前言

近年来，随着社会经济、科技和文化的快速发展，人们的生活节奏日益加快，心理压力也日益加重，受社会环境等诸多因素的影响，亚急性甲状腺炎（SAT）的发病率也较以往有所增加；SAT属于自限性疾病，一般不遗留甲状腺减退，但发热、疼痛症状明显，西医予泼尼松治疗只能缓解症状，既不改变疾病病程，也不改变甲亢或甲减的发展方向[1]，而且发病部位的特殊，若治疗措施不当容易复发，故本病的诊断与治疗应当引起重视。

在中国古代医学著作里，SAT相当于中医的“瘿病”、“瘿痈”，是以甲状腺区剧烈疼痛，可放射至耳部、咽喉部、下颌角，伴发热、疲乏、纳差为主要临床表现的一种疾病；传统中医学认为，瘿病的病因病机，与情志因素、地理环境因素密切相关；中医药在治疗本病上具有优势，可以通过多种方法减轻症状，缩短疗程。

导师苗建英主任医师有多年治疗甲状腺疾病的临床经验，特别是在SAT的诊治方面，认为本病的发病多与患者平素情志不畅，肝郁气滞有关；气滞则化火，此时患者外感风热之邪，内火外热合而发病。本研究在历代医家及导师临床经验的基础上，提出运用消瘿止痛汤治疗亚急性甲状腺炎，旨在探讨消瘿止痛汤对亚急性甲状腺炎的影响，从而揭示其临床实用价值。

临床研究

1.临床资料

1.1一般资料

1.1.1病例来源

选取自2018年11月至2020年01月期间就诊于山西中医药大学附属医院内分泌科的亚急性甲状腺炎并且符合热毒蕴结证的患者，按照纳入标准排除后，共60例。

1.1.2分组方法

采用随机、对照的方法，按照1:1的比例，将患者分为治疗组和对照组，各30例。

2.研究方法

2.1治疗方案

对照组30例：给予醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药，5mg×100片×1瓶），根据第9版《内科学》和《内分泌代谢疾病诊疗指南》，服药方案如下：起始剂量30mg/天，症状明显缓解者每周减量5mg，维持至症状完全消失后停药，用药8周治疗结束。治疗组30例：在对照组的基础上给予消瘿止痛汤治疗，药物组成：牡丹皮10克，牛蒡子10克，芦根30克，栀子6克，金银花10克，荆芥10克，夏枯草15克，玄参10克，陈皮6克，薄荷6克（后下），连翘10克，赤芍10克，桔梗10克，甘草6克。所有药物均来自山西中医药大学附属医院门诊颗粒剂二药房（广东一方制药有限公司生产）。服用方法：每日一剂，沸水冲泡400ml，日二次，早晚饭后30分钟温服，一次200ml。两组疗程均为8周，记录治疗前后两组患者退热时间、甲状腺疼痛肿大消退时间等症状体征变化，在初诊时、第8周记录患者甲状腺功能、红细胞沉降率及中医证候积分的情况，并填写相关表格。

讨论

1.立论依据

近年来，随着社会经济、科技和文化的快速发展，人们的生活节奏日益加快，心理压力也日益加重，受社会环境等诸多因素的影响，亚急性甲状腺炎（SAT）的发病率也较以往有所增加；有文献报道，其约占甲状腺疾病发病率的6%左右[6]。SAT患者起病前多有上呼吸道感染史，而且本病初期临床症状不典型，容易造成误诊，误诊率为12%-48%[7]；SAT属于自限性疾病，一般不遗留甲状腺减退，但因为发病部位的特殊性会影响患者的生活质量，若治疗措施不当容易复发，故本病的诊断与治疗应当引起重视。

在中国古代医学著作里，亚急性甲状腺炎相当于中医的“瘿痈”“瘿病”，是以甲状腺区剧烈疼痛，可放射至耳部、咽喉部、下颌角，伴发热、疲乏、纳差为主要临床表现的一种疾病；传统中医学认为，瘿病的病因病机，与情志因素和地理环境因素密切相关；中医药在治疗本病上具有优势，可以通过多种方法减轻症状，缩短疗程。导师苗建英主任医师有多年治疗亚急性甲状腺炎的临床经验，认为本病的发病多与患者平素情志不畅，肝郁气滞有关；气滞则化火，此时患者外感风热之邪，内火外热合而发病，表现为热毒蕴结证。本研究在历代医家及导师临床经验的基础上，提出运用消瘿止痛汤治疗亚急性甲状腺炎，旨在探讨消瘿止痛汤对亚急性甲状腺炎的影响，从而揭示其临床实用价值。

2.现代医学对亚急性甲状腺炎的认识

亚急性甲状腺炎（SAT），又名为德奎尔甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎或病毒性甲状腺炎，是一种继发于病毒感染（如柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒等）后甲状腺发生变态反应所导致的非化脓性、自限性炎症，巨细胞和肉芽肿改变是本病的独特的病理表现[8]。流行病学调查显示[9]，SAT发病年龄以30-50岁多见，女性患者是男性患者的3-11倍。近几年来，该病的发病率有所增长，有文献报道其约占甲状腺疾病发病率的6%左右。

