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上海市J区DIP医保支付方式改革进展及效果评价
摘要：目的：了解上海市J区按病种分值付费改革进展，发现并解决实施中存在的问题，保证支付改革的顺利推进。方法：通过文献分析、关键知情人访谈和问卷调查，围绕区域年度预算结算、住院医保基金支出、实施进展以及患者受益4个维度进行研究。结果：2019-2021年，区域年度预算结算总额的差值为负值，尚未达到收支平衡。较改革前相比，区域住院总费用增长幅度有所缓和，住院医保费用增幅有所控制。2022年至今全区适用病例入组占比保持高位水平，病种入组率高于市入组率均值。住院医保患者实际自付比例保持在30%左右，各项满意度均分在4.5分(5分)以上。结论：改革实施进程顺利推进，实际自付比例保持较低水平，患者满意程度高，但改革培训范围有限、信息系统问题凸显，需要扩大培训范围，加快DIP信息化建设。
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按病种分值付费(DIP)是利用大数据优势建立的医保支付管理体系[1]，是我国地方医保部门依据本地情况创造的中国版疾病诊断相关分组[2]，是医改的核心内容之一。国家“十四五”全民医疗保障规划指出，深化医保支付方式改革，推行按病种付费的多元复合式医保支付方式，到2025年，按疾病诊断相关分组(DRG)或按病种分值付费(DIP)的住院费用占全部住院费用的比例达到70%[3]。国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中明确指出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖[4]。
上海市J区作为职工医保住院费用DIP首批试点区之一，2019年开始DIP医保支付改革，深入推进DIP试点工作，按全市统一部署，完善DIP付费方式与总额预算管理的衔接机制和结算流程，逐步向直接付费过渡。目前试点各项任务有序衔接、稳步推进，成效明显。然而，DIP付费作为医保支付方式改革的重要手段，这项改革在该区试点中，具体如何开展，存在什么问题，鲜有研究。因此，本研究旨在了解上海市J区按病种分值付费改革进展，发现并解决实施中存在的问题，保证按病种分值付费改革顺利推进，为其他地区提供有价值的参考。
1、资料与方法
1.1资料来源
对上海市J区医疗保险报销数据库、DIP改革医疗机构信息系统数据库等相关数据库进行二次数据采集处理，提取如住院总费用、医保基金支出等研究所需数据。访谈56名J区医疗保障局专家、医疗机构负责人、医保办人员等关键知情人，了解上海市J区医保支付方式改革的进展效果。
1.2研究方法
1.2.1文献分析。
根据研究需要，通过国家、地方政府等官方网站、PubMed、CNKI等检索途径，收集DIP支付方式效果评价既有的研究和资料。(1)国家及上海市DIP制度设计及操作文件；(2)文献中关于DIP的探索，聚焦各层次的效果评价及制度实施的整体效果评价文献，奠定研究的理论基础。
1.2.2关键知情人访谈。
选择代表性人群展开深入访谈，以获取更深入真实的信息。本研究访谈J区医疗保障局专家、医疗机构负责人、病案科员、医保办人员等各类相关关键知情人共56名。了解探讨DIP支付改革进展、阻力和建议。
1.2.3问卷调查法。
患者调查问卷采用分层抽样，随机抽取10家二级医疗机构各10名住院职工医保患者，2家三级医疗机构各15名住院职工医保患者，共130名患者开展问卷调查。最终共收集问卷195份，剔除门诊、非职工医保患者等无效问卷72份，获得有效问卷为123份，问卷有效回收率为94.62%。
医务人员调查问卷同样采取分层抽样，13家一级医疗机构各抽取15名、10家二级医疗机构各抽取20名，2家三级医疗机构各抽取20名医务工作者，共计435名。最终收集有效问卷684份，超过预期目标。
2、结果
2.1区域年度预算与结算
