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外科住院医师应用动物离体器官训练效果分析

2024-09-03 71 上传者：管理员

摘要：目的探讨外科住院医师应用动物离体器官训练效果。方法以西安交通大学第一附属医院2019级外科（23名）和泌尿外科（6名）两个专业的29名住院医师作为研究对象，分为三组，包括开腹阑尾切除术组（13名）、腹腔镜阑尾切除术组（10名）和腹腔镜肾囊肿去顶减压术组（6名）。动物离体器官训练分为通用训练和术式训练。培训前，对住院医师进行各训练项目的操作能力测评。培训后对动物离体器官通用训练和术式训练均进行评分考核。并对29名住院医师进行问卷调查。结果 29名住院医师均顺利完成训练及考核。经过动物离体器官通用训练，住院医师的通用训练成绩均有明显的提升（P<0.01）。开腹阑尾切除术组培训前考核合格率为10.26%，培训后合格率为94.87%；腹腔镜阑尾切除术组培训前考核合格率为5.56%，培训后合格率为46.67%；腹腔镜肾囊肿去顶减压术组培训前考核合格率为21.43%，培训后合格率为69.05%。三组住院医师培训后合格率均显著提高（P<0.01）。问卷调查结果显示，动物离体器官训练效果得到大多数参加培训的住院医师认可。结论动物离体器官训练可有效提高住院医师三种术式的操作技能，是提高住院医师临床实践技能的快速、有效方法。

关键词：
人才培养
住院医师规范化培训
动物离体器官训练
培训效果
外科
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住院医师规范化培训(简称住培)是指医学生毕业后必须经历的医学教育阶段,是提高医学毕业生综合素质的重要途径,也是我国医疗人才培养的重要阶段。我国住培工作起步较晚，1993年开始在原卫生部直属医学院校进行试点工作。直到2013年底，《建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发[2013]56号）正式颁布，我国的住培才正式开始[1]。目前，住培的方式和方法仍处在探索阶段，以传统的“三基”(基础理论、基础知识、基本技能)培训体系为基础的培训方式层出不穷，但培训效果参差不齐。医学人才除了应具备全面的基础知识，更应重视临床实践技能的培养，以提高临床胜任力为目标。如何对住院医师系统化、递进式地进行外科手术技能培训，掌握手术操作技能是亟待解决的问题。为改善目前住院医师临床操作能力训练不足、实践技能考核缺乏客观的评价和考核标准等问题，深化住培教育改革，强调以岗位胜任力为导向，中国医师协会在全国开展“临床实践技能三阶段培训试点项目”，即第一阶段器具模拟训练，第二阶段动物离体器官训练，第三阶段人体手术训练。通过此阶梯式培训，既规避了传统手术教学的风险，节省了师资力量，又为住院医师创造了更多的实践操作机会，缩短了学习周期，保证了课程的顺利进行，使住院医师快速牢固地掌握临床技能。西安交通大学第一附属医院（简称我院）重点探讨第二阶段动物离体器官训练体系对外科住院医师临床实践能力提高的作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明郑见宝、朱国栋负责研究的实施、论文撰写；刘昌、柏宏亮负责指导研究设计；刘华胜负责项目实施、论文指导及审核；齐学进、柳琪林、韩一哲负责项目指导、研究实施与可行性分析

1、对象和方法

1.1对象

选取我院2019级29名医学硕士专业学位研究生来源住院医师，其中外科专业23名、泌尿外科专业6名，均为住院医师规范化培训二年级住院医师。所有研究对象均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1设备支持

手术培训系统包括干式模拟器1台、开腹阑尾切除术模拟器1台、带血流动力设备的动脉器官灌注模拟器1台和腔镜培训设备器械1套，动物离体器官由项目组冷链运输，低温保存。使用时根据模块不同提前1～3小时化冻（常温或温水均可），仅需将模块放置训练模拟器并连接灌注管即可使用，使用后进行焚烧处理[2-4]。

