首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 医学教育论文 > 医师培训论文 > 中医外科特色临床思维能力培养在规培教学的运用

中医外科特色临床思维能力培养在规培教学的运用

2025-01-17 51 上传者：管理员

摘要：不同于中医内科，中医外科有独特的理论体系和辨证思维模式，包括辨证首辨阴阳、相对于辨证更重视辨病、相对于整体辨证更重视局部辨证以及灵活运用外治法、疾病的不同发展阶段分期论治等。中医特色住院医师规范化培训（简称“规培”）模式还处于不断探索阶段，对于如何培养规培学生的中医外科临床思维能力，此文主要做了以下几方面的探讨。首先，带教老师要以身作则，提高临床辨证思维能力；其次，跟名师、读经典，培养规培学生的动手能力；最后，注重提高非中医外科专业学生的学习热情。

关键词：
中医外科学
临床思维能力
住院医师规范化培训
培训模式
规培
加入收藏

2014年12月，国家中医药局、国家卫生计生委、教育部组织制定了《中医住院医师规范化培训实施办法（试行）》《中医住院医师规范化培训标准（试行）》《中医住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》[1]，中医住院医师规范化培训（以下简称“规培”）进入实施阶段，但缺乏完善的制度和细致的规则，更多的是照搬西医的培训模式。构建中医特色规培模式，需要规培带教老师不断在实践中总结、思考，并深入探索创新[2,3]。

中医外科学是中医学专业的主干课程，有不同于中医内科学的独特理论体系和诸多验之有效的内、外治法。中医临床思维模式和实践技能的培养在中医外科规培中起着重要作用。笔者长期在临床一线带教，对规培学生的学习规律、心理特点及规培后的工作成绩都有深入了解。因此本文主要探讨了中医外科规培中，如何培养学生的中医外科特色临床思维能力。

1、中医临床思维培养是中医规培的重要目标

规培是指医学专业学生毕业后，住院医师在经认定的培训基地接受系统化、规范化培训，以提高临床实践能力。总体上借鉴西医的规培方案，还处于不断探索阶段的中医规培属于我国特色。中国工程院院士巴德年说：“中医住院医师规范化培训制度是一场革命”。中医规培是中医的现代化改革，也是培养与时俱进的中医人才的重要举措[4-6]。

中医临床思维是指医生在临床诊疗过程中，收集疾病信息、分析病因病机、判断疾病与证候以及确立治则治法与处方用药过程中的思维活动，是保持和提高中医药临床疗效优势的基础，亦是中医药传承发展的核心内容[7-9]。《千金翼方》云：“医者意也，善于用意即为良医”，强调诊治疾病贵在思维。《临证指南医案》云：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键”，是对中医临床思维过程的概括。中医临床思维的培养是中医规培的灵魂，亦是整个培训体系的核心内容，对新型中医培训系统的成功与否具有决定性作用。笔者在规培带教过程中，十分重视中医外科临床思维的培养，对其体系也做了深入的思考和详细的总结。

2、中医外科规培需要着重培养学生的中医外科特色临床辨证思维

中医外科医学有着几千年的发展历史，具有相当深刻的经验积累以及理论文化基础，是一门理论性和实践性非常强的临床学科；其内容丰富，包括疮疡病、皮肤病、肛肠病、乳腺病、周围血管病等，在长期的临床实践中逐渐形成了独特的理论体系和思维模式[10]。

中医规培是中医药学生毕业后教育的重要组成部分，是其学习和工作的过渡阶段，故教学内容需要更接近临床实际。因此掌握外科特色的、复杂多变的辨证思维，对学生以后的临床工作尤为重要。

2.1 辨证首辨阴阳

辨证首辨阴阳，阴阳辨证是一切外科疾病辨证的总纲，正如《疡医大全》云：“凡诊视痈疽，施治必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差！医道虽繁，而可以一言以蔽之者，曰阴阳而已”，亦如《疡科纲要》云：“疡科辨证，首重阴阳”，甚至《外科症治全生集》仅以阴阳论治。阴阳平衡失调是外科疾病发生、发展的根本原因，因此所有外科疾病总是以阴阳来分析其基本性质；认清疾病属阴证或阳证，才不会在治疗方向上出现重大错误。

再进一步分析人体的复杂性和疾病不断发展的无规律性。临床上很少遇到纯阴证或纯阳证，大部分疾病表现为阴中有阳、阳中有阴、阴阳错杂，阴从阳化，阳从阴化，或出现半阴半阳证。比如有头疽发病初期局部红肿高突、灼热疼痛、根脚收束、伴壮热不退、口渴喜饮等阳证表现；如果患者正气不足，或过用寒凉药后，局部虽然破溃，但出现创面愈合迟缓、新肌不生、色淡红而不鲜或暗红等症状，则是由阳证转化成了阴证。