分析显示(表1)，2019-2021年，各年度预算总额与年度结算总额的差值为负值，年度结算金额内包含DIP支付清算，2022年将其分开清算。提示各年度预算总额尚无结余，反映该区域总额预算实施尚未达到收支平衡。这可能是因为由先前的后付制转型为预付制，处于试点初期，相关配套措施仍在完善，相关单位在过渡适应。此外，医疗机构为了防止来年医保支付预算总额核定值下降，容易倾向于每年都让申请核拨的医保支付总额超支[5]。
表1 2019-2022年J区域年度预算与结算及差值（万元）
2.2住院医保基金支出
在2019年7月部分医疗机构开始实施DIP医保支付改革后，较改革前相比住院总费用增长幅度有所缓解，住院医保费用增幅也有所控制(表2)，但2022年较前一年相比增幅变大，这可能是因为年初受公共卫生突发事件的影响较大。由此可见，DIP支付改革对于全区职工住院医保基金支出增长有一定的控制作用。
表2 2017-2022年职工医保患者住院费用情况
注：增长率基于前一年的数据计算所得，/表示暂无法计算。
2.3 DIP支付改革实施进展
2.3.1适用病例入组。
2022年至今全区适用病例入组占比保持高位水平，2023年初略有波动，可能是受年末全面放开的影响，导致适用病例入组率略有下滑，但整体入组率未低于80%。将不同类型的医疗机构进行比较发现(表3)，三级医院适用病例入组率最好为100%，而一级医疗机构适用病例入组率较为欠缺(38.6%)。从入组病例数来看，二级医疗机构占大部分比例，DIP支付改革在二级医疗机构的推进较为迅速广泛。将公立医疗机构与社会办机构相比，适用病例入组率都保持较好水平，其中公立医疗机构适用病例入组率100%。
表3 2022年J区各类医疗机构病例入组情况
2.3.2病种入组率。
2022年至今的全区病种入组率与上海市入组率相比，J区入组率持续保持高位且一直高于市入组率均值。由此可见，J区对于推进DIP医保支付改革试点重视程度高，病种入组率高于全市平均水平。
2.4住院患者受益情况
2.4.1住院患者实际自付比例。
改革实施后，住院医保患者自付比例虽无下降态势，但整体上住院医保患者实际自付比例保持较低水平，一直处于30%左右，患者负担较轻。因此，DIP医保支付改革对于降低患者的实际自付比例尚不明显，但对其受益情况没有负向作用，其实际自付比例一直保持较低水平。
2.4.2患者满意度。
通过问卷调查，获取住院职工医保患者在医疗技术、医疗服务、医疗流程以及医保服务方面的满意度情况，各项均分在4.5分(5分)以上。总体上职工医保患者满意度较高，仅医疗技术的满意度略低于其他3个方面。
3、讨论
3.1改革实施进程顺利推进，多部门协同分工合作
一是及时与市层面协同沟通，围绕DIP支付方式改革市区联动攻坚要求，抓实抓细各项举措，有力有序推进DIP支付改革在落地。二是与区卫生健康委协同合作，形成区医保局、区卫生健康委协同推进的工作机制，两部门持续密切沟通，定期召开会议，对推进中的各项细节进行反复研究讨论，对遇到的问题第一时间进行会商，确保及时反馈解决。三是与医疗机构协同，及时与医疗机构进行沟通与培训，对试点机构开展联合走访，现场说明相关要点，相关问题给予现场指导，切实把试点工作抓紧抓实抓出成效，引导医院内部管理制度、绩效体系、信息系统等进行相关调整，以便准确地将控费、增效的激励机制传导至医疗服务行为，推进改革顺利进行。
3.2实际自付比例保持较低水平，住院患者就医满意程度高
区域住院城镇职工医疗保险患者个人实际自付比例五年一直保持在30%左右，患者实际负担轻，实际支付比例低。这与最早实施DIP支付改革试点的淮安实际支付比例情况一致，城镇职工基本医疗保险参保者住院费用中医保报销比例逐年增加，医疗费用的70%以上都可以通过医保支付，表明医保基金的补偿稳定可靠，对于参保者起到了很好的保障作用[6]。
通过问卷调查显示，区住院职工医保患者在医疗技术、医疗服务、医疗流程以及医保服务方面的满意度均保持在较高(4.5分/5分)的程度。这体现了区域医疗机构在医疗技术、医疗服务、医疗流程以及医保服务这4个方面均保持在较高的水准，获得了大部分患者的信任与满意，患者享受到了良好的医疗服务。这与武穴市某二甲医院的研究结果相类似，即按病种分值(DIP)付费对医院控制患者医疗成本、提升患者诊疗满意率、减少医患纠纷、提升整体服务质量均有积极意义[7]。
