毒蛇咬伤是一种急性全身中毒性疾病[1]，常见于我国长江以南地区，多发生在夏秋季节。世界卫生组织数据显示[2]，全球每年约300万人遭受毒蛇咬伤，其中死亡人数为8.1万～13.8万例,致残人数达40万例，对人民生命健康构成严重危害。毒蛇咬伤患者经早期使用抗蛇毒血清等药物治疗后，全身症状消失较快，但局部中毒症状仍维持较长时间，且临床实践表明毒蛇咬伤患者住院时间较短，出院时肿胀未完全消退、伤口未完全愈合，中毒症状仍有加重或复发的可能[3]。有研究表明[4-5]，毒蛇咬伤患者出院后，由于缺乏医护人员专业指导，多数患者对患肢护理不当，对康复训练不够重视，未能定期复诊，部分患者出现肿胀加重、伤口感染、肢体坏死等并发症，严重者可造成永久性残疾。延续护理作为整体护理的重要组成部分，能够确保患者从医院到家庭及同一医院不同科室之间进行转移时获得协调且连续的健康照护[6]，能够有效提高医疗服务利用效率，改善患者疾病结局[7]。因此，重视毒蛇咬伤患者出院后的延续护理意义重大，而深入了解患者的实际需求，是开展毒蛇咬伤患者延续护理的基础。本研究通过对毒蛇咬伤患者、家属分别进行半结构式深入访谈，以多视角全面了解其对延续护理的需求状况，为更好开展毒蛇咬伤患者延续护理提供依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

本研究采用目的抽样法，于2022年5—7月选取广西壮族自治区南宁市某2所蛇伤救治中心医院的毒蛇咬伤患者及家属作为研究对象。

1.1.1纳入和排除标准。

(1)患者纳入标准：年龄≥18岁；有毒蛇咬伤史；符合《2018年中国蛇伤救治专家共识》[8]毒蛇咬伤的诊断标准；具有正常的语言理解能力和表达能力；签署知情同意书，同意参加本研究。排除标准：有严重的并发症和（或）合并心、肝、肾等重要器官严重损害疾病；罹患精神心理疾病。(2)家属纳入标准：年龄≥18岁，住院期间以及出院后对患者的照顾时间最多，每天照顾时间≥8 h，连续照顾时间在1周及以上[9]；意识清楚，语言表达能力和沟通交流能力良好。排除标准：患有严重的身体、心理或精神疾病者；中途退出访谈者。

1.1.2样本量。

本研究访谈人数根据信息资料达到饱和、无新主题出现来决定。本研究均取得毒蛇咬伤患者及家属的知情同意，自愿参加本研究。本研究经医院伦理委员会审批（批号：伦审2023-KY-0012号）。

1.2研究方法

1.2.1制订访谈提纲。

围绕毒蛇咬伤和延续护理，课题组成员查阅相关文献和讨论后初步拟订访谈提纲，对2名毒蛇咬伤患者和2名家属进行预访谈，结合访谈结果修改提纲，最终形成如下正式访谈提纲。

毒蛇咬伤患者访谈提纲。以“能描述一下您被毒蛇咬伤的经历吗?”开始，(1)毒蛇咬伤后，您的感受如何？给您的生活和工作带来哪些影响？(2)您认为毒蛇咬伤后需要进行哪些方面的护理？您从哪些途径了解这些信息？(3)出院后，您希望医护人员为您提供哪些指导和帮助？(4)您希望通过哪些方式获得帮助？

家属访谈提纲。(1)关于毒蛇咬伤护理，您有哪些方面的知识需求？(2)出院后，在照顾患者方面您会遇到哪些困难？(3)您在家照顾患者时，希望得到哪些方面的指导和帮助？(4)您希望医护人员提供帮助的方式有哪些？