外科阴阳辨证的真正实用价值，在于从阴阳的转化中提示疾病的本质和趋向，通过临床施治最终达到阴阳平衡，使疾病痊愈[10]。

2.2 首先辨病而后在辨病的基础上辨证辨病辨证相结合

历代中医外科医家均强调“以病为纲”，如清代徐灵胎所著《兰台轨范·序》描述：“欲治病者，必先识病之名，能识病名而后求其病之由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同而病状所由异，然后考其治之之法，一病必有主方，一方必有主药”。正确辨病有利于选择治疗的主方主药。中医外科诊治疾病以局部病理改变的突出表现为主，病变形诸于外，可以经五官感觉直接观察疾病表现。外科强调辨病，但并不是舍弃辨证，而是把二者相结合，相辅相成，使诊断治疗更加具体精确；既掌握辨病论证的规律性，又掌握辨证论治的特殊性，才是二者的高度结合[11]。因此中医外科更重视辨病，正如肛肠疾病，早期辨病很重要。同样都是肛门疼痛，区分疾病是痔疮、肛裂、肛周湿疹或者是肛周脓肿，能够快速掌握病因病机，而且不同疾病在治疗中所用的口服中药、中医外治法及手术方法都完全不同。

2.3 治疗中把局部辨证和整体辨证结合起来更重视局部辨证

整体辨证旨在通过综合分析望、闻、问、切四诊获取的资料，对疾病某一阶段的本质作出判断；而局部辨证则是围绕病变部位进行辨证。中医外科在辨证过程中，更需重视从局部着手、从整体考虑的思维方法，与内科有着很大区别，这是中医外科的特点。注重局部并不意味着否定整体，正如《外科理例》言：“外科必本于内，知乎内，以求乎外，其如视诸掌乎”“治外遗内，所谓不揣其本而齐其末”。外科疾病的发生，绝不是单纯的局部病变，而是与脏腑、经络、津液、气血有着密切的联系，所以要从整体出发进行辨证论治。因此整体辨证是辨证论治的基础，局部辨证是辨证论治的重要组成部分[12,13]。

2.4外科之法最重外治应内外配合治疗

《医学源流》曰：“外科之法，最重外治”，外治法是中医外科最具特色的治疗方法。外治法泛指除内服药物之外，施术于体表或以药物、器具从体外进行治疗的方法，如中药膏摩、手指点穴、化腐清创以及中医外用药的精髓——丸、散、膏、丹等。外治法也需要内治法配合，以提高疗效，正如《理瀹骈文》所曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者法耳！医理药性无二，而法则神奇变幻”。外治法的运用与内治法一样，都需要辨证论治，不可一味地因病下药，反而达不到治疗的目的。如气血两虚引起的一般痈，没有常见的局部突然肿胀、皮肤色红、灼热疼痛等现象，局部表现为肤色暗红不鲜、脓水稀薄，如若见化脓就用清热解毒的金黄散外敷，势必不会有太大效果。

换药是外科大夫的一项基本功，不同于西医外科强调的消毒、无菌，中医外科更强调气血的盛衰、煨脓长肉、有无护场等。王沛医生常常强调“遇有疔疮疖痈者，近愈时需要维护缸口”。慢性溃疡长期不愈时，如果每次换药都把创口边缘增厚的缸口彻底清创，那么创面将久久不能愈合；此时要维护缸口，加上煨脓长肉等外治法，创面会很快收口[14]。

2.5 外科疾病重视分期论治

外科疾病，尤其是疑难、复杂疾病，在其发生发展过程的不同阶段，病情是有很大差别的，必须根据阶段进行分期辨证施治[15]。如疮疡的成脓前与成脓后、肛肠疾病的术前与术后，治疗原则与方法都完全不同。

裴晓华医生提出，哺乳期乳腺炎可分为瘀滞期、炎症期、成脓期和溃脓期。瘀滞期的治疗原则为“以通为和，以消为贵”，中药口服以瓜蒌牛蒡汤为主。炎症期的治疗可分为两类，一类表现为口干、便秘、舌红、苔黄等一系列胃火炽热之实证，治法以疏肝清胃、通乳散结为主，方用瓜蒌牛蒡汤；另一类表现为疼痛和明显的肿块伴四末微温、手心热、脉不沉而微等一系列阳郁发热的特征，治法以透邪解郁、疏肝理脾为主，方用四逆散。成脓期的治疗原则为“扶正祛邪、给邪以通路”，治法以清热解毒、透脓止痛为主，以透脓散为基础方，另配合手术治疗。溃脓期的治疗原则为“气血同调、扶助护场”，治法为调理脾胃升降、升达脾气、调达肝气，以托里消毒饮为主[16]。