SAT发病机制尚不明确，多认为与病毒感染、免疫、遗传等因素有关。OhsakoN[10]的实验结果显示，SAT患者体内的人体白细胞抗原-B3（HLA-B35）及人体白细胞抗原-B67（HLA-B67）较正常人相比增高明显，表明SAT有明显的遗传易感性；HamcguchiE[11]等通过研究发现SAT患者体内的白细胞抗原-B35（HLA-B35）会通过细胞表面的抗原决定簇会与细胞免疫中的T淋巴细胞膜上的TCR受体会通过细胞CK相结合，介导辅助性T细胞让机体对甲状腺组织中的受体产生免疫排斥反应，进而导致甲状腺细胞的损害。王小玲[12]等认为，SAT患者体内存在调节细胞（Treg）和其他免疫细胞和细胞因子的情况下，Treg的水平会降低，从而参与SAT的发生和发展。亦有研究发现，氧化应激因素也可能与SAT发病相关，亚急性甲状腺炎患者体内氧化与抗氧化机制失衡，大量活性氧（ROS）和活性氮自由基（RNS）积聚，促进炎症细胞黏附、活化和迁移，造成甲状腺滤泡细胞的损伤[13]；且SAT复发风险与人体内的白细胞抗原（HLA）密切相关，其决定因素是共存的HLA-B18:01和HLA-B35[14]。YuchengYang等发现亚急性甲状腺炎患者血清肿瘤坏死因子-α和miR-155-5p水平升高，进行动物实验后认为肿瘤坏死因子-α（TNF-α）通过调节IL-6-JAK2/STAT3通路和miR-155-5p信号通路，抑制大鼠甲状腺滤泡FRTL-5细胞增殖和诱导凋亡，提示miR-155-5p可能是亚急性甲状腺炎的一种新型生物标志物[15]。本病临床表现为：（1）发病前1-3周患者常有上呼吸道感染的前驱症状，如发热、疲劳、食欲不振等；（2）甲状腺区剧烈疼痛，可先发生于一叶，随着疾病进展扩大或转移至另一叶；疼痛，可放射至耳部、咽喉部、下颌角，吞咽时可加重，部分病人会有颈部憋胀感；（3）甲状腺轻至中度肿大，质地较硬，触痛明显；（4）病程长短根据程度而定，轻者数周，中等程度者数月，严重者可至半年；一般为2-3个月[16]。

SAT的实验室检查具有以下特征：（1）早期红细胞沉降率明显加快（＞50mm/h、严重者可以达到100mm/h），C-反应蛋白明显升高；（2）血细胞分析可见白细胞轻度升高；（3）早期FT3、FT4升高，TSH降低。这是由于甲状腺滤泡被炎症破坏，甲状腺激素大量释放入血所导致；而此时的甲状腺滤泡被破坏不能正常摄碘，碘131摄取率降低（常＜3%），这就是本病的特征性表现---分离现象，具有鉴别诊断意义[17]。

超声检查在SAT的诊断与鉴别诊断中也具有重要意义。急性期的SAT患者甲状腺单侧或双侧出现肿大，甲状腺实质内部会发现低回声区，界线模糊不清，形态不规则，病灶区融合后形成低回声带。同时患者病变区域周围存在丰富血流信号，而病变区则未显示出相关血流信号[18]。与正常甲状腺的动脉血流速度相比，亚甲炎患者经频谱多普勒测量的血流速度明显更小，这一特征可作为与Graves病的鉴别诊断要点[19]。

与其他的甲状腺疾病相比，SAT的临床表现、体格检查、实验室检查特异性不明显，故极易造成临床医师误诊误治：如因为早期表现为发热、头痛、怕冷、颈部疼痛不适、咽喉痛而被误诊为上呼吸道感染；或因为甲状腺区疼痛放射至耳后而被误诊为中耳炎，此时若医师给予抗生素治疗则效果不佳，延误病情，甚至会引起类脑膜炎性低颅压综合征[22]。而当患者前往内分泌科就诊时，因为多汗、心悸及血清T3、T4升高被误诊为甲状腺功能亢进症，并给予抗甲状腺药物治疗[23]；而部分无症状者，由于临床表现为甲状腺单发或多发的结节，而被误诊为甲状腺癌，并给予手术治疗[24]。故本病的鉴别诊断非常重要，当内分泌科医师经过询问病史和体格检查怀疑患者为亚急性甲状腺炎患者时，就应该选择合适的实验室检查，以便于后续治疗。

SAT多以对症治疗为主，主要从缓解疼痛，减轻炎症反应入手。如果患者病情较轻则无需特殊处理，合理饮食，适当休息，需要充足的睡眠，避免过度工作，同时给予非甾体抗炎药（NSAIDS），如阿司匹林、塞来昔布、吲哚美辛、依托考昔等[25]。

当患者处于早期伴甲状腺功能亢进症时是否需要服用抗甲状腺药物，因为SAT时炎症反应对甲状腺滤泡的破坏，导致大量甲状腺激素释放入血，造成血甲状腺激素水平升高，而非甲状腺合成或释放过多的甲状腺激素所致，所以学界普遍认为不需要应用抗甲状腺药物[29]；若患者甲状腺毒症症状明显，可以给予β受体阻滞剂，如普萘洛尔进行治疗；若患者病程较长且伴有甲状腺功能减退，给予左甲状腺激素替代治疗从而促进甲状腺功能恢复[30]。

除了药物治疗，还有报道采用局部甲状腺内注射药物治疗SAT：刘新亮[31]在选用地塞米松的同时还配合使用利多卡因局部注射；马绍刚等[32]通过实验发现利多卡因通过抑制炎症因子的释放和细胞焦亡通路以改善亚甲炎的各项指标；而李常恩等[33]再用地塞米松局部注射的同时配合静脉滴注七叶皂苷钠以增强药物疗效，二者联合发挥协同作用，抗炎效果更强。

SAT是一种自限性疾病，其病程通常持续3-6个月，预后较好，很少发生永久性甲减（发生率为0.5%-1.5%），但是仍应对SAT患者的甲状腺功能进行长期随访监测，以避免迟发性甲状腺功能减退的发生；复发率低，仅有2%-4%的SAT患者会复发，复发时可以再次应用糖皮质激素治疗[34]。

3.祖国医学对亚急性甲状腺炎的认识

3.1古代医家对亚急性甲状腺炎的认识

亚急性甲状腺炎在中医典籍里没有对应的病名，但是根据起病特点和临床表现，一般归属于“瘿病”“瘿痈”“瘿瘤”的范畴[35]；瘿作为病名，最早见于《山海经》中：“又西三百五十里，曰天帝之山……有草焉，其状如共葵，共其臭如蘼芜，名曰杜蘅……食之可瘿[36]”；晋·葛洪《肘后备急方》载海藻酒方所治之证：“疗颈下卒结，囊渐大，欲成瘿”就与本病有相似之处[37]，因为起病突然（颈下卒结），甲状腺逐渐增大，但是有消散的可能（“欲成瘿”而不是“必成瘿”），这与甲状腺腺瘤、甲状腺癌还是有区别的，也是对亚急性甲状腺炎的生动描述。

