儿外科发展长期以来不被重视，基本只有三甲医院才设立小儿外科。但是多数医院小儿外科从业者都是成人医生转型而来，未接收过系统的儿外科专科培。从而使得医院的小儿外科诊疗技术水平层次不齐。无法为患儿提供优质高效的专科医疗服务。随着国家毕业后继续医学教育的蓬勃发展，要求初级职称医师诊疗技术水平同质化，尽可能与国际接轨。为此住院医师规范化培训应用而生。儿童是国家的未来，理应享受优质高效的医疗服务，然而我国儿外科整体发展相对成人外科明显滞后，尚未形成系统的规范化培训体系。要想接受规范化培训的儿外科医生能够达到预期目的，实现医疗技术水平质的飞跃，作为带教单位和教师都应该认真研究如何利用现有的条件提高教学质量。就广西医科大学第一附属医院小儿外科在住院医师规范化培训方面所所采取的探索性措施做一总结，主要体现在四个方面。

1、教师的作用是不可忽视的

首先，教师使整个教学活动的发起和带动着，每一位教师在进行教学活动之前，需要熟知所要进行的课堂内容的系统化的安排[1]。整个科室的教师应该是作为一个统一整体在教学主任的统筹安排下进行预先分配的教学任务。带教教师应该经过统一培训，制定科室相对固定的教学计划及教学目标，统一标准。统一的标准是指教学的课程设置是统一的，内容统一，进行的过程统一，最终考核的标准统一[2]。有了固定的教学计划和教师队伍，在实际的教学过程中严格执行，就可以保证每位学生的教学过程和要求都是一致的。其次，教师团队应该制定统一考核标准，包括对教师自身的考核和对学生的考核。教师在上岗前应该在科室基地主任及教学主任的安排下进行统一要求的准备课程内容；并通过一致性及可行性的评估，只有整个团队的每一位教师都认可的指定的教学相关的内容方能在教学活动中去实施。对每一位考生进行严格考核，考核的内容和过程必须严格。总结分析考核最终成绩，找出个体之间的差异，有针对性的予以再次培训，重新考核，争取达到既定目标。最后，教师团队自身的专业知识技能须过硬，科室尽可能组织教师参加国家级统一的关于住院医师规范化培训的教师的相关活动，了解最前沿的教学的方法、教学媒介，做到现代化的教学工具能够及时应用[3]。同时勤学习不断更新自己的专业知识及临床操作技能，尽可能掌握最前沿的小儿外科新理论、新知识、新技能。

2、学生的管理尤为重要

目前在我科参加规范化培训的学生有两种。一是社会规范化培训的人员，如刚毕业的本科毕业生；参加一两年工作的有一定工作经验的并且取得了医师资格证和执业医师证书社会人员。二是三年制专业学位的硕士研究生，这其中有小儿外科的专科研究生和其他外科专业的专业型硕士研究生。社会人员里的具备双证的人员有一定的社会经验和工作经验。在临床工作中能够以最快速度适应工作环境；与患者的沟通能力及工作能力都比较强。但刚毕业的学生没有工作经验，仅有的经验也是停留在学校的实习阶段，没有医师资格证，没有单独进行临床一般操作的得资质。这就需要带教教师及科室要尽可能制定针对性的措施；引导学生尽快融入小儿外科科室这个大家庭，在生活上和工作上都要予以帮助。专业型硕士研究生在理论知识方面是最优的，但是大部分也是没有工作经验的，经验少，沟通能力欠缺。需要加强医患沟通方面的培养。总之要了解各个层次的学生的特征，现在基本都是90后的青年学生，思维活跃、表现欲强、学习能力强；只是缺乏系统的培训缺少临床逻辑思维；做事情不成体系。只有在充分了解了我们所面对的学生的现况，科室教师集中开会，要认真地进行管理措施的制定。要人性化管理，制度要易于推行，学生接受程度高，极少出现对抗；注重学生的身心健康[4,5]。定期举行师生座谈会，及时听取学生在生活、学习过程中遇到的问题及对教学的合理建议。一定要把学生的问题重视，把学生当自己人看待，在学生和教师之间不要产生隔阂。在临床工作中学生遇到问题或是出现了一定操作失误，要及时为学生解决问题，不要给救治的患儿带来更大的副损伤；也要积极鼓励学生、正确认识失误，让学生树立信心就会逐步走向成熟。