3.3重视院内院外培训，但被培训人员范围有限
随着改革试点的不断推进，无论是区级还是医疗机构本身，都十分重视院内外的相关培训学习。深入了解DIP医保支付改革相关政策要求、操作方法以及学习其他试点地区先进的做法，从而推动自身改革试点的进程。然而，调研中发现，目前被培训人员大多停留在上级的管理层面，以及支付改革涉及较多的医务处、病案室、信息科、医保办等相关工作人员及医疗机构院长、分管院长等，而对于临床医生的培训，部分医院存在缺失[8]。问卷调查显示，有34%的临床医务人员表示没有参加过相关培训，过半数人员认为培训效果较为一般。调查结果也发现，临床医务工作者对于按病种分值付费政策相关制度的了解程度也较为一般，有超过半数的人了解程度一般，甚至陌生不了解的人群也占一定的比例。访谈中部分医疗机构的相关工作者表示，对于DIP的相关政策要求已经了解颇多，但是对于实际操作层面仍有许多问题，缺少抓手，培训缺乏实操性的指导。
3.4医保改革接口更新，信息系统问题凸显
医疗机构的信息化程度各有高低[9]，人工智能和大数据技术难以开展，数据在医疗机构、医保机构和按病种分值付费系统之间的交接难以无缝流转[10]。应对DIP医保支付改革，需要对医保信息接口进行更新，所需费用高且质量参差不齐，是多家医院反映的共性问题。信息平台建设薄弱，人财物投入困难，医院基本的初心帮助病人投入，而信息建设投入花费占比大。并且，目前医院信息系统尚无针对DIP支付的配套软件，缺乏通过信息升级来支撑DIP支付，尚不能分析出偏差病例的问题所在，难以及时进行改正。此外，部分医疗机构在上传病案首页、医保结算清单数据时接口改动量过大，过程繁琐，造成数据上传较慢。在改动过程中，数据也容易出现重复、遗漏、缺失等问题，影响了数据的质量和后期的数据分析及监管考核，耗费时间较多但效果不佳[11]。
4、建议
4.1扩大支付改革培训范围，提升实际操作应用能力
全方位开展DIP医保支付培训提升是保障。具体方法：一是加强医保经办内部全员培训，使全员了解支付改革政策，尤其是审核人员要透彻理解支付政策，熟练掌握病种分值审核结算规则，提高数据模型使用和分析能力，分工协作、形成合力，保障政策执行到位。二是重点培育管理规范、业务量大的医疗机构，形成示范效应，实现重点突破、以点带面。三是开展对定点医疗机构全面培训，每年组织多场按病种分值政策解读、病种分值库及入组规则、经办实施、病案书写规范等培训指导，确保懂政策、明经办、熟操作，有力保障政策落地落实[12]。四是加大医疗机构内部培训，提高临床医生对DIP医保支付改革的深度认识，主动应对支付改革[13]。此外，总结实际操作过程中的共性问题，以经典案例、情景模拟或实地指导的形式，解决实操问题，将培训融入实际应用中去，提升相关人员实操能力。对医疗机构医保支付政策全面系统培训，增强医疗机构主动控费意识、建立良性的医疗机构竞争机制，实现三医联动。
4.2加快DIP管理信息化，完善医保信息平台建设
大数据是按病种分值付费的实施基础，通过建立智能分析决策信息系统，引入专业化按病种分值付费业务供应商，来加强信息化建设[14]。增加智能疾病编码适配器、按病种分值付费考核评价系统、病种目录库、病种分值付费测算模型等都能极大地促进按病种分值付费的发展[15]。引入有效的智能管理软件，将按病种分值付费的支付数据和病案数据进行同步监管，运用主动预警、自动拦截等方式筛选出疾病诊断编码入组的可疑病例、直观地盈亏数据分析、对不合理行为进行拦截等，可以提高医保基金使用的精细化程度及管理效率[16]。此外，建议由政府主导加强信息化建设。进一步加大对信息化基础建设的扶持力度，发挥政府优势引入先进信息平台建设团队。不断完善医疗机构信息系统的建设，丰富其实际内容，并按照统一的标准进行信息的采集，加强系统的升级与完善，切实做好按病种分值付费工作的配套工作[15]。
参考文献:
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[15]肖璐璐.泸州市医保支付方式改革路径的研究[D].泸州:西南医科大学,2021.