本病好发于30-50岁女性，此年龄段的女性易为情志所伤，致肝气郁滞。《圣济总录》[38]中也提到：“妇女多有之（瘿病），缘忧患有甚于男子者也”同样强调了本病在女性中的发病率也比男性高。明代医家陈实功在《外科正宗》[39]中说：“夫瘿瘤者，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰浊而成”。明确说明了瘿病乃瘀、痰、气三者互结而成。

3.2现代学者对亚急性甲状腺炎病因病机认识

3.2.1病因病机

关于SAT的病因病机，现在已经普遍认为，患者本身因为情志不调，内有郁火，若此时不慎外感风热邪毒，内外合邪聚于瘿部则发病；单纯的外感风热或肝郁化火都不会发病，两者缺一不可[40]。

柳红芳[41]等主张从“伏气温病”论角度治疗SAT：患者多存在肾精亏损的病理基础，冬季不慎外感寒邪之后，邪气较弱，躲藏在体内而不立即发病，就形成了“伏邪”；隐藏在体内的邪气没有出路，久而久之则郁而化热，此时若正气虚弱，外邪侵袭引动则发病，呈一派火热之象。

夏小军[42]认为SAT的发病与外感邪毒、情志内伤以及地域环境和患者体质密切相关，其病因分为外感和内伤两端，其中外感风温、疫毒是其主要诱因。邪毒蕴结导致气滞、痰浊、瘀血三者相合为患互结于颈前，是该病的主要病因病机。

段富津[43]认为，SAT初期多由风热袭表，或肝郁蕴热所致，病久属痰气郁结，经络瘀阻，与肝、脾、肾密切相关，肝气郁滞关系最为密切，应在治疗上重视疏肝理气，以调节肝与心、脾、肾的关系。

姜兆俊[44]认为，SAT病因中的热毒不同于一般感染的“火热之毒”，其性质类似于风湿或免疫系统疾病的病因，可归属于“风湿热毒”的范畴，在治疗中可将清热解毒和祛风除湿并用。

高天舒[45]则主张从“络病”角度对SAT辨证论治：肝、脾、肺、胃、肾的络脉均在颈部交织形成甲状腺，若肝脾肾不足，脉络气血亏虚，正气不足以抵挡外邪，风温邪毒一旦外感就随经入络，化生各种病理产物如痰、毒、瘀、热等，若诸毒纠结益深，深入络脉，还会导致桥本氏甲状腺炎；故“清补络脉”当为SAT之治疗大法，使络脉气血得通，濡养甲状腺。

3.2.2辨证分型

林兰[46]认为SAT患者本身就存在肝气郁结，气郁则化火，加之外感风热之邪，内火外热合二为一，火热更甚而发病。故根据SAT的病程分期和主证提出4个主要证型：初发期“邪热”为主要矛盾，分为（1）外感风热，毒热郁结；（2）热毒雍滞，表里合病；缓解期热毒虽然去而伤人体阴阳，分为（3）邪热炽盛，阴伤风动；（4）邪去正损，肾阳亏虚。

左新河等[47]根据SAT病程长且容易反复发作的特点，主张从风邪入手，将本病分为两期：急性期、迁延期；而急性期因为出现发热恶寒、头身疼痛不适、甲状腺部位肿大压痛的症状，分为外感风热、肝经蕴热；迁延期因为痰瘀互结于体内，缠绵不愈，分为痰凝血瘀、阳虚痰凝。

陆灏[48]认为SAT的病机乃颈部气血为风热邪毒所闭，继而发生变化引起全身气血不和；初期多为““标实”症状，后期随着糖皮质激素及清热解毒中药的的应用，后期多成“标实本虚”之象，以气阴两虚为主，兼见脾肾气虚、脾肾阳虚；故将本病分为初期、热毒炽盛期、恢复期。

刘国岭[49]认为，SAT发病与肝密切相关，外感邪毒、情志失调、体质等都可导致SAT发生发展。与现代医学的SAT分期：早期-中期-恢复期相对应，辩证分析可从以下三点入手：早期多见热毒壅盛型或者肝火旺盛型，出现类“甲亢”症状与滤泡被破坏，大量T3、T4入血有关；中期多表现为肾阳不足型，与甲状腺激素漏出太多有关；恢复期若出现结节则属于气郁痰瘀期，因病程较短，治疗得法则结节易消。

4.导师对亚急性甲状腺炎的认识

4.1病因

苗建英主任医师认为，目前社会竞争压力越来越大，心理负担较前普遍加重，造成30-50岁的女性成为亚急性甲状腺炎的高发人群，此期女性普遍存在情志不调，肝郁日久则化火，外邪引动则发病，故情志因素和外感因素乃本病的主要病因。需要强调的是，单纯的外感风热或肝郁化火都不会发病，两者缺一不可。

4.2病机

苗建英主任医师认为，从病名上来说，瘿痛较瘿痈更加合适，因为亚急性甲状腺炎没有化脓的症状，疼痛、发热为其主要临床表现，而痈多指代化脓性病变。病机方面，苗师认为外感风热邪毒乃瘿痛之标，因风邪与火热之邪皆有“善袭人体上焦”的特点，而甲状腺位于人体上部，两邪相合，聚于颈部则发病，故患者则出现发热、咳嗽、咽痛、疲乏无力症状；肝郁所化之火乃瘿痛之本，本病好发于青中年女性，而女子以肝为先天，稍有情志不遂其就会存在着不同程度的肝郁，气郁则化火，患者会出现性情急躁、口干口苦、目赤肿痛、手抖等症状。聚结于颈部的火热之邪炼液成痰，痰热结于颈部，则表现为甲状腺肿、甲状腺痛。