1.2.2资料收集方法。

采用质性研究中的现象学研究方法，以面对面半结构式深入访谈的方式收集资料。访谈前，研究者向访谈的毒蛇咬伤患者及家属说明研究的目的、内容及访谈时间，并承诺保密原则，获得其同意并签署质性访谈知情同意书。访谈地点选择在医生办公室，每名研究对象的访谈时间约30min。访谈过程中引导并鼓励访谈对象表达自己的感受和想法，避免偏离访谈提纲，根据实际情况灵活调整访谈顺序和内容。访谈中以认真倾听访谈对象的观点为主，勿轻易打断访谈对象，不对访谈内容进行任何评价，适当进行探索性提问，并记录关键信息及访谈对象的表情、语气、语调等非语言信息。为保证资料的完整性和准确性，经访谈对象同意后进行录音，在访谈结束24 h内双人听访谈录音，将语音内容逐字逐句转为文字信息。

1.2.3资料分析方法。

按照访谈的先后顺序对每位访谈对象进行编号，访谈结束24 h内完成录音转录文字工作，并充分阅读和核对访谈资料，以保证访谈内容的准确性。由1名研究者对访谈资料进行分析、编码，另1名研究者进行核对，然后共同讨论结果、归纳主题，若存在争议，则由课题组成员共同讨论解决，以确保资料的准确性和完整性，最终形成毒蛇咬伤延续护理需求的相关主题。采用Colaizzi7步分析法[10]对访谈内容进行分析：(1)详细记录并仔细阅读所有的访谈资料；(2)提取出与毒蛇咬伤患者延续护理需求有关、有意义的陈述；(3)对有重要意义的陈述和不断出现的观点进行编码；(4)将编码进行分类提炼，寻找有意义的共同概念或特征，形成主题群；(5)将研究主题与研究现象的联系进行完整的描述；(6)总结相似的观点，升华主题；(7)将所得结果返回访谈对象处确认并补充信息，保证结果的真实性。

1.2.4质量控制方法。

研究各个环节由1名在相关疾病领域工作经验丰富、熟悉质性研究的老师全程指导监督，确保科学性。目的抽样时尽量选取不同特征、有代表性的访谈对象，确保研究的可信性。研究者与访谈对象充分沟通，向其说明研究目的和意义；访谈时以倾听为主，辅以文字记录，对于模糊不清楚的回答，研究者进行多次提问核实，引导访谈对象正确表达自己的观点，保证访谈顺利进行。2名研究者进行编码分析，并将整理好的结果反馈给访谈对象进行求证。

1.3统计学方法

采用SPSS25.0软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1研究对象的基本资料

2.1.1毒蛇咬伤患者。

本研究共访谈了12例毒蛇咬伤患者，年龄26～77岁，平均（53.42±15.85）岁，男性8人，女性4人；眼镜蛇咬伤5人，竹叶青咬伤4人，眼镜王蛇咬伤1人，银环蛇咬伤1人，烙铁头咬伤1人；用P1～P12对每例患者进行编号。见表1。

表1毒蛇咬伤患者的一般资料分析（n=12)

2.1.2家属。

本研究最终访谈了8例毒蛇咬伤患者的家属，年龄28～57岁，平均（39.88±9.30）岁，男性6人，女性2人；与患者关系：患者配偶2名，患者子女4名，患者父母1名，患者侄子1名；用C1～C8对每名家属进行编号。见表2。

表2家属的一般资料分析（n=8)

2.2毒蛇咬伤患者及其家属对延续护理需求的结果

2.2.1主题1：知晓毒蛇咬伤相关知识的需求。

访谈发现，由于毒蛇咬伤患者个人文化水平普遍不高，对蛇伤相关知识缺乏正确的认识，希望医护人员传授蛇伤防护和急救知识。

(1)知晓蛇伤防护知识的需求。

由于大多数毒蛇咬伤具有突发性和偶然性，在田间劳作时，患者往往没有做好相应的防护措施，自我防范意识不强。P2：“现在很热，到地里干农活出汗很多，平时都穿短袖凉鞋，做什么防护好呢？我去打理我的果园，踩到草丛时脚就被蛇咬了。”P3：“我在山上坎木，到处都是树、草，也穿了长裤布鞋，可就没有想到手被咬了，您能告诉我怎样做才能预防蛇咬吗？”P4：“我以前就被蛇咬过，这次是晚上在家里厨房被咬的，哪里会知道这条蛇跑到我家来了，农村蛇多，没办法预防。”P11：“它（竹叶青）的颜色和树叶差不多，剥甘蔗叶时，它藏在里面（甘蔗叶），就这样突然被咬了，只能怪自己运气不好了。”