3、采用多种形式提高规培学生的中医外科临床辨证思维

3.1 带教老师应以身作则提高临床辩证思维能力

如果把要教给学生的知识比作“一碗水”，教师自己必须有“一桶水”。从事中医临床工作并负责临床教学的中青年教师，大多是从现代中医药院校走出来的，一般未经过系统的教育学相关理论和知识的学习[17]，也缺乏深厚的中华传统文化素养及中医经典理论基础。他们每天面对正在规培的学生，首要任务是加强对中医经典理论的再学习，提高自己的中医理论水平，以身作则，为学生作表率，激励与调动学生学习中医经典的积极性，实现教学相长，才能提高中医外科教学质量。

3.2 跟名师读经典

中医外科有独具特色的学术流派，像北京的燕京外科、上海的顾氏外科等；不同的名中医也有着不同的辨证思路，适合传统的师承教育方式，以口授心传的形式实现名医学术思想以及医德医风的代际传承。中医规培要求已经体现了师承的重要性，详细规定了规培学生在规培前双向选择指导老师、在培训期内合理安排跟师时间并完成跟师任务（跟诊考勤、手写跟师笔记、疑难病例讨论、指导老师临床经验总结）。以中医辨证论治为指导，熟练运用中医望、闻、问、切的诊断方法，掌握指导老师对专长疾病的治疗方法，并反复与治疗效果相验证，在实践中不断学习导师的临床思维。

中医经典的学习是建立临床辨证思维的基础，规培期间，要抓住每一寸光阴，多读书、勤思考，重点反复温习《黄帝内经》《伤寒杂病论》《金匮要略》等经典著作的核心条文，提高中医基础理论功底。新型冠状病毒感染疫情期间，出现了丰富的线上名师讲课视频资源，规培学生可以利用这些资源提高理论水平。

3.3 通过培养规培学生动手能力提高其临床辨证思维能力

外科不同于内科，提高学生实践能力和动手能力，是培养其临床辨证思维能力的主要教学手段。外科手术基本功、术后换药以及传统中医外科制剂的配制等技能，都需要学生在不断接触患者、动手实践基础上去思考、领会和掌握。在条件允许的情况下，可让规培学生在资深医师、药师的指导下尝试制备丸、散、膏、丹等。带教老师应给规培学生创造各种机会进行实践操作，但要做到“放手不放眼”，保证医疗安全。正如德国著名的教育家第斯多惠所说，教育的艺术不在于传授本领，而在于激励、唤醒和鼓舞。

3.4 提高非中医外科专业学生的学习热情

非外科规培学生在中医外科规培期间，以熟悉中医外科常见病、多发病的诊断及治疗为主，要重视形成一定的中医外科辨证思维。带教老师可以采用一些不同的方法，找出中医外科与其他学科之间的共通点，将二者相互结合，再加以个体化引导，激发学生积极探索问题的热情；学生思维的火花也会影响带教老师的临床辨证思路，从而促进教学进步[18]。比如一部分在消化科工作的规培学生，更能深刻认识到中医外科疾病与脾胃的关系。脾为后天之本，在疮疡的治疗中，会用到一些健运脾胃、补益气血、托里生肌的药，比单纯清热解毒效果要好很多。《外科正宗》云：“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。学生与教师可以开展“脾胃气血盛衰与外科疾病的发生、发展、变化的关系”专题讨论，共同进步，营造良好的学习氛围。

参考文献:

[1]国家中医药局,国家卫生计生委,教育部.国家中医药局国家卫生计生委教育部关于印发《中医住院医师规范化培训实施办法(试行)》等文件的通知[EB/OL].(2014-12-11)[2023-01-10].

[2]张桂菊,金喻.SP联合PBL教学法在中医儿科住院医师规范化培训中的应用[J].中国病案,2018,19(7):68-71.

[3]杨燕,许伟明,张逸雯,等.中医住院医师规范化培训存在问题及应对策略综述[J].中国医药导报,2018,15(20):25-28.

[4]周云洁,王纳.中医院校专业学位研究生住院医师规范化培训的探索:以河南中医药大学附属医院为例[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(11):46-48.

[5]陆飞,陶弘武,梁丽喆,等.基于德尔菲法开展中医住院医师规范化培训模式的调查问卷构建及相关研究[J].中国毕业后医学教育,2022,6(6):620-624.

[6]吴智惠,姜春燕,陈丽,等.柯式模型评估中医住院医师规范化培训效果的研究[J].医学教育研究与实践,2019,27(2):352-355.

[7]蔡嫣然,郭海燕,胡春宇,等.北京地区住院医师规范化培训中医临床思维培养现状调查[J].中医药导报,2019,25(17):49-53.

[8]王永炎,张华敏,王燕平.中医临床思维模式与行为范式[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2012,19(2):1-2.

[9]丁洋,周蔓仪.规培,中医人才的孵化器[N].中国中医药报,2016-12-05(1).

[10]陈红风.中医外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2007:26-27.

[11]刘胜.试论中医外科的辨病与辨证关系[J].上海中医药杂志,1996,30(1):30-31.