针对CBDS,及时诊断、有效治疗对患者的预后至关重要,其中外科干预就是治疗该病的重要手段之一[4]。CBDS的手术原则为术中尽可能取尽结石,有效解除胆道狭窄和梗阻,术后保持胆汁引流通畅。传统开腹胆总管探查取石术是治疗CBDS的重要手段,手术效果明显,但该手术创伤大、恢复慢、并发症多,且发生水电解质、酸碱平衡紊乱风险较大[5]。近年来随着“微创化”、“损伤控制”理念的不断发展和微创胆道外科技术的日臻成熟,微创外科手术已逐步取代传统开腹手术,成为治疗CBDS的一种重要方法。目前临床上常见的微创外科方法包括腹腔镜胆道探查术、内镜下胆道取石术、介入下胆道取石术等。上述微创外科手术方式在治疗CBDS方面各有优势,在适应证、并发症方面也各不相同,各地区在治疗方式的选择上仍存在较大的分歧。现在对CBDS患者的微创外科手术方式进行阐述,以期为今后的临床抉择提供理论依据。

一、腹腔镜胆道探查术

目前临床上常见的腹腔镜胆道探查术包括腹腔镜胆囊管探查取石术(LTCBDE)和腹腔镜胆总管探查取石术(LCBDE),两种手术方式均具有创伤小、恢复快、手术时间短的优点,但也存在各自的不足。

1.LCBDE:

是在腹腔镜胆囊切除术(LC)基础上逐步发展起来的一种将腹腔镜与胆道镜结合的微创手术方式。临床上CBDS患者往往伴随胆囊结石,腹腔镜手术可同时解决胆囊结石和胆总管结石两个问题,防止二次手术造成的伤害。该手术不仅可取得与传统开腹手术相同的取石效果,且具有创伤小、恢复快、并发症少、手术时间短、出血量少的优点[6]。术中对于胆道炎症较重、结石未完全取尽的患者往往需要留置T管,术后可有效引流胆汁,降低胆道压力,促进肝功能恢复,减少胆漏发生。此外,术后通过T管行胆道造影可检查结石残余情况,并通过窦道再次行胆道镜取石;对于胆道无明显炎症、狭窄、胆总管远端通畅、胆总管结石取尽的患者可给予一期缝合,不仅可减少术后T管带来的并发症和不便,而且还可以缩短住院时间。杜志永[7]通过研究138例行LCBDE治疗CBDS的患者临床资料,结果显示高达97%的患者取得良好效果,证明该手术的有效性、安全性。汪斌等[8]通过对165例CBDS老年患者行LCBDE,成功率高达95.15%,证明该手术对老年患者也是安全、有效的。

与ERCP和内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)相比,LCBDE完整保留Oddis括约肌的生理功能,可有效防止胆道逆行感染,且对于较大的结石可通过狄激光、胆道碎石等方法将结石碎石后取出。与传统开腹手术相比,由于LCBDE腹壁切口较小,术后发生切口感染、切口疝风险较低,且腹腔镜视野较广,操作空间较大,可减少对腹腔脏器的干扰。然而LCBDE由于切开了胆总管,破坏了胆道完整性;对于管壁充血水肿较重的患者往往需要留置T管,长期带管不仅给患者的正常生活带来不便,而且增加胆道狭窄、胆漏、胆道逆行感染、结石复发、T管脱落、胆汁性腹膜炎、消化液丢失、电解质紊乱等并发症发生风险。目前认为对于胆囊三角粘连较重、Mirizzi综合征、结石较多、胆总管直径较细的患者不适合行LCBDE,否则不仅会增加操作难度,而且由此导致的并发症也增加。此外,该手术对操作技术要求相对较高,术者学习周期相对较长[9]。对于给予一期缝合的患者由于未留置T管,当胆总管内压力过高时可造成胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症;术中反复加针,针距较密,打结用力过大,则会增加术后胆管狭窄发生风险。对于行一期缝合后放置胆道支架的患者,不仅增加了治疗费用,支架脱落后导致的胆道梗阻、肠穿孔、肠出血的风险也大大增加[10]。术中采用取石网篮反复取石还有可能造成胆道损伤、十二指肠乳头水肿、括约肌痉挛等,从而加重胆道梗阻。

2.LTCBDE:

是指将胆道镜通过胆囊管进入胆总管,直视下用取石设备进行取石的一种微创手术,该方法同样具有创伤小、恢复快、手术时间短的优点,同样可一次性解决胆囊结石和胆总管结石两个问题。由于未切开胆总管,该手术不仅可有效减少胆总管损伤带来的胆漏、胆道出血、胆管狭窄等并发症,而且因未留置T管,可减少电解质紊乱、消化不良、胆道逆行感染发生风险,提高了患者术后生活舒适度。LTCBDE受结石直径和数量、胆囊管粗细、长短、胆道解剖变异、手术器械、术者的操作技术等众多因素的影响较大,且该手术的适应证较窄,仅适用于胆囊管直径较粗且通畅、结石较小、数量不多的患者。该手术虽然未损伤胆总管,但由于未放置T管,术后仍可使胆道内压力升高,从而增加胆漏、胆汁性腹膜炎等发生率。

二、内镜下胆道取石术

近年来随着“微创化”、“损伤控制”理念的不断发展、内镜设备的不断更新及医师操作技术的不断提高,ERCP等相关技术不断成熟并广泛应用于胆道疾病的诊治。目前临床上常用的治疗方式包括ERCP、EST、内镜下十二指肠乳头球囊扩张取石术(EPBD)、单独内镜下十二指肠乳头大球囊扩张取石术(EPLBD)、EST与EPLBD联合的运用(ESLBD)等。

1.ERCP/EST:

1974年Kawai等[11]首次报道了采用ERCP/EST来治疗CBDS,结果发现该手术具有良好的疗效。随着技术的不断改进,国内外关于ERCP/EST的研究和应用日趋广泛。与开腹胆总管探查取石术、LCBDE及LTCBDE相比,该手术充分利用了自然腔道,可清楚地看到结石所在的位置、大小、数量及与胆管壁的关系,适当切开乳头括约肌后可使其开口扩大,方便结石排出,具有手术时间短、创伤小、恢复快、出血少、无需放置T管、治愈率高等优点。Guo等[12]研究发现,85%～96%的CBDS患者在接受EST后其病情能够痊愈。该手术由于未行腹壁切开,同样避免了术后腹壁切口感染、切口疝的发生,且该操作局限于肠道、胆道系统,对腹腔其他脏器干扰小;对于胆总管过于细小无法进行腹腔镜胆道探查取石的患者具有较高的安全性。刘浏和潘轲[13]研究认为ERCP手术不仅风险低,而且有利于患者术后肝功能的恢复,是一种安全、可靠的治疗手段。

目前临床普遍认为ERCP/EST可有效解除胆道梗阻,保持胆管通畅引流,减少梗阻导致的各种并发症,降低全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能障碍(MODS)的发生。然而,ERCP/EST也存在不足之处,如损伤Oddi括约肌的正常结构,反复插管易诱发乳头痉挛和乳头水肿,导致十二指肠反流,破坏胰胆管系统的正常压力,增加胆道逆行感染或结石复发几率,间接影响胆汁和胰液的分泌和储存,增加胆道穿孔、肠穿孔、急性胰腺炎等并发症发生率[14]。该操作还易受如Oddis括约肌形态、乳头周围有否憩室、结石大小等众多因素的影响。对于凝血功能障碍、肝功能异常的患者,出血、术后肝衰竭风险也相应增加。

2.ERCP/EPBD:

1983年Staritz等[15]首次报道采用ERCP/EPBD治疗梗阻性胆道疾病,该手术在常规行ERCP后,将可扩张的球囊置入十二指肠乳头部位后给予充气,方便泥沙样或细小结石排出。随着EPBD相关技术的不断发展,该技术在国内外得到了推广。单深良等[16]研究行EPBD治疗CBDS患者临床资料显示,EPBD取石成功率高达92.7%,具有较高的安全性、有效性。该手术主要适用于年龄较小、存在凝血功能障碍的原发性CBDS患者。

EPBD同样具有EST的优点,两者均可有效解除胆道梗阻,在结石清除率方面差异无统计学意义,且由于该方法不切开Oddi括约肌,可有效避免十二指肠穿孔、胆道出血、胆道逆行感染等并发症发生,对于凝血功能障碍的患者可有效减少出血发生风险。但该手术仍存在一定的局限性,对于结石较大、Oddi括约肌狭窄较长、十二指肠憩室的患者,由于扩张的球囊难以通过Oddi括约肌,不仅增加了操作难度,也增加了胆道出血、穿孔等并发症发生率。而术中反复插管可导致Oddi括约肌痉挛、充血、水肿,进而对胰管开口造成一定的压力,从而导致胰液流出受阻,一定程度上增加了医源性胰腺炎发生率。

3.ESLBD:

2003年Ersoz等[17]首次报道了采用EST联合EPLBD来治疗CBDS。之后该手术不断改进,并将该手术命名为ESLBD。该手术采用小切开方法将乳头切开,之后行球囊扩张切开的乳头部位,以方便结石的自行排出[18]。经过较长时间的临床研究认为该手术具有疗效显著、成功率较高、创伤小、安全性高等优点,主要适用于胆总管多发结石、大结石、复杂结石的患者。在操作过程中乳头小切开后可人为选控方向,不仅可减少切口过大或过小所带来的弊端,而且术中可控制气囊扩张时钝性撕裂的方向,确保气囊偏于胆管方向,避免摩擦胰管开口处,从而降低穿孔、出血等并发症发生率[14]。

该手术不仅可解决EPBD中遇到的插管困难,而且可避免反复操作带来的胆道损伤,同时还保留大部分Oddi括约肌功能,相比较EST胆道逆行感染的发生率相应降低。该手术由于切开了一部分Oddi括约肌,仍存在胆道出血、胆道感染、肠穿孔等并发症发生风险。同时由于该操作相对复杂、技术难度较大、费用较高等问题限制了该手术在基层医院普及。

三、介入下胆道取石术

随着超声介入技术的不断发展,经皮经肝胆道引流术(PTCD)逐渐成为治疗CBDS的一种微创手段。该手术是指在超声引导下经皮行肝内胆管置管引流胆汁,可快速解除胆管梗阻,具有操作简单、创伤小、手术时间短、出血少、恢复快、效果明显等优点,可有效提高患者的生活质量和生存率[19]。之后由此作为基础的相关治疗模式相继出现。

1.PTCD与LCBDE或ERCP/EST相结合的治疗模式:已成为治疗CBDS的新兴方法。术前行PTCD可以有效引流胆汁,降低胆红素水平,有利于肝功能的恢复,对于胆管炎症较重的患者,通过引流胆汁可有效降低胆管内压力,有利于胆管炎症的恢复,提高了之后行LCBDE或ERCP/EST术的耐受性,同时减少了留置T管及其带来的并发症;术后引流可继续降低胆总管内压力,同样有利于胆管壁炎症消退,还可经过引流管造影观察结石残留情况。

此联合术式可有效缩短患者的恢复时间,改善患者机体状况,提高术后生活质量,与“加速康复外科”理念不谋而合。PTCD不足之处,如超声定位不准确、暴力穿刺有可能造成胆道出血、胆漏;对于肝脏出现失用性萎缩的患者一定程度上制约了该操作的进行;长期留置引流管可能导致胆道逆行感染、引流管脱出、阻塞等并发症发生。因此,在操作过程中应尽量避免暴力,当引流管堵塞时可使用生理盐水反复冲洗[20]。对于穿刺后引流效果不佳的患者,可在超声引导下适当调整穿刺的角度后重新穿刺。

2.经皮胆道镜取石:1974年Takada等[21]首次报道了采用经皮胆道镜技术(PTCS)来治疗胆道结石。经过30多年的发展,PTCS不断完善,已成为治疗CBDS的新途径。该技术主要是在PTCD引流胆汁的基础上,将该窦道逐级扩张,再将胆道镜置入窦道后使用取石网篮、激光碎石、超声碎石、等离子碎石等方法将结石取尽的一种微创技术,是超声介入技术与胆道镜技术的完美结合。该手术由于不经过腹腔,对腹腔脏器的影响较小,在治疗疾病的同时有助于胃肠道功能的恢复,减少肠粘连、肠梗阻的发生;而且还保留了损伤Oddis括约肌的生理功能,术后胆道逆行感染发生率下降。该技术主要应用于各种肝内外胆管探查取石、肝内外胆管狭窄支架植入、肝内外肿瘤组织活检、难以耐受传统手术的患者。

目前普遍认为该技术具有操作简单、安全、创伤小、效果好、可重复等优点,但操作者要充分了解肝脏及相关脏器的解剖结构;对于肝功能较差、凝血功能不全的患者出血风险较大;对于术中反复操作、胆管过细、胆道变异的患者存在胆漏、胆道出血、胆道感染、残留结石、胰腺炎等风险,在一定程度上制约了该技术的普及。

综上所述,对于CBDS准确诊断,严格掌握适应证和手术时机,采取及时有效的治疗至关重要。微创外科技术由于具有创伤小、恢复快、手术时间短的优点,已成为治疗CBDS的重要治疗手段。然而,各种微创技术均有各自的不足之处,当单一的微创外科技术无法满足患者的需要时,在遵守“微创化”、“个体化”治疗原则的基础上,应正确地把握外科干预时机、指征,综合分析患者具体情况、术者经验、技术条件等采取最优化的治疗手段。与此同时,可以根据既有的技术及经验,在保证安全、有效的前提下不断研究新的微创技术、设备,做到扬长避短。

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基金:山西省自然科学基金(2015011131);山西省重点研发计划项目(20201903D321165)