(2)知晓蛇伤急救知识的需求。

访谈发现，多数毒蛇咬伤患者和家属缺乏蛇伤急救知识，咬伤后未进行相关处理，或者处理了但是没有采取正确有效的急救措施。P2：“当时被蛇咬后，我感觉麻麻的，有点痛，自己走路去田边用水清洗了一下伤口，就自己走路回家，到家后，才发现脚肿的很厉害。”P11：“手指被蛇咬后，我自己能感觉到蛇毒沿着手臂一直扩散到全身，我很害怕有生命危险，当时我也不知道怎么处理，还没到医院，我的手已经肿到这里（肩关节）了。”C1：“在家时我就给我叔用绳子绑了蛇咬伤位置的上面，一直都不敢松开，到医院时手都肿胀到上面（前臂）了，后来医生赶紧帮忙松开，还说我们这样处理不对。”

(3)知晓具有蛇伤救济资质医院的需求。

大部分农村基层医院不具有蛇伤救治的资质，无法储备抗蛇毒血清，很多患者往往第一时间被送往当地基层医院或是求救于当地的草医，没有得到及时有效的治疗，以至于延误了最佳的救治时机，加重了病情。C4：“我爸被蛇咬后，我很担心，赶紧带他到镇上卫生院来，医生说没有血清，来到县城医院也没有血清，只能转院来这里，前前后后折腾了好几个小时。要是一开始就叫我们来这家医院，及时用上血清（抗蛇毒血清），我爸爸的病情也不会这么严重。”C6：“我们那里有个草医郎中可以治蛇伤，就带我女儿去看病，他处理了伤口，开了一些草药，就让我们回家了。到了晚上，我女儿情况还是不好，于是带她来到当地的县城医院，说没有血清，叫我们上这里来，医生说伤口已变黑，要住院清创治疗才行。我突然意识到是我把女儿病情给耽误了，不能随便相信外面的草医了。”

2.2.2主题2:专业健康指导的需求。

大部分毒蛇咬伤患者出院时患肢肿胀、疼痛未完全缓解，伤口未完全愈合，特别是那些伤口存在坏死、感染，需要进行清创负压引流及皮瓣移植的毒蛇咬伤患者，同时对功能锻炼认知不足，缺乏营养支持方面的知识，他们非常希望医护人员能提供专业指导和帮助，以避免出现严重的并发症。

(1)缓解患肢肿痛的需求。

P5：“这是我第2次来医院了，我的整个腿还是很肿，而且有时痛得我肚子抽筋，腿肿胀和疼痛何时才能缓解？我很担心对以后的生活和工作有影响。”C2：“我爸爸的手指头现在还有点肿胀和发黑，好像没有什么知觉，回家后应如何护理，能跟我们讲讲就好了。”

(2)伤口护理的需求。

P8：“像我这种问题，刚拔了引流管没多久,伤口还没有长好，医生说还要定期换药，让我回当地医院换药，我们家在农村，附近就是镇上的卫生院，我不太相信乡镇卫生院的医疗水平，因为之前就是那边的医生让我来这里治疗的。”C4：“我爸爸的手做了皮瓣移植后不知道能不能恢复到以前的功能，伤口创伤大，愈合较慢，我害怕因照顾不好而导致伤口感染，我最担心的就是这些。”