3、最应该重视教学方法和新型媒介的应用

当前教学方法多种多样，各有优劣，重在教师如何合理应用。随着科技的不断进步，教学所能利用的资源也在不断丰富，这就要求教师要紧跟时代步伐，教学方式现代化。教学方法是一个教师必须要掌握的，这是教师教学活动得以顺利推行的得基本条件。各种教学媒介的应用是我们教学的过程中教学效果达到优化的必要条件。在教学条件发生重大变革的科技时代，要想提高教学质量，推行深化教学改革，我们科室从以下几个方面进行了尝试，现总结如下。

3.1情景教学是必要的

外科是一门临床技能操作实战性很强的学科；但是作为刚毕业的入门级医生，又不能直接在人体上进行实践，这不符合伦理要求。这就要求在临床教学中须创造相应疾病的“情景”，让学生在学习了一定的理论知识后在专设的“医学情境”中去发现问题、思考问题，寻找解决方案。进而形成自己的临床逻辑思维。情景教学模式是很有必要的[6]。学生很好的掌握了发病机理和临床特点，其实就是简单地知识记忆，在遇到疾病时仍不能系统的处理。儿外科常见病举例：2岁，男性，发现右侧阴囊空虚2年，请给出初步诊断，进一步需要什么检查？如何治疗？在这种情境下让学生运用已掌握知识进行逐步的思考，给出诊断和治疗方案。此时继续追问有关手术的情况，如：具体手术操作应该如何进行，要点有哪些？可能出现的并发症、预后等。不断引导学生进行深入的思考，才能逐步形成系统的临床逻辑思维。进行过情景的模拟后，下一步就是要讲模拟的过程在具体的患儿面前进行实战。包括门诊工作和病房工作两种情况。门诊工作，就诊量大，时间有限，需要在短时间内快速问诊；简要重要的体格检查，发现阳性体征；快速准确地判读辅助检查结果，利用自己掌握的知识进行系统的梳理，给出准确的初步诊断，为下一步诊治找到依据。病房工作中，一般接触到患儿都是诊断已经明确的，就是具体到治疗方案的确定及是否需要进一步的检查来选则合理的手术方案。手术的具体过程及可能出现风险，这要考虑到系统学习过的解剖学、生理生化、外科学知识。外科医生的培训最重要的就是要学生弄清楚：准确诊断一个疾病，明确是否需要手术；具体的手术方案；手术时机的把握。最终要具备这些能力，必须要在学生的系统培养中不断地进行情景模拟训练。这样学生的临床技能才能得到不断地进步，尤其是外科基本技能的提高[7,8]。外科基本技能是今后成后成为外科医生基础保证。

3.2合理应用3D打印技术，可以提高教学效率，提升教学质量

医学纯理论学习是抽象的，需具备一定的空间想象能力才能把解剖理解。并不是每个学生都有空间思维。如果能够将抽象的解剖学变得形象具体，学习就会变得简单[9]。3D打印技术是就是为此而出现的。例如在小儿肿瘤外科学的教学中利用3D打印技术预先打印模型[10,11,12,13]，比如肝肿瘤，模拟打印出来的模型，对着按比例的打印模型更容易理解肝脏的解剖，清楚显示肿瘤的位置在哪个肝段，与门静脉、肝静脉、胆道系统的关系。亦更能清楚的解释手术切除的范围，可能出现的风险。对于医患沟通也是很有利的，家属面对透明清晰的模型结合医生的讲解很容易理解手术方案的选择及可能出现的并发症。与家属的沟通能力也是学生必须要具备的，有了3D打印的模型做依托，学生的对于疾病的理解能力得以提升，能够快速掌握疾病[14,15,16]，这样有助于提高学生与家属的沟通能力。例如3D打印胃肠肿瘤模型结合腹腔镜模拟器在小儿腹腔镜手术操作训练中发挥良好作用，有了现实的逼真3D打印模型，对于解剖充分的掌握，此时再在腹腔镜模拟器下进行手术相关操作如分离、缝合、打结的练习就显得轻车熟路，很容易掌握。科室还举办学生腔镜操作技能比赛在轻松的氛围下进行技能比拼的同时也完成了考核。让学生充分体会到，学习是快乐的，提高临床技能并不是想象中艰难，只要肯下功夫，反复的观看教学视频、反复的实践；不断总结，避免犯系统性错误，这样就能快速的成长为一名合格的儿外科医生。