5.立法遣方

导师苗建英主任医师在治疗亚急性甲状腺炎上有着丰富的经验，认为本病早期热象明显，兼有肝火，提出运用消瘿止痛汤治疗本病，旨在研究消瘿止痛汤治疗亚急性甲状腺炎的影响，进而揭示其临床价值。本方药物组成如下：金银花、牡丹皮、栀子、荆芥、夏枯草、连翘、牛蒡子、赤芍、玄参、陈皮、薄荷、桔梗、芦根、甘草。方中重用金银花、连翘，既能疏散外感之风热，又可清热解毒，故共为君药。栀子、牡丹皮、夏枯草、赤芍味苦，性寒，善清泻肝之郁火，解郁散结，配合金银花、连翘，内可清泻肝郁之火，外可疏散风热；荆芥辛温，可解表祛风；薄荷辛凉，既可疏散风热、利咽，还有疏肝行气之效；牛蒡子虽可清热解毒，但发散力量不强，与薄荷共用增强解毒利咽之功用，为臣药；桔梗利咽止痛、有利肺气宣开，芦根甘寒生津止渴，玄参滋阴降火，陈皮辛行温通，为佐药；生甘草调和诸药，为佐使药。全方可疏散风热，清肝泻火，散结止痛。

6.药物分析及现代研究

6.1金银花

金银花：味苦、甘，性寒。入肺、心经及胃经。有着清解毒热，凉散风热的功效，擅攻痈疽之毒，还可凉血解热毒以治热毒痢疾。《本草正》曰：“金银花，善于化毒，故治痈疽、肿毒……若治瘰疬……用一两许时常煎服极效”。本方重用金银花、连翘，一能疏散外感风热，二能清热解毒。现代药理学研究显示[61]：金银花含有的活性物质如酚酸类、黄酮类化合物在抗病毒、抗炎上效果明显，还可以降低丙二醛（MDA）含量，减轻氧化损伤。陈智[62]发现金银花分煎液对呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒有着抑制作用，尤以呼吸道合胞病毒抑制作用最佳，且优于利巴韦林。

6.2连翘

连翘：微寒，苦，平。入肺、心、小肠经。能消肿散结，清解热毒，疏风散热，尤擅清上焦心经之热，去脾胃湿热，通利经脉；因“诸痛痒疮”皆属于心火，故又被称作“疮家圣药”。马雪梅[63]发现，连翘含有的连翘酯苷、连翘苷抗炎均有抗炎作用，连翘挥发油还可以抑制金黄色葡萄球菌。

6.3栀子

栀子：苦、寒。入肺、三焦、心经。可凉血解毒，泻火除烦，利湿清热；《神农本草经》中载：“主胃中热气，酒疮渣鼻面赤疮疡；”除了实热，也可治亡血伤津之后的脏腑虚热。张兴文[64]等认为，栀子中的栀子苷、藏红花素可以抑制体内外炎症因子的产生，还可以清除自由基发挥抗氧化作用。

6.4牡丹皮

牡丹皮：苦、辛、微寒，平。入肾、心、肝经。可清热凉血，活血化瘀，去血中伏火，治无汗之潮热骨蒸，在行瘀血时又不损正血。胡云飞[65]发现，牡丹皮中的主要有效成分丹皮酚能抑制炎症因子形成，减少胆固醇的积累，清除自由基，还可以保护肝肾。

6.5夏枯草

夏枯草：寒，味辛、苦。入肝、胆经。能散结消肿、清热泻火、明目，擅入少阳，疏解胆经风热之毒，还可燥湿。本方中夏枯草、栀子、赤芍味苦，性寒，善清泻肝之郁火，解郁散结，配合金银花、连翘，内可清泻肝郁之火，外可疏散风热。《神农本草经》言“主瘰疬，鼠瘘……散瘿结气，脚肿湿痹。”现代研究显示[66]，夏枯草含有的迷迭香酸、熊果酸抗炎和免疫抑制作用较强，多糖凝胶可以抗病毒，汪晓河[67]等发现夏枯草中的黄酮类降低过氧化产物效应最强，一定程度上清除自由基以防止炎性因子的黏附，同时抑制肝脏组织内的氧化应激达到保肝作用。

6.6赤芍

赤芍：微寒，苦。入肝经。功能止痛散瘀、清热凉血，还可行血中之郁滞，治疝气、癥瘕。药理学研究显示[68]，赤芍中的萜类、黄酮类及其苷类能避免氧化损伤、抗内毒素，还能抑制肿瘤细胞的转移。陆小华等[69]发现，赤芍水提取物可以增加小鼠谷胱甘肽过氧化物酶活性，降低丙二醛（MDA）含量，避免肝脏氧化产生损伤，发挥保肝作用。

6.7荆芥

荆芥：辛，温。入肺、肝经。可以祛风发表、理血、止血（炒炭），还可破结聚之气，整肃经脉，使血中的风邪得以宣散。《食性本草》曰“主血劳风气壅满，筋骨烦痛及阴阳毒，伤寒头痛。”吕红君[70]等发现，荆芥中的主要成分薄荷酮能影响体内一氧化氮（NO）的释放以干扰体内NLRP3炎症小体的激活，从而起到抗炎保护的作用；这也是对荆芥“解表”作用的有力支撑。

6.8薄荷

薄荷：辛，凉。入肺、肝经。可以疏散风热、利咽止痛、透疹、消肿祛风，擅使上焦风热得解，下气使宿食得消。《本草纲目》中曰：“治瘰疬，风瘙瘾疹，疮疥。”药理学研究表明，薄荷中含有的挥发油、蒽醌类可以镇痛、抗炎，薄荷多糖可以清除氧化自由基[71]。

6.9牛蒡子

牛蒡子：辛，苦，寒。入胃、肺经。能解毒消肿、疏风散热、宣肺、透疹，使肿疮得散；咳嗽时同用牛蒡子与山药，效果颇佳。药理学研究表明，牛蒡子中的牛蒡苷元能抑制流感病毒，木脂素类化合物可抑制炎症因子释放[72]；鞠家星等[73]还发现，牛蒡子总木脂素可以减轻自发性糖尿病大鼠肾脏高滤过状态和病理学改变，其机制可能与抑制肾脏细胞因子TGF-β1和CTGF的表达有关。