(3)功能锻炼的需求。

P2：“我这个脚很肿，回家后也不知道怎么运动才合适。”P6:“护士让我多活动但我的手还是又肿又痛，不敢活动太多。”C3：“像我爱人这种情况，整个左腿都肿，消肿又慢，到现在还是在床上躺着，很少活动。”C8：“我爸还是卧床休息的多，动一下都疼，怕碰到伤口，所以我们也就由着他了。”

(4)营养支持指导的需求。

P7：“前面医生说要多吃高蛋白、高能量的食物，我真的不太懂，这个高蛋白的食物具体是指哪些？还有高能量的食物又有哪些？”P11：“回去了要多吃点好的补补身体，但是也怕吃错东西，不知道怎么搭配食物才有营养。”C2：“医生让我爸爸加强营养，这样伤口长得快些，我也想知道平时给我爸爸多吃哪些食物伤口能长得快些，有没有忌口的食物。他也没什么胃口，住院这段时间抽血又比较多，感觉他都贫血了。”C6：“我妈吃饭很节俭的，平时都是粗茶淡饭，给她做好吃的她又不舍得吃，怎么给她补充营养？”

2.2.3主题3:情感和经济支持的需求。

毒蛇咬伤通常都在毫无防备的情况下突然发生，且病情往往迅速发展、加剧，咬伤后可引起严重的机体中毒性反应，患者在面临生命危险的同时也容易出现紧张、恐慌、焦虑等心理反应，一些病程迁延的患者更容易产生自卑、抑郁的情绪。P1：“我以前被狗咬过，被牛角踢过，去年手又长了个瘤子，做了手术，现在脚又被蛇咬，我的人生苦难太多了（眼眶湿润）。”P7：“当时真的被惊吓到了，回想起当时被咬的情景，我心里还是好害怕。”P11：“我以为用了解毒药后，很快就好了，但医生说咬伤的手没有那么快好，会不会对以后的生活和工作有影响？”C5：“我女儿因为这个蛇咬做了清创负压手术，住院时间有点久了，她总是开心不起来，这个脚伤什么时候才能痊愈，会影响正常走路吗？”C6：“我妈妈总是担心她咬伤的手什么时候能治好，怕拖累我们，她从来都不需要别人照顾的，她适应不了。”

根据访谈资料，12名毒蛇咬伤患者中有11名来自农村，家庭经济条件较差，患者经济负担沉重。P9：“我们也是种菜拿去卖的，还要供孩子上学，生活不富裕。单单是这个解毒药（抗蛇毒血清），就把我身上的钱差不多花完了，所以我都没钱再去抽血做检查了。”P12：“我两个儿子都在外面读书，就我和妻子在农村，种果树种水稻、蔬菜，为孩子省吃俭用，我们吃多少苦都不怕，现在家里积蓄都花光了，我现在也不能下地干活，真不知道怎么办才好。”C1：“我叔是五保户，没有儿女，疫情原因我很久没有出去打工，也没有收入，一来到医院，我已经交了4 000元的押金，医生说我叔没有住院，费用没有办法用新农合报销，我真的负担不起他的医药费了，只能回家找土药给他消肿了。”C4：“我家里主要养蚕，农闲时出去打点零工，一年下来也没多少收入。现在老爸做了皮瓣移植手术，花了好多钱，来这里住院，新农合能报的钱也很少，借外债，太难了（叹气）！”

2.2.4主题4:获取医疗服务资源和便捷延续护理服务渠道的需求。

毒蛇咬伤患者主要生活在农村地区，路途遥远，交通不便，给患者再次来院复诊带来很大的困难，患者和家属更希望医院能在出院后提供有效便利的延续护理服务。P6：“出院后我很担心遇到问题时不知找谁问，乡下也没有那么好的医疗条件，最好是你们继续给我们提供帮助。”P8：“回家后，打算去找一下我们那里比较有名的草医，让他帮找草药来敷敷消肿。我们也不想跑这么远看病，太折腾，附近的医院要是有条件治疗蛇伤就好了。”C7：“我们家在农村，又是山区，来这里复诊很不方便。有什么不舒服的话也只能先去镇上卫生院看看，如果还处理不好，只能再想办法来这里。”P1：“我希望医生和护士能给我们留电话、微信，回家后，希望他们能定期随访，在遇到问题时也能帮我解决一下。”

