”规划纲要》中也明确提出全面深化健康医疗大数据在行业治理、临床和科研等领域应用的要求[3]，我国可向美国学习建立专门收集医疗责任发生事件的数据库。此数据库主要面向卫生行政部门、医疗机构和保险机构使用，由医疗机构或者专职人员对一些医疗纠纷和医疗事故的诊疗信息进行记录。随着数据的不断完善，此数据库对保险公司而言，不仅可以通过预估风险并且根据风险大小确定差额保费，而且为设计医疗保险品种提供充足的数据支持；对医疗机构而言，不仅能够在处理医疗事故时根据相似案件提供参考赔偿金额，更有利于医疗机构通过数据分析发现诊疗中的瑕疵与不足，不断提高医疗水平；对卫生部门而言，能够找出频繁引起医疗纠纷的“碰瓷”患者采取惩治，改善医疗环境，推动医疗行业的持续进步和健康发展。

参考文献：

[1]何程.我国医疗责任保险法律制度研究[D].广东外语外贸大学,2014.

[2]梁研.医疗责任保险法律制度研究[D].吉林大学,2016.

[3]中共中央国务院.“健康中国2030”规划纲要[EB/OL].(2016-10-25).[2018-07-10].

黄彬,陶荣,王仁华,邵沈华.医疗责任保险在昆山地区的运行现状与思考[J].基层医学论坛,2020,24(10):1455-1456.