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成人多囊肾病在国医大师邹燕勤治疗经验分析

2020-07-27 967 上传者：管理员

摘要：邹燕勤教授认为成人多囊肾多因先天禀赋不足、后天脏腑阴阳失调所致,是以脾肾亏虚为本,水湿、痰浊、瘀血、肝阳为标的本虚标实证。治疗以补肾活血渗利为要；倡导分期论治、病证结合；主张中西医并重；临证中还应重视消除诱因,避免疾病加重因素。

关键词：
中医药治疗
分期辨治
名医经验
多囊肾
邹燕勤
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多囊肾是肾脏的皮质和髓质出现囊肿的一种遗传性肾脏疾病，多为常染色体显性遗传肾病，又称成人多囊肾[1]。该病在幼年时已存在，随着年龄的增长，囊肿逐渐增多、增大，导致肾脏体积变大并压迫周围肾单位，逐渐出现肾功能减退并逐步恶化，至60岁半数患者将进展至终末期肾病。目前西医学有药物、手术、基因、肾脏替代等治疗方法，然而大多数多囊肾的治疗研究仍限于实验阶段，且尚无满意的治疗方法[2]。国医大师邹燕勤教授是我国著名的肾脏病专家，学验俱丰，她认为中医药在多囊肾的治疗中发挥了独特的治疗作用，使早、中期的病程阶段能稳定或延缓其发展的效果。现将邹教授治疗多囊肾的经验介绍如下，以飨同道。

1、病因病机

多囊肾初始并无症状，随着囊肿的增大及增多，压迫肾内血管，或囊肿过大、破裂，而出现腰胀或腰痛、高血压、血尿、尿路感染等症状，后期出现肾功能衰竭或丧失。根据这些临床证候特点，多囊肾归属于中医学腰痛、尿血、积聚、癥积、关格、虚劳、肾劳等范畴。

本病的形成多因先天禀赋不足，后天脏腑阴阳失调所致。先天不足、禀赋有异是发病的必要条件。先天之肾精虚损、肾气素亏，则气化失司，水液代谢失常，水湿内蕴，聚湿成饮，积饮成痰；肾气亏虚也造成气血运行不畅，瘀血内阻，痰饮、水湿、瘀血交结，发为积聚。肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，后天劳倦过度、饮食不节、情志不畅致脾运失健，肝失疏泄，肾亏失养，以致湿浊内生，凝结成痰，气血瘀阻，痰浊与瘀血互结于肾，形成肾之癥积。

因此，本病的病机特点是由于先天不足、后天脏腑失调形成脾肾亏虚为本，水湿、痰浊、瘀血、肝阳为标的本虚标实证。早期之虚多为肾气、肾精亏虚，气虚无以化湿，湿聚成饮，痰饮内停；中期虚实夹杂，肝脾肾亏虚为主，邪实则为水湿、痰浊、血瘀；晚期病久不愈，气血阴阳俱虚，水湿、痰浊、血瘀相互胶结难解；终至浊毒内盛、气血衰败形成尿毒症[3]。

2、治则治法

2.1治疗以补肾活血渗利为要

邹教授认为，多囊肾的发生，以先天禀赋不足为主，肾为先天之本，胎儿时期，肾气即有受损，因而在多囊肾的治疗中，调补肾元贯穿治疗的始终。处方用药多见续断、杜仲、桑寄生等。肾气不足，气虚推动无力，气血运行不畅，瘀血内生，同时由于肾气不足，气化无力，水湿潴留，积而成为痰浊，瘀血、水湿、痰浊阻于肾络，久而形成肾之癥积。故邹教授喜用丹参、红花、川芎等活血和络以消癥积。在多囊肾的发生发展过程中，随着囊肿的形成和不断增大，局部水液潴留，水湿之邪渗溢肾络，湿邪盘踞，久而化热，湿热酿毒，扰动肾络，常出现发热、腰痛、尿血、尿中白细胞增多等尿路感染之临床表现。此时邹教授常予蒲公英、瞿麦、萹蓄、白花蛇舌草、车前草、茯苓皮、白茅根等渗湿清利类药改善症状。

总之，邹教授认为本病的治疗应采取标本兼顾、虚实并调的原则，以补肾强腰、渗湿清利，兼以活血和络为法[4]。

2.2分期论治，病证结合

邹教授根据多囊肾的临床表现及蛋白尿、血尿程度、肾功能，将本病可分为早中晚三期进行辨证治疗。早期患者症状不明显，常常在超声体检中发现肾脏多发囊肿或CT显示多囊肾，或尿常规伴有轻度蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿，肾功能正常；中期蛋白尿、血尿明显，触诊可扪及肿大肾脏，有压痛，剧烈活动后腰痛加重，肾功能正常或轻度异常，肾脏超声检查明确多囊肾。晚期肾脏肿块日益增大，肾功能持续恶化，出现腰痛、尿血、小便不利、水肿、高血压，气短无力或伴有恶心呕吐等尿毒症状。