6.10桔梗

桔梗：苦，辛，平，气微温。入肺经。可以宣肺，利咽，祛痰，排脓，擅散在表寒邪，使胸膈郁滞之气得以通达。《日华子本草》云：“下一切气，止霍乱转筋，心腹胀痛。”现代研究表明，桔梗中的有效成分皂苷类、多聚糖能抗炎抑菌、平喘止咳、抗肿瘤[74]；顾程远[75]等发现，桔梗多糖可以抑制NOX2的过度表达以减少细胞凋亡，起到抗氧化的效果。

6.11芦根

芦根：甘，寒。专入肺胃二经，还能入心经。功能清三焦实热、止呕，生津止渴，除烦；特别是清肺火效力强，肺火得清则气化得行。药理学研究显示，芦根中含蛋白质、氨基酸、糖类、酚酸类化合物，能治疗大叶性肺炎、萎缩性胃炎、糖尿病；芦根多糖能降低丙二醛（MDA）含量，抑制肝脏纤维化，有保肝作用[76]。

7.疗效分析

本临床研究共纳入患者60名，但是在临床治疗过程中因为个人依从性、耐受性差等因素，治疗组脱落患者1名，观察组脱落2名，最终完成疗程并且完整收集数据资料患者共57例，两组患者治疗前各项资料均衡可比，没有明显差异（P＞0.05）。

7.1临床症状改善情况分析

甲状腺肿大改善情况：两组治疗前后患者甲状腺肿大情况进行组内比较，P均＜0.01，说明泼尼松、消瘿止痛汤联合泼尼松两种方法均可以改善甲状腺肿大症状。但是治疗组较对照组更能改善甲状腺肿大情况（P＜0.05），说明消瘿止痛汤软坚散结效果良好。

疼痛消失时间：对照组疼痛消失时间为6.21±1.37天，治疗组疼痛消失时间为4.93±1.05天，对照组颈部疼痛消失时间多于治疗组，对比差异明显（P=0.001＜0.05），表明较单纯口服糖皮质激素，消瘿止痛汤联合激素在止痛上更有优势。

7.2实验室指标改善情况分析

对治疗8周后两组实验室指标（甲状腺功能三项、红细胞沉降率）进行组内比较，结果均为P＜0.01，说明治疗组和对照组均可以改善甲状腺功能和红细胞沉降率，有统计学意义。对两组治疗后甲状腺功能进行组间比较，发现P均＞0.05，说明治疗8周后两组甲状腺功能指标没有差异；对两组治疗后红细胞沉降率（ESR）进行比较，发现P＜0.05，说明治疗组在降低血沉方面疗效优于对照组。

7.3安全性分析

治疗组29例，出现激素相关副反应1例，为血糖升高，副反应比率为3.45%；对照组28例，出现副反应6例，分别为：体重增加3例，血糖升高2例，夜间入睡困难1例，副反应比率为21.43%，两组进行比较后发现有统计学差异（P＜0.05），说明消瘿止痛汤能减少激素相关副反应。两组患者在临床观察期间均未发现严重的过敏反应及不良反应，血常规、肝功能、便常规、肾功能、心电图等安全性指标均未出现异常。

8.不足与展望

1.本研究疗程短、样本量小（60例），受地域条件的影响，收集的病例不具备广泛代表性。

2.本研究疗程8周，未后续随访观察，疾病的远期疗效还不确定（患者是否复发或发生甲状腺功能减退症），还需要进一步证实。

3.今后研究会增加研究中心，扩大研究范围，增加动物实验，健全追踪回访环节，进一步深入研究消瘿止痛汤治疗亚急性甲状腺炎的机制。

结论

导师苗建英主任医师认为认为亚急性甲状腺炎的发病多与患者平素情志不畅，肝郁气滞有关；气滞则化火，此时患者外感风热之邪，内火外热合而发病，而且早期热象明显，兼有肝火。本项临床研究运用消瘿止痛汤联合泼尼松治疗本病，旨在研究消瘿止痛汤对亚急性甲状腺炎热毒蕴结证的影响，从而揭示其临床实用价值。结果表明消瘿止痛汤联合泼尼松在改善亚甲炎患者颈前疼痛、颈前肿胀等主要症状上疗效显著，可以使红细胞沉降率降低，促进患者甲状腺功能的恢复，减轻患者的痛苦，提高生活质量，无肝肾功能损害，较单独泼尼松治疗优势显著，临床应用前景广泛。

综述：《亚急性甲状腺炎的诊疗进展》

摘要:近年来，随着社会经济、科技和文化的快速发展，人们的生活节奏越来越快，工作负担越来越重，受社会环境的影响，亚急性甲状腺炎的发病率也逐年升高。本病虽然属于自限性疾病，但因为病变部位的特殊性对患者的生活质量造成严重影响，而且容易复发。本文通过对亚急性甲状腺炎的现代医学公认的发病机制和中医病因病机的介绍，从而阐述现代医学和中医对本病的治疗方法，总结中医中药对亚急性甲状腺炎的治疗特色和优势和今后的发展方向。

关键词：亚急性甲状腺炎;现代医学;中医;诊疗进展

1.现代医学对亚急性甲状腺炎的诊疗的研究现状

1.1流行病学

亚急性甲状腺炎（SAT），又名为德奎尔甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎或病毒性甲状腺炎[1]，是一种继发于病毒感染（如柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒）后甲状腺发生变态反应所导致的非化脓性、自身免疫性炎症。流行病学调查显示，SAT发病年龄以30-50岁多见，女性患者是男性患者的3-11倍,。近几年来，该病的发病率有所增长，有文献报道其约占甲状腺疾病发病率的6%左右[2]。