3、讨论

3.1普及毒蛇咬伤相关知识，提高蛇伤患者认知水平

本研究中，大部分毒蛇咬伤患者缺乏对毒蛇咬伤危害性的正确认知，对防护与急救的基本知识认识有限，与相关文献[11]的研究结果相似。主要表现在两方面，一方面，大部分患者外出务农时缺乏防护意识而不采取任何防护措施。另一方面，蛇咬伤后不作任何处理，而是急于奔跑回家或医院求救，少数患者采取的是不合理的急救措施，如长时间结扎患肢或挤压伤口等。原因可能是农村地区毒蛇咬伤知识不普及，未能够引起人们的高度重视。毒蛇咬伤是一种急危重症疾病，如不及时采取正确有效的救治，严重者可危及患者的生命。因毒蛇咬伤发病具有突然和偶然性，大部分患者在经历毒蛇咬伤后处于极度慌张状态，难以冷静处理。合理的院前急救可减缓毒素扩散和吸收，为进一步救治赢得时间。由此可见，各地区应尽早建立、完善蛇伤救治体系，为蛇伤高发地区群众提供蛇伤防护和急救知识方面的宣教和指导，通过开展讲座、发放宣传小册、张贴布告栏、公益广告、电视或网络媒体等多种方式，向大众普及毒蛇咬伤的预防及急救知识，提升毒蛇咬伤防范和急救意识，掌握毒蛇咬伤正确的急救处理方法，对提高毒蛇咬伤治愈率和降低致残率起到了十分关键的作用。

3.2重视患者专业健康指导需求，提高疾病自我管理能力

本研究中，毒蛇咬伤患者出院后仍面临许多的健康问题，对延续护理有较高的需求，主要包括患肢肿痛处理、伤口护理、功能锻炼、营养支持指导等。毒蛇咬伤肿胀疼痛消退时间较长，一旦伤口发生感染，不仅增加再入院的风险和疾病负担，也直接影响了患者的生存质量和预后[5]。多数患者因患肢疼痛肿胀而长时间缺少活动，忽视患肢功能训练，同时患肢局部出血、水肿、伤口坏死等原因，可继发肌肉挛缩、关节僵硬等功能障碍，对患者以后的生活和工作带来直接影响。而营养支持是毒蛇咬伤康复期最重要的问题之一，营养不足可影响伤口愈合、并发症增加、病程迁延等不良后果[12]。周根娣[13]报道，对毒蛇咬伤患者实施早期分级康复锻炼，可促进肢体血液循环，有利于肿痛消退、创面愈合。研究[14-15]表明，营养支持管理能够提高患者的营养状况和自我管理水平，降低并发症的发生。建议医护人员对毒蛇咬伤出院患者做好延续护理[16]，指导其采取有效的消肿止痛措施，做好伤口护理，为患者制订个体化的功能锻炼和营养支持方案，加快伤口愈合和促进机体恢复，从而提高患者的治愈率和生活质量。

3.3给予患者情感支持，完善毒蛇咬伤医疗保障体系

本研究结果显示，大部分毒蛇咬伤患者存在不同程度的紧张、焦虑、自卑、恐惧等不良心理反应，与罗海燕等[17]、杨伟燕等[18]的研究结果相似，主要与蛇伤相关知识缺乏，疾病预后的担忧，医疗费用高，担心手术效果等因素有关，这些因素给毒蛇咬伤患者带来沉重的心理压力，部分抗压能力弱的患者甚至出现治疗依从性差、放弃治疗等情况。因此，患者出院后，护士应继续通过延续护理加强与患者的交流与沟通，进行针对性的心理干预，详细介绍疾病预后及后续的康复治疗措施，使其积极配合治疗，同时告知家属注意关注患者的情绪变化，加强对患者的陪伴和支持，以增进毒蛇咬伤患者心身健康恢复。