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基金资助:国家社会科学基金重大项目(22&ZD144);
文章来源:张玉姝,陈一凡,邹作丽,等.上海市J区DIP医保支付方式改革进展及效果评价[J].中国医院,2024,28(09):15-18.
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医保支付方式改革是深化医改的牛鼻子，事关重塑医疗、医保、医药多元治理格局。中医药作为我国独特的一项卫生资源在健康中国建设中发挥着重要作用。目前现行的DRG医保支付方式无法客观衡量中医医疗服务价值，降低了医疗机构提供中医医疗服务的积极性[2]。为建立符合中医药特色的医保支付方式，支持其传承创新发展，我国中央政府及相关部门相继发布了多项惠民利好政策。
2025-09-02
国家医保局最新数据显示,2023年全国有1156万人享受大病保险报销,人均减负约8000元｡然而调研发现,2023年江苏省13个地市中有11个地市的大病保险基金已经出险,对制度稳定运行带来极大挑战｡对此,许多学者指出,大病保险缺乏独立的筹资渠道与稳定的资金来源,筹资水平较低,可持续能力较弱[1,2]｡
2025-08-07
本研究的数据来源于知网(CNKI)，高级检索以医疗保障为主题词进行检索，语言类型设置为中文，时间范围为2013年至2023年，来源类别为北大核心，以“医疗保障”“医疗保险”“基本医疗保险”“医疗保障制度””医疗保障体系”为主要主题进行检索，共检索文献395篇。
2025-07-05
改革开放以来，伴随医疗卫生条件显著改善和人民生活水平持续提高，人均预期寿命不断延长，加之计划生育基本国策长期实施，老年人口规模急剧扩大，儿童人口规模不断缩小，老龄化形势日益严峻。与此同时，家庭结构却持续呈现小型化和离散化趋势，单亲家庭和少子化、独子化家庭日渐增多，家庭代际分化程度不断加深，老年人空巢现象成为常态。
2025-06-25
随着出生率的下降和预期寿命的延长,全球老龄化正在严重加剧｡国家统计局的统计数据显示,我国65岁及以上老年人口总量为1.90亿人,占13.5%｡随着老龄化的加剧,失能及半失能老人人口数量也在持续增加,预估到2050年失能､半失能的老年人将超过1亿｡在此背景下,失能老人的照护问题变得突出,给医疗保健和社会经济带来重大挑战｡
2025-05-17
保险作为一种风险管理工具,在维护社会稳定､人民安定生活中扮演着重要角色｡随着经济的快速发展和人民生活水平的显著提升,我国保险行业稳步发展｡在医疗保障系统中,社会基本医疗保险无疑是最核心的项目之一｡社会基本医疗保险制度有着悠久的历史,在社会疾病风险分散中发挥着基础性作用,具有维护居民健康和捍卫居民生命安全的重要使命｡
2025-04-22
大病保险以直接报销医疗费用的方式发挥作用,在研究其补偿效果时,学者通常采用灾难性医疗支出(Catastrophic Health Expenditure,CHE)作为衡量指标,通过 计算灾难性医疗支出发生率 (The Probability of CHE, P_CHE)来估计大病保险降低居民医疗费用负担的程度｡
2025-03-07
医保基金作为我国重要的民生基金,其安全稳定运行对于整个医疗保障制度的可持续性和公平性起着关键作用｡近年来,医疗保障领域欺诈违法违规犯罪行为频发[1],不仅严重损害了参保者利益,更对医保基金的可持续发展造成了巨大冲击｡据全国医疗保障事业发展统计公报数据[2],2019-2023年累计追回医保资金947.8亿元,欺诈骗保涉案金额巨大｡
2025-02-25
近年来，随着医改的不断深入，居民医保参保人数和医保基金总支出均呈不断增长态势。国家医疗保障局的统计数据显示，截至2022年底，我国居民医保参保人数达13.46亿人，参保覆盖面超过95%;2018—2022年，医保基金总支出年均增长率超过9.69%。可见，我国医改在取得显著成效的同时，面临着医疗费用增长过快的现实难题。
2025-01-10
按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）方式作为一种新型医疗服务支付模式，对优化医疗资源配置、提高医疗服务质量、控制医疗成本等方面具有重要意义 。DIP 支付的主要依据是医保结算清单，准确且完整的医保结算清单关系到医院的经济利益，也直接影响医保基金的合理使用和患者权益 。
2024-12-24
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2024-08-20
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