1.2发病机制

引起SAT的病因尚未完全阐明，一般认为除了外源性的病毒感染，还有遗传因素和免疫因素。OhsakoN[3]的实验结果显示，SAT患者体内的人体白细胞抗原-B35及人体白细胞抗原-B67较正常人相比增高明显，这就表明SAT发病与遗传因素有关。HamcguchiE[4]等通过研究发现SAT患者体内的白细胞抗原-B35（HLA-B35）会通过细胞表面的抗原决定簇会与细胞免疫中的T淋巴细胞膜上的TCR受体会通过细胞CK相结合，介导辅助性T细胞让机体对甲状腺组织中的受体产生免疫排斥反应，进而导致甲状腺细胞的损害。这就显示免疫因素在亚急性甲状腺炎的发病中起着一定的作用。

1.3临床表现及分期

本病临床表现为：（1）发病前1-3周患者常有上呼吸道感染的前驱症状，如发热、疲劳、食欲不振等；（2）甲状腺区剧烈疼痛，可先发生于一叶，随着疾病进展扩大或转移至另一叶；疼痛，可放射至耳部、咽喉部、下颌角，吞咽时可加重；（3）甲状腺轻至中度肿大，质地较硬，触痛明显；（4）病程长短根据程度而定，轻者数周，中等程度者数月，严重者可至半年；一般为2-3个月[6]。《中国甲状腺疾病诊治指南------甲状腺炎：亚急性甲状腺炎》[7]将本病分为三期：早期伴甲状腺功能亢进症、中期伴甲状腺功能减退症和恢复期；美国甲状腺协会[8]则将SAT的自然病程分为甲状腺毒症、甲状腺功能正常、甲状腺功能减退和甲状腺功能恢复正常4个阶段，整个病程约会持续6-12个月[9]；有报道称20%-56%的患者在甲状腺毒症期后会出现一过性的甲状腺功能减退[10]，但转为永久性甲状腺功能减退的很少，发生率为0.5%-15%[11]。

1.4实验室检查及超声检查

SAT的实验室检查，（1）早期红细胞沉降率明显加快（＞50mm/h、严重者可以达到100mm/h），C-反应蛋白明显升高；（2）血细胞分析可见白细胞轻度升高；（3）早期血清游离三碘甲状腺原氨酸和游离甲状腺素水平升高，促甲状腺激素(TSH)水平降低。这是因为甲状腺滤泡被炎症破坏，甲状腺激素大量释放入血所导致；而此时的甲状腺滤泡被破坏不能正常摄碘，碘131摄取率降低（常＜3%），此即本病的特征性表现---分离现象，具有鉴别诊断意义[12]。超声检查在SAT的诊断与鉴别诊断中也具有重要意义。周明等[13]观察90例亚甲炎患者经彩色多普勒超声检查后的诊断结果，发现急性期的SAT患者甲状腺单侧或双侧出现肿大，甲状腺实质内部会发现低回声区，界线模糊不清，形态不规则，病灶区融合后形成低回声带。同时患者病变区域周围存在丰富血流信号，而病变区则未显示出相关血流信号。与正常甲状腺的动脉血流速度相比，亚甲炎患者经频谱多普勒测量的血流速度明显更小，这一特征可作为与Graves病的鉴别诊断要点［14］。

1.5SAT的鉴别诊断

与其他的甲状腺疾病相比，SAT的临床表现、体格检查、实验室检查特异性不明显，故极易造成临床医师误诊误治。如因为早期表现为发热、头痛、怕冷、颈部疼痛不适、咽喉痛而被误诊为上呼吸道感染；或因为甲状腺区疼痛放射至耳后而被误诊为中耳炎，此时若医师给予抗生素治疗则效果不佳，延误病情。而当患者前往内分泌科就诊时，因为多汗、心悸及血清T3、T4升高被误诊为甲状腺功能亢进症，并给予抗甲状腺药物治疗[15]；而部分无症状者，由于临床表现为甲状腺单发或多发的结节，而被误诊为甲状腺癌，并给予手术治疗[16]。故当内分泌科医师经过询问病史和体格检查怀疑患者为亚急性甲状腺炎患者时，就应该选择合适的实验室检查，以便于后续治疗。

1.6治疗措施

SAT多以对症治疗为主，主要从缓解疼痛，减轻炎症反应入手。如果患者病情较轻则无需特殊处理，适当休息，需要充足的睡眠，避免过度工作，同时进食高热量、高蛋白、含糖量高、富含B族维生素的食物，同时给予非甾体抗炎药，如阿司匹林、塞来昔布、吲哚美辛等[17]。

SatoJ等[18]通过对42名亚急性甲状腺炎患者的研究发现，在甲状腺功能恢复正常的时间上，泼尼松组与布洛芬组没有显著差别（25，18-36，vs32，21-39天，p = 0.388）在缓解症状所需的时间上，泼尼松组少于布洛芬组（7，7-12天，vs21，14-32天，p < 0.001）。如果患者全身症状重，且非甾体类消炎药治疗无效者，应给予糖皮质激素治疗，如泼尼松；也可合用非甾体抗炎药治疗。Kubotas[19]报告，使用小剂量泼尼松龙（从15mg/d开始）治疗SAT有着较好的临床效果，可使八成患者的症状在两个月内得到改善，而且几乎观察不到药物的不良反应。当患者处于早期伴甲状腺功能亢进症时是否需要服用抗甲状腺药物，因为是炎症反应导致了对甲状腺滤泡细胞的破坏，使原本在甲状腺细胞内的激素释放到血液中，而不是甲状腺激素合成增多所导致的，所以学界普遍认为不需要应用抗甲状腺药物[20]；若甲状腺毒症症状明显，可以给予普萘洛尔进行治疗；若患者病程较长且伴有甲状腺功能减退，给予左甲状腺激素替代治疗从而促进甲状腺功能恢复。[21]

除了药物治疗，还有报道采用糖皮质激素局部甲状腺注射治疗SAT：刘新亮[22]在选用地塞米松的同时还配合使用利多卡因局部注射；而李常恩等[23]再用地塞米松局部注射的同时配合静脉滴注七叶皂苷钠以增强药物疗效，二者联合发挥协同作用，抗炎效果更强；刘彦娥等[24]观察到，使用地塞米松加用环磷酰胺于甲状腺肿大部位注射，可以有效抑制免疫反应，而且不良反应小。