本研究中，大部分受访患者及家属表示存在不同程度的经济负担。本研究中多数患者为农民，这与田彪等[19]的研究一致。农民属于低收入人群，住院花费是一笔很大的开销，且毒蛇咬伤的特效药抗蛇毒血清属于一种比较昂贵的药物，患病后患者丧失劳动能力，面临较大的经济压力，迫切希望得到医保政策的支持和帮助。毒蛇咬伤是农村地区常见的一种自然灾害性疾病[20]，为贯彻落实国家乡村振兴政策，建议相关部门完善毒蛇咬伤医疗保障体系，助力支持毒蛇咬伤的救治，切实缓解患者疾病经济负担，消除其后顾之忧。同时，相关部门应重视完善基层医院蛇伤救治点的建设，提高其蛇伤救治水平，储备相应的抗蛇毒血清，并对医护人员进行强化培训，提高毒蛇咬伤救治能力，以保障蛇伤患者能及时就近得到有效治疗，不仅减轻了患者的经济负担，也为患者赢得最佳治疗时间。

3.4加强蛇伤救治中心医院与基层医院合作，开展“互联网+”延续护理服务

本研究中，毒蛇咬伤患者多来自农村、山区，农村基层医院蛇伤救治条件落后，难以满足患者出院后的健康需求。而毒蛇咬伤出院患者对延续护理需求多样化，但患者在持续获取延续护理服务存在诸多困难，如往返医院的距离遥远、交通不便利、经济负担重等，因此更期待医院提供更为便利的延续护理服务。目前互联网技术飞速发展，具有便捷、高效、信息共享等优势，被广泛应用于患者的延续护理服务中，能够弥补传统延续护理模式的不足，为延续护理服务拓宽了新途径。李晨菲等[21]研究表明，多数中老年全膝关节置换术后患者更愿意选择通过网络平台提供的延续护理服务。相关研究[22-23]发现，基于手机微信、移动医疗APP等互联网技术的延续护理服务平台，可以帮助患者更及时地获取疾病相关知识，明显提高患者自我管理能力和生活质量，促进患者康复。建议医护人员设计出适合毒蛇咬伤患者需求的“互联网+”延续护理服务管理平台，为患者提供针对性、高效性的健康教育，医护双方可通过文字、图片、语音和视频等形式互动，根据患者需求提供个性化指导，更好帮助毒蛇咬伤患者解决出院后遇到的健康问题。另外，我国城市、农村医疗卫生资源分布不均衡，蛇伤救治中心医院、基层医院之间缺乏联动，患者的康复常面临脱节，建议蛇伤救治中心医院与基层医院加强协作，共同组成“互联网+”延续护理服务团队，同时对基层医院医护人员定期开展知识和技能培训，提升其延续护理服务能力，满足农村地区毒蛇咬伤患者的医疗和护理需求，促进患者早日康复。

4、小结

毒蛇咬伤患者出院后康复仍需要较长的时间，家属在患者康复过程中担负主要照顾者的责任。本研究深入了解毒蛇咬伤患者及其家属对延续护理需求的情况，提炼出知晓毒蛇咬伤相关知识的需求、专业健康指导的需求、情感和经济支持的需求、获取医疗服务资源及便捷延续护理服务渠道的需求共4个主题。毒蛇咬伤患者和家属迫切需要多方面的延续护理，医护人员应积极普及毒蛇咬伤相关知识，为患者和家属提供针对性的延续护理服务。同时，相关部门应关注毒蛇咬伤这一特殊群体的救助，制订相关政策，减轻经济负担和压力，改善疾病预后，从而增强毒蛇咬伤患者的整体救治康复。本研究为下一步开展毒蛇咬伤患者延续护理干预性研究提供了参考依据。

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基金资助:广西壮族自治区卫健委自筹课题(编号:Z-A20230621);

文章来源:邓春红,黄翠青,陶品月,等.毒蛇咬伤患者及其家属对延续护理需求的质性研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2024,19(11):1512-1517.