3.3借助智能手机在提高理论教学的同时还可以指导实际手术中的技能操作

目前智能手机至少人手一部，常用的视频拍摄功能对于临床教学和指导学生进行实际手术操作有很大帮助[17]。例如，儿外常见疾病腹股沟斜疝，需要手术结扎鞘状突，空说理论学生难于想象鞘状突的样子为此在手术的时候录制一段视频，记录整个手术过程。视频里清晰显示鞘状突的外观、周围的重要结构（精索血管、输精管等）、如何进行鞘状突手术结扎、结扎后的外观等。将视频展现给同学，一目了然，不用再做详尽的解释。还有智能手机里的聊天软件，现在使用最多的微信[18,19]，可以建立教学群，在群里不时的发布一些教学视频、手术视频、课件等。供大家可以随时随地的反复学习，加深印象。如有疑问也可以及时得到教师的解答。避免了传统的只能面对面教学，面对面教学同学有时不愿意提问或是还没有机会想清楚问什么，就因为时间关系下课了。微信群也为学生提供了随时随地都可以讨论病例的便利。

3.4建立系统化的监督机制，有助于提升教学质量

有效的监督管理机制是各项制度有序且有效开展的根本。再好的制度没有得到切实的贯彻执行，是很难取得成效的。为了使得我科规范化培训的学生能够达到高质量的毕业，严格实行“宽进严出、监督实施”的规定。在学生的学习过程中首先要建立学生管理的监督机制，将学生的学习过程的各个环节进行严格管理。在学生的临床工作中、尤其是进行各项基本临床技能操作过程中，务必做到带教教师放手不放眼，监督学生的一切操作是否遵循临床操作规范。一定要保证安全、质量，给患儿最好的医疗服务。提供优质的医疗服务是我们国家健康卫生委员会对于医疗行业的基本要求，近些年来住院医师规范化培训的大力推行，最首要的执行者，就是承担规范化培训的各个教学单位。医院也有着方方面的制度来管理监督实施规范化培训。具体到规范化培训的具体执行者，就是最小的具体执行单位是各个临床基地。为了各项临床教学工作的顺利开展、教学质量的保证、学生的管理，科室在教学主任的统一领导下，科室全体教师参与，制定系统的规范化培训相关制度：学生的管理、教学活动的实施及监督、教学效果的评价、学生对教学的反馈、教师的自我评价等系统的管理制度。在我科制定专人负责规范化培训的教学管理，定期的开展教学评价、及时了解学生的动态。综合分析后及时整改存在的问题，解除学生的各种顾虑，能够全身心的投入到学习中。同时对于教师也要认真反思，教学是否需要改进的地方，以利于促进教学质量的稳步提升。

经过在我科的系统学习、外科技能训练、实际手术操作实践，在病种方面能够达到广西住院医师规范化培训细则里要求的绝大部分病种。外科临床操作如切开、缝合、结扎、止血都可以熟练掌握并运用。科室定期开展小儿外科疾病诊治较为先进的诊疗技术及理论的讲座，提高学生理论知识。主治医师要求能够独立开展一二级手术，部分三级手术。这在我科的系统训练后都能够高标准的实现。参加我科住院医师规范化培训的全部学员，在全国统一的结业考核中都取得优异的成绩。充分证明我科目前的规范化培训教学工作是有效的。今后的工作中仍需不断地探索革新，医学本身就是一项更新很快的学科。

上述就是我科为了提高儿外科住院医师规范化培训教学质量采取的各项措施。总结起来就是在住院医师规范化教学中尽可能采取多元化教学手段、借助各种教学新媒介、建立完善的监督管理机制、教学评价机制。严格按照既定方案开展教学活动，定期反馈评价，总结得失。让教师感觉到教学是愉快轻松的，提高教师参与教学的主动性；同时也让学生认为学习是有趣的、简单地、可以事半功倍，只要给学生树立了正确信念，在教学活动中教师以身示范，榜样的力量是不可估量的，教师就是学生最好的榜样。在科技飞速发展的今天，创新是不可或缺的，创新是一切工作进步的内在动力。我们的教师团队会紧跟时代步伐，创新教学理念，革新教学方法，稳步推进规范化培训的教学工作，确保教学质量。为广西壮族自治区乃至我国的儿外科住院医师规范化培训做出应有的贡献、培养出更多合格的小儿外科医生。

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