1.2.2培训方法

动物离体器官训练利用动物离体组织块，分为通用训练和术式训练，术式训练包括开腹阑尾切除术、腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜肾囊肿去顶减压术。这3个术式分别为外科及泌尿外科培训细则中需要在上级医师指导下完成的手术，也是考查住院医师基本外科操作技能的标准手术。通用训练包括钝性分离、双极凝闭、超声刀分离、超声刀切割、单纯间断缝合和荷包缝合。其中，开腹阑尾切除术组参加单纯间断缝合和荷包缝合2项训练；腹腔镜阑尾切除术组参加钝性分离、超声刀分离和单纯间断缝合3项训练；腹腔镜肾囊肿去顶减压术组参加钝性分离、超声刀分离和超声切割3项训练。训练前，对住院医师进行各培训项目的操作能力测评；培训前后对动物离体器官通用训练及术式训练均进行评分考核。

1.2.3动物离体器官训练体系实施过程

住院医师训练前观看视频示教课件，然后进行动物离体器官线下训练，训练时登录教学平台进行训练过程录制，指导医师可采用线下或线上两种方式对住院医师进行训练指导，同时将每次教学指导意见及时反馈给住院医师，并记录于教学平台。开腹阑尾切除术培训包括2项通用训练和1项术式训练，单纯间断缝合和荷包缝合技术注意调针技术、进出针位置、针间距离、绕线打结的速度和方向等，术式训练遵循外科手术学教材[5]。腹腔镜阑尾切除术培训包括3项通用训练和1项术式训练，钝性分离、超声刀分离、单纯间断缝合技术注意尽量先沿着潜在的组织间隙，切勿随意剪切。腹腔镜阑尾切除术术式训练包括游离系膜并裸化3根血管、夹闭并离断血管、结扎离断阑尾、荷包缝合、取出阑尾。腹腔镜肾囊肿去顶减压术包括3项通用训练（钝性分离、超声刀分离、超声切割）和1项术式训练（腹腔镜肾囊肿去顶减压术术式训练游离肾周脂肪、切除囊肿壁）。

1.2.4评价指标

指导医师由副高及以上医师组成，在培训开始前均取得师资证书。培训中采用考核评价专家与住院医师1:1形式进行考核，保证打分的客观一致性。评分、考核的过程均在教学平台上完成，住院医师的所有成绩均记录在教学平台中，培训对象、指导医师、基地主任等均可登录教学平台进行考核视频查阅及成绩查询。培训中住院医师出现的问题，也会通过教学平台及时反馈给其指导医师和基地主任。通用训练从规范性和熟练度两个方面进行评分考核[4]。术式训练评估包括腹腔镜下操作规范性、手术步骤准确性、术中损伤情况和手术操作用时等[2,3]。动物离体器官通用训练和术式训练均配有数据化评分表，术式训练根据考核成绩分为不合格、及格、良好和优秀。

1.3统计学处理

采用SPSS 25.0统计数据。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以人（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fishetr确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1培训前后各项手术技能操作考核成绩比较

29名住院医师均顺利完成通用训练及考核，三组住院医师经过动物离体器官通用训练后技能考核成绩均明显高于培训前成绩，差异具有统计学意义（均P<0.05）（表1）。

2.2培训前后术式考核合格率比较

三组住院医师培训后术式考核合格率均显著提高（均P<0.01）（表2）。

2.3培训满意度调查

对参加培训的住院医师进行问卷调查，共发放29份问卷，全部收回，通过表3可以看出，动物离体器官训练效果得到大多数住院医师的认可。

3、讨论

住培是培养临床医师的有效途径，是医学人才培养的重要环节。2021年初，国家卫生健康委明确指出要及时修订住培内容和标准，强化临床实践能力培训[6]。住培以培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师为目标，体现岗位胜任力[7]。传统的“传、帮、带”及“以术代练”的教学模式虽能提高手术操作技能，但提高的速度和质量参差不齐，甚至出现“重理论教学，轻实践教学”的局面[8]。其原因可能是教学资源及培训手段匮乏、培训强度不够[9]；住院医师轮转时间有限，临床技能训练时长不足[10]；临床带教中生源来源差异性大，住院医师训练机会不多[11]；目前医患纠纷、医保支付等因素，导致住院医师手术机会减少[12]；培训基地以OSCE考站进行临床实践技能考核，形式单一，缺乏实时反馈及客观评价，造成实践技能考试“得过且过”[13]等。

表1培训前后各项手术技能考核成绩比较

表2培训前后术式考核合格率比较（%）

表3动物离体器官训练调查问卷结果[人（%）]