2.中医对亚急性甲状腺炎的研究进展

2.1亚急性甲状腺炎的中医病名

根据亚急性甲状腺炎的发病特点和临床表现，可以归属于中医学中的“瘿病”“瘿痛”“瘿痈”“劳瘿”的范畴[25]，而“瘿”作为病名，最早见于战国时期成书的古籍《山海经》[26]中，据书中记载有一种名叫“杜蘅”的草，如果人吃了就会得瘿病。晋.葛洪《肘后备急方》载海藻酒方所治之证：“治疗颈下突然出现的结块，结块逐渐增大，看上去就要发展成瘿病”就与本病有相似之处[27]，因为起病突然（颈下卒结），甲状腺逐渐增大，但是有消散的可能（“欲成瘿”而不是“必成瘿”），这与甲状腺腺瘤、甲状腺癌还是有区别的，也是对亚急性甲状腺炎的生动描述。

2.2亚急性甲状腺炎的中医病因病机

《灵枢.经脉》[28]中论述过，足厥阴肝经的走行，......沿着气管之后，向上进入喉头部，而甲状腺位于颈前，为肝经循行所过之处，而本病好发于30-50岁女性，此年龄段的女性易为情志所伤，致肝气郁滞。《圣济总录》中也提到：“妇女多有之（瘿病），缘忧患有甚于男子者也”同样强调了本病在女性中的发病率也比男性高。隋代医家巢元方在《诸病源候论·瘿候》[29]也是这么描述的:人如果饮用的水里含有沙子，喝下水之后沙子随着精气的运行进入经脉之中，在颈部下方搏结就会造成瘿病；不能久居于山水黑土之中，因为其中流动的泉水人如果经常食用就会得瘿病。”陈实功在《外科正宗.瘿瘤论第二十三》[30]中说：瘿瘤的发病，是五脏瘀血、浊气、痰滞等病理产物相互交结而成，说明SAT的发病与情志因素和地理因素密切相关。关于SAT的病因病机，现在已经普遍认为，患者本身因为情志不调，肝气郁而化火，若此时不慎外感风热，内外合邪则发病[31]。

柳红芳[32]等主张从“伏气温病”论角度治疗SAT:患者多存在肾精亏损的病理基础，冬季不慎外感寒邪之后，邪气较弱，躲藏在体内而不立即发病，就形成了“伏邪”；隐藏在体内的邪气没有出路，久而久之则郁而化热，此时若正气虚弱，外邪侵袭引动则发病，呈一派火热之象。岳仁宋[33]则认为，SAT的发病与肝胆有着密不可分的关系，可从太阳少阳论治；正气亏虚则少阳之位最易受邪，临证可见发热与恶寒交替出现、口中发苦、咽喉干燥不适、心中烦满，急性期最为明显，故少阳为本；太阳之气卫外而固，六淫邪气，先伤太阳，SAT初起时，可以见恶寒、头身痛、腰痛，属于太阳经病范畴；若后期迁延难愈，则属太阳少阳合病。

2.3亚急性甲状腺炎的中医辩证分型

林兰[34]认为SAT患者本身就存在肝气郁结，气郁则化火，加之外感风热之邪，内火外热合二为一，火热更甚而发病。故根据SAT的病程分期和主证提出4个主要证型：初发期“邪热”为主要矛盾，分为（1）外感风热，毒热郁结；（2）热毒雍滞，表里合病；缓解期热毒虽然去而伤人体阴阳，分为（3）邪热炽盛，阴伤风动；（4）邪去正损，肾阳亏虚。

左新河等[35]根据SAT病程长且容易反复发作的特点，主张从风邪入手，将本病分为两期：急性期、迁延期；而急性期因为出现发热恶寒、头身疼痛不适、甲状腺部位肿大压痛的症状，分为外感风热、肝经蕴热；迁延期因为痰瘀互结于体内，缠绵不愈，分为痰凝血瘀、阳虚痰凝。

蔡卫华[36]将该病分为三种类型：(1)肝胃蓄热型：春柴胡、黄芪、扁桃、连翘、牡丹皮、半夏、紫苏等；(2)脾阳不足：附子、大腹皮、干姜、白术、茯苓等；(3)气滞痰浊型：春柴胡、青皮、皮肤、玄参、海藻、昆布等。

夏小军等[37]根据多年的临床经验总结，将SAT分为：外感邪毒、肝郁夹痰、肝郁伐脾、脾虚痰滞、气滞血瘀。在SAT的早期，清热解毒之法的早期应用，对本病的治疗效果意义重大。

冉颖卓[38]以小柴胡汤为治疗SAT的主要处方，祛邪不忘扶正，颇有疗效：在本病的初起阶段，热毒蕴于肺胃，一派邪热之象，此时以小柴胡汤配伍清热解毒消肿之品，再根据临床症状不同变化加减即可；缓解期减少清热力度，以扶正为根本大法；若患者出现甲状腺功能减退，此时按照中医的角度多属脾虚夹湿，加用茯苓、山药、莲子健脾祛湿，巩固治疗效果。

陆灏[39]认为SAT的病机乃颈部气血为风热邪毒所闭，继而发生变化引起全身气血不和；初期多为“标实”症状，后期随着糖皮质激素及清热解毒中药的的应用，后期多成“标实本虚”之象，以气阴两虚为主，兼见脾肾气虚、脾肾阳虚；故将本病分为初期、热毒炽盛期、恢复期。

2.4亚急性甲状腺炎的中医治疗

2.4.1中药汤剂内服

路亮[40]对60例早期SAT患者进行随机对照实验，对一组的患者给予甲泼尼龙片口服，而另一组的患者根据辩证予柴葛解肌汤加减治疗，结果显示口服西药组的临床疗效、血沉水平和甲状腺功能和复发率均不如中药组改善明显。

潘小洁[41]对SAT急性期热毒壅盛者，采取甘露消毒丹加减方治疗，结果表明：服用中药汤剂的患者红细胞沉降率、白介素--6指标，复发率、药物不良反应发生率明显优于采取强的松片的对照组。