本病属本虚标实、虚实错杂，早期以正虚不甚、邪气轻浅为主，病久虚实夹杂，晚期则以正衰邪实为主[5]。邹教授认为，由于患者所处分期不同，治疗方法亦应不同。《医宗必读·积聚》指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”多囊肾病属积聚，治疗也可参照积聚之初中末期的治疗法则。因此在治疗上始终要注意顾护正气，保护肾元，分清脏腑虚损和标本缓急。早期正气虚损不著，以健脾利水渗湿，活血化瘀软坚为主；中期正气亏虚挟有邪实，扶正祛邪当兼顾；晚期正气虚衰，邪实浊毒症状亦较明显，此时宜补肾益气、泄浊和络、清利解毒为主。

强调辨病和辨证相结合。邹教授指出，辨病有利于从整体上把握疾病的发生发展过程，判断疾病的预后。多囊肾的发生发展有一定的规律性，针对其脾肾亏虚、湿浊瘀阻的病机共性，方药中多加入健脾益肾、渗湿清利活血之剂。而作为多囊肾的患病个体，其临床症状表现多样，证涉多端，或风邪犯表，或肝阳上亢，或肝郁不达，或胃气不和，或下焦湿热等。张仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”在掌握扶正和祛邪之间进退的前提下，随着病机的转变，恰当用药，把握方寸[6]，使邪祛正复，达到维护肾元、延缓肾衰竭的目的。

3、消除诱因，重视饮食起居、调畅情志

本病常因饮食失节、情志不遂、劳倦过度或外感六淫等诱因而使病情加重。因此，合理的生活起居、保持乐观心态至关重要。(1)注意休息，避免剧烈的体力活动。过于劳累易于耗气伤肾，剧烈的体力活动和腰腹部的撞击，也可能引起囊肿破裂。(2)保持心情调畅。情志不遂、肝失调畅、气郁成痰使原有的痰凝瘀结之势加重，加快囊肿的增长。(3)饮食宜清淡。生冷辛辣、过咸及油腻食物均易于伤脾损肾，酿生水湿，痰浊内生，加快囊肿的增大。(4)防止外感，以免加重病情。多囊肾病属本虚邪实，外感六淫后，邪毒更盛，内外合邪，导致原有病情加重。尤其是疾病后期，肾气衰败，外感后病情难以控制，患者不得不提前进入肾脏替代治疗。总之，消除各种诱因，注重饮食起居，对于稳定病情、减轻症状，避免病情恶化，十分重要。

4、中西医药结合，各取所长，危重时，努力转危为安

邹教授认为，目前多囊肾的治疗虽然尚没有十分确切的根治疗法，随着疾病的进展，患者逐渐出现高血压、尿路感染、囊肿破裂、肾功能衰竭等常见并发症。此时，应中西药结合治疗，控制高血压、防治尿路感染及出血，以减少加重疾病进展的因素，保护残存的肾功能，避免肾功能进一步损害。特别是高血压的治疗，在多囊肾早期，可选用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类降压药，减轻肾脏的高灌注、高压力。晚期顽固性的高血压，不宜使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂时，可选用其他降压药如钙离子通道阻滞剂、β受体阻断剂、中枢类降压药等联合运用，以控制血压在合理的范围内，避免病情进一步加重。若出现肾区疼痛加重伴发热，血尿及白细胞尿明显，很有可能是囊肿感染伴发出血或囊肿破裂所致，应及时选择有效抗生素积极给予抗感染治疗，同时选用适当的止血药，继以中医药辨证治疗，稳定病情，延缓肾功能衰竭的进展。晚期患者恶心呕吐、贫血等临床症状较重，肾脏功能大部分丧失或完全丧失，中西药物治疗均不能有效改善症状者，应考虑进行肾脏替代治疗。