目前我院在原有器具模拟培训的基础上，逐渐开展了虚拟仿真实验教学及动物模拟的临床实践技能训练。但模拟器具与人体组织差异较大；而虚拟仿真平台虽然贴近于现实，可提高学员的实践和理解能力，但毕竟不是真正患者，虚拟过程产生的视觉、触觉及力的反馈，特别是关键步骤对于操作者的心理反馈与真实患者仍有一定的差异。而且操作的偏差只能通过报警系统提示，不能了解到患者的其他反应。总之，模拟系统不能完全替代真正患者[14]。动物模拟也有相应的弊端，如小型动物的器官结构与人体截然不同，而大型动物存在难买、难养，可行性及持久性较差[15]。因此急需构建新颖、可行、安全、共享、高效及可重复的实践技能教学平台。

与虚拟仿真实验教学及动物模拟相比，动物离体器官训练具有毗邻器官明确、血液供应清楚、病灶搭建清晰和模拟实践逼真等特点。本研究经过动物离体器官通用训练，住院医师精准定位能力、手眼协调能力、双手配合能力以及切断、缝合、打结等技能操作成绩均有明显提升。基于高效的动物离体器官通用训练，最终在术式训练方面，开腹阑尾切除术组、腹腔镜阑尾切除术组及腹腔镜肾囊肿去顶减压术组住院医师培训后考核的合格率明显优于培训前。同时，绝大多数参加培训的住院医师对动物离体器官训练效果表示认可。分析其原因可能为该培训模式和方法统一，评价同质化，借此加深住院医师的感性认知，确保实践技能的培养质量[16]。尤为重要的是，动物离体器官训练取材便利，确保了同质化培训。动物离体器官由项目组统一冷链运输，低温保存，对人员、场地的要求简单，为日常化训练提供条件。将动物离体器官模块放置在训练模拟器并连接灌注管即可使用。连接灌注后的动物器官同时具有病灶搭建清晰、血液供应清楚、毗邻组织明确等高仿真模拟手段，为住院医师提供了更为接近真实视觉和触觉反馈，感受组织分离、切割、止血和缝合等操作的真实过程。而且从组织的结构上也能够高度模仿真实的人体器官，特别是遇到术中并发症，如出血，能够真实地展现出血场景，锻炼住院医师遇到特殊并发症时过硬的心理素质和处理并发症的能力。

另外，该培训模式还起到实时反馈和客观评价作用。住院医师在训练过程中，指导医师可以通过登录平台系统，对操作者的练习次数及操作时间、熟练程度、操作规范程度等进行全面评估，实时线上进行指导，每次操作过程均存储在个人电子档案内，指导医师对每次练习的各项操作客观地进行评估，对不符合规范的操作进行截录视频，以便住院医师查看改正，避免了以往评估时的主观因素影响。指导医师和住院医师可以随时查阅住院医师的个人电子档案，观看住院医师练习时系统自动录存的操作次数及表现，使住院医师对自己每次的操作有全面了解，便于操作技能的提高，真正保证了培训质量。另外，动物离体器官训练分为通用训练和术式训练两个步骤，是一个递进式的培训模式，使住院医师逐步掌握操作技能。

本研究也存在不足。一是纳入培训的住院医师数量较少，仅以外科两种常见手术为主展开，统计可能存在偏倚；二是住院医师都为专业硕士研究生，虽然参加培训的住院医师均认为此种培训方式能够激发学习兴趣，但由于攻读硕士期间科研的压力，导致部分住院医师临床时间精力不足，参与本次技能培训的积极性在培训过程中逐渐降低，虽均顺利完成培训及考核，但出现未按时间计划完成培训的现象；三是虽然三组住院医师术式训练考核合格率均显著提高，但腹腔镜操作的两组住院医师培训后合格率仍偏低，考虑与腹腔镜基本技能对于未经过开腹训练的住院医师来说难度仍较大，考核标准设置较高有关，为进一步改进培训方法和培训时间提供依据。

总之，动物离体器官训练能够循序渐进地使住院医师在最接近临床真实病例的条件下学习外科技能操作过程，通过反复训练可以积累一定的技能操作经验，同时规避了风险，解决了住培传统模式的不足，为今后住培创新模式的探索提供现实方法。

参考文献:

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[11]冯雪娜,詹建湘.住院医师规范化培训质量建设存在的问题和对策-以某省级A医院为例[J].现代医院,2020,20(8):1164-1166.