季菊萍[42]自拟化痰散瘀方在临床上对50例SAT患者进行治疗，结果显示患者服用化痰散瘀方约1个月，病症即可治愈，用药期间无明显副作用，停药后半年复发率仅为8.0%，各项指标均优于传统西药治疗。

赵相军[43]研究98例SAT的患者，在进行随机分组后，研究组从清热透邪、滋阴托补、消瘿散结入手，选用自拟的透邪消瘿汤治疗。对照组选用西药强的松片口服，4周的疗程后，研究组的临床症状、各项实验室指标较对照组好转明显，且发热缓解时间更短。

黄洋[44]将收集的66例病情严重的SAT患者随机分为两组，中药汤剂治疗组的患者经过辩证属于毒壅盛、血热夹瘀，予自拟亚甲方治疗；西药组患者予泼尼松片口服；经过四周的治疗后，亚甲方组的SAT患者发热、疼痛的缓解以及完全消退的时间比泼尼松组长，但中药组患者停药迅速，痊愈时间短，而且不良反应发生率低，复发率也少。

戴芳芳[45]从外感风热入手，自拟银甲散（金银花、连翘、黄连、天花粉、夏枯草、白芍、薏苡仁、猪苓、茯苓、泽泻、皂角刺、雷公藤等）治疗本病，再根据不同的病期佐以不同的药物，临证加减，灵活变化，可以让患者的颈部疼痛时间减少。

2.4.2外敷外治

杨明丽[46]等用随机对照的方法，将搜集到的64例SAT患者分为两组，对照组患者口服泼尼松片，治疗组患者在服用普济消毒饮的同时，甲状腺局部外敷由五味消毒饮化裁而来的解毒贴，疗程为两个月。四个疗程结束后，对照组临床症状缓解时间多于对照组，复发率也高于治疗组。

曲庚汝[47]根据SAT最常见的中医病因和发病机制及体征，自拟清热消瘿汤让患者内服，同时于甲状腺局部红肿热痛最明显，患者感觉最疼痛处外敷冰黄散（冰片、薄荷、黄柏、黄连、青黛等）；结果：与口服强的松片的对照组相比，中药内服外治组在临床症状、体征、血沉、甲状腺功能检查的恢复上优势明显，是可以运用到SAT的治疗中。

韩辅[48]自拟清热豁痰方，配合中药外敷方（夏枯草、海藻、牡蛎、黄药子、栀子、连翘、半夏）治疗SAT火郁痰阻证，结果显示在中药汤剂治疗上加用外敷方治疗后，能缩短病程，避免糖皮质激素的副作用，减轻患者的痛苦，增强对医嘱的依从性。

梅冬艳[49]收集了120例SAT患者，随机分组后一组患者选用科室自拟的SAT外治方(香附、黄芪、白芥子、黄药子、三棱、莪术、瓦楞子等)制成膏药，贴敷于患者甲状腺疼痛严重、肿大明显处，而另一组患者只服用强的松片，经过治疗后结果显示外治组有效率达85%，优于对照组的56.6%。

2.4.3中西医结合治疗

姚芳[50]收集了66例SAT患者，按随机对照的原则分为两组，对照组口服泼尼松片，观察组在对照组的基础上加用栀子清肝汤（柴胡、川芎、当归各12g，生白芍15g，焦茉莉花15g，牡丹皮10g，白芍15g，茯苓10g），疗程两周，结果显示强的松片加用栀子清肝汤效果良好。

李奇等[51]选取了56例SAT患者,自拟疏肝清热消瘿方（柴胡、三棱、金银花、连翘、麦冬、生地黄、夏枯草、浙贝母、山慈菇等）配合地塞米松片治疗，经过2-3个疗程后，中药汤剂配合西药组的治愈时间明显少于纯西药组。

杨文军[52]认为，中后期的SAT往往会出现阴虚火旺之象，而随着糖皮质激素的使用，会加重阴虚火旺的症状，故可选用当归六黄汤配合强的松片治疗，这样既可以发挥药效，也可以减少患者对激素的依赖，避免反跳现象的发生。

陈晓雯、李玲[53]搜集30例SAT患者，分析泼尼松片加用疏风解毒胶囊和单纯应用泼尼松片的治疗效果，结果：中西医结合治疗组的甲状腺肿消退时间和总疗程时间均少于单用西药组，而且复发人数少。

闵珊[54]选取了312例SAT患者进行随机对照研究，对照组口服甲泼尼龙片，治疗组在对照组的基础上口服消金片(麝香、枫脂、香墨、醋五灵脂、当归、没药、白术、乳香等）疗程为八周，结果显示治疗组的临床症状消失时间及退热时间明显少于对照组。

王海涛[55]等在治疗本病时，在口服泼尼松片的基础上，加用消瘿止痛膏外敷于甲状腺肿大处，西药配合中医特色外治疗法，结果：在缓解临床症状、副作用、复发率上，西药联合中药外治比单纯服用西药疗效更好。

邓才兵[56]选用中药汤剂连翘败毒散配合西药布洛芬治疗SAT，两个月的治疗过后患者甲状腺肿大程度较患病时明显减轻，疼痛也有所好转；急则用西药治其标，缓则用中药固其本，从而减轻炎症反应，减少复发率。

总结

不断发展的社会经济，越来越快的生活节奏，让人们面对的心理压力越来越大；受情绪因素的影响，亚急性甲状腺炎的发病率也日益增长。本病属于内分泌科常见疾病中较轻微的一种，有自限性，通常不遗留甲状腺功能减退,然而，它仍然会对患者的生活质量产生一定的影响。西医在治疗本病时，多选用非甾体抗炎药或糖皮质激素，治疗手段较单一，而且糖皮质激素的副作用多，会让患者依从性降低；而中医中药可以在精准辩证的基础上，采用不同的治法和方剂内服，或配合膏药外敷的方法以缓解患者的临床症状，帮助血清学指标恢复正常，降低复发率，可见中医药在治疗亚急性甲状腺炎方面有着广阔的应用前景，需要我们不断钻研出更多方法，作出自己的贡献。

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