5、病案举例

男，55岁，河南人。2018年7月12日初诊。主诉：“发现多囊肾10余年，发热3个月。”患者原有“多囊肾、多囊肝”病史10余年，今年4月因“午后发热、蛋白尿”在当地医院行“囊肿去顶减压术”，当时查尿常规：蛋白+，隐血（BLD）++；血生化：白蛋白（ALB)35.9 g/L，二氧化碳结合力32.3 mmol/L，肾功能未见明显减退。有“肺气肿”病史，否认“高血压、糖尿病”病史。刻下：每于午后4时左右低热，约37.5℃，左腰胀痛，胃纳尚可，夜寐安，夜尿0～1次，小便量可，泡沫较多，大便日1次，成形。舌淡紫，苔淡黄，脉细略数。实验室检查，7月10日查尿常规：BLD++，蛋白（PRO）+，红细胞（RBC)182/μL，白细胞（WBC)1644/μL；血常规：血红蛋白（Hb)103 g/L,WBC 10.05×109/L,RBC 4.05×1012/L，超敏C反应蛋白（hs-CRP)113.37 mg/L；血生化：ALB 35.9 g/L，尿素（BUN)2.8 mmol/L，肌酐（Scr)64μmol/L，尿酸（UA)252μmol/L；彩超：多囊肝，多囊肾；左肾280 mm×109 mm，右肾287 mm×110 mm，肾结石，较大，左侧6 mm×5 mm,7 mm×5 mm。中医诊断：癥积、腰痛、尿血、淋证[7]；西医诊断：双侧多囊肾、低热、尿路感染、肾结石。证属肾虚湿热。法当补肾清利，养阴退热，兼以活血和络。处方：独活6 g，槲寄生15 g，续断15 g，蒲公英30 g，紫花地丁20 g，瞿麦20 g，萹蓄20 g，知母6 g，黄柏6 g，白茅根15 g，芦根15 g，鸭跖草20 g，荔枝草20 g，车前草20 g，仙鹤草30 g，荠菜花20 g，炒槐米15 g，水牛角（先煎）15 g，青蒿10 g，白薇10 g，甘草5 g，石斛15 g，南沙参15 g，北沙参15 g，丹参15 g，黄芪15 g。28剂，水煎，日1剂，分2次饭后温服。

二诊（2018年8月8日）：服中药后当天即热退，腰痛亦除，大小便正常，8月4日复查血常规：Hb112 g/L,WBC 6.48×109/L,RBC 4.42×1012/L,hs-CRP2.09 mg/L；尿常规：阴性。复查肾脏超声：囊肿较前缩小。原方去独活、青蒿、白薇，生黄芪改为30 g，增太子参10 g、炒白术12 g、熟大黄6 g。60剂煎服法同一诊。

愈后随访，患者病情一直较为稳定。

按：《灵枢·本藏》曰：“肾大则善病腰痛，不可以俯仰，易伤以邪。”《难经·肾足少阴经病证第九》曰：“肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。”该患者两肾达280 mm×109 mm及287 mm×110 mm，其肾脏因囊肿日渐增多而较正常增大1倍有余，以致腰背胀痛，并伴发感染，其低热3个月考虑与尿路感染反复不愈有关，故一诊予蒲公英、紫花地丁、瞿麦、萹蓄、白茅根、鸭跖草、荔枝草等大量清热解毒利湿药，车前草渗湿，仙鹤草、荠菜花、炒槐米、水牛角凉血清热止血，佐以独活、槲寄生、续断等补益肾气，同时考虑患者低热3个月，加青蒿、白薇、沙参以养阴清热，二诊患者低热退，腰痛除，蛋白消，囊肿减小，效果显著。此时当加强扶正治疗以固本，故人参、白术、黄芪加用以补益肾气，去青蒿、白薇等苦寒之品。

邹教授指出，该患者就诊时以腰痛、低热为主要临床表现，当先以清利药为主控制感染以祛邪，俟邪祛大半后，扶正固本之剂应加强，扶正不忘祛邪，积极控制囊肿生长。治疗中当把握攻补适度，以免祛邪伤正或扶正留邪。多囊肾的治疗是当前医学界的难点，我们应发挥中医药的优势改善多囊肾症状、稳定病情、延缓肾功能衰竭的发生时间。

参考文献：

[1]姜蓓蓓,郭兆安.多囊肾病的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(4):373-376.

[2]王惠玲,司海龙,高建东.浅谈高建东教授治疗多囊肾经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(4):289-290.

[3]李跃彤.张宗礼治疗成人多囊肾的经验[J].江苏中医药,2015,47(5):34-35.

[4]周恩超,易岚.邹燕勤中医肾病临床求真[M].北京:人民卫生出版社,2014:191-192.

[5]李瑞玲,杜霄壤,丁世永,等.抑囊方治疗脾肾亏虚兼血瘀型多囊肾临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(8):682-685.

[6]郭晶晶,年莉.中医药治疗多囊肾研究进展[J].临床合理用药,2018,11(4A):175-177.

[7]黄新吾,邹燕勤,苏明哲.邹云翔医案选[M].南京:江苏科学技术出版社,1981:149-152.

刁金囡,邹燕勤.国医大师邹燕勤治疗成人多囊肾的经验[J].山东中医杂志,2020,39(07):704-706+715.

基金:第四批全国中医临床优秀人才研修项目(批文号:国中医药人教发(2017)24号).