乳腺良性肿瘤作为女性常见的乳腺疾病,近年来发病率呈现上升趋势,该病在中青年女性群体中多发,对患病群体生活质量造成较大影响[1]。目前,乳腺良性病变病人大多会选择麦默通微创手术切除,该系统是目前应用最广泛的真空辅助乳腺活检和旋切系统,在B超、钼靶X线和核磁共振引导下可通过2～4mm的切口单次穿刺即可多次取样和切除[2]。该手术可在数小时内完成,无须全身麻醉和术后缝合,基本为日间手术。乳腺肿瘤日间手术具有充分利用医疗资源、缩短住院时间和降低病人住院费用等特点,但同时也存在着病人住院护理时间短、出院后相关护理需求得不到满足等问题[3]。本研究采用质性研究方法,旨在深入了解乳腺良性病变病人日间手术后延续性护理需求,并针对需求提出构建个性化的延续性护理服务。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用方便性与目的性抽样方法,选取浙江省宁波市某三级甲等医院甲状腺和乳腺外科住院的日间术后乳腺良性病变病人为研究对象,进行个人深入访谈。纳入标准:①乳腺良性病变日间手术后病人;②了解自己的病情及诊断;③既往无精神病史及严重认知功能障碍,有基本的语言沟通及理解能力;④志愿参与并同意访谈录音。当受访者的访谈资料重复出现,资料分析不再呈现新主题时,表示资料饱和。本研究于2019年5月—2019年9月共访谈13例病人后资料达到饱和,病人均为女性,年龄21～53(35.1±7.2)岁,其中单侧病例5例,双侧病例8例。

1.2资料收集方法

本研究主要运用访谈法收集资料,访谈前向受访者病人说明本研究的目的、内容、方法和保密原则,取得病人同意后对其进行个人深入访谈,包括2次正式访谈和多次非正式访谈。第1次开放式访谈着眼于病人的疾病诊治过程和对延续性护理的要求等,第2次半开放式访谈用以全面了解病人出院后对延续性护理的需求。非正式访谈主要以面对面的日常交流为主、微信聊天为辅,目的是补充正式访谈未获得的信息和追踪病人的康复情况。访谈时对访谈内容进行同步录音,根据访谈提纲和病人实际情况,灵活调整提问方式和顺序,同时记录病人的表情、动作、情绪和语句停顿[4]。访谈提纲的主要内容:①您了解延续性护理吗?②您对延续性护理有哪些需求?③出院后您有哪些困扰?④护士实际为您提供了哪些帮助,您还希望得到哪些指导和帮助?⑤您对延续性护理的开展有哪些建议?访谈在环境安静的场所进行,避开查房或治疗时间,每次访谈时间持续30～40min。为保护病人隐私,以编号H1～H3代替病人姓名。

1.3资料分析方法

访谈结束后与病人确认访谈内容,并及时对资料进行整理分析。采用内容分析法[5]对资料进行分析:①反复聆听录音并阅读所有转录文件以理解其中含义;②从原始资料中找出与妇科癌症病人特异性护理专业性社会支持需求有关的具体词语、句子,并做标记;③使用备忘录记录文本中的关键句子,特别是围绕访谈问题展开的描述;④对反复出现的描述进行三级编码;⑤将编码后的特异性需求进行归纳、汇总和列表;⑥辨别出含义类似的特异性需求,进行归类并提炼形成主题。

2、结果

研究者对访谈资料进行整理和分析后,将乳腺良性病变病人日间手术后延续性护理需求归纳为4个主题:疾病相关治疗护理需求、健康教育需求、康复和复诊需求、社会心理支持需求。

2.1主题1:疾病相关治疗护理需求

2.1.1并发症的处理

乳腺疾病日间手术后可能出现切除区域出血局部形成血肿及皮下瘀斑,出血、血肿、皮下瘀斑、气胸、感染等是各种影像引导下麦默通手术最常见的并发症[6]。部分病人表示缺乏疾病相关知识,无法辨识潜在出血等并发症,迫切需要治疗和护理支持。H1:“我出院后2d,换绷带里面纱布的时候,发现伤口周围有少量血肿,问医生后采取了热敷,促进血肿吸收。”H2:“回家后一直缠着弹力绷带,呼吸严重受限制,感觉喘不过气,于是第2天就松开了,导致切口渗血,又去医院找医生看了。”

2.1.2疼痛护理

疼痛是乳腺日间手术后最常见的问题之一,严重者坐卧不安、辗转反侧,这可能与手术损伤乳腺周围神经、血肿压迫、伤口牵拉或加压包扎较紧等有关[7]。术后疼痛也是导致病人发生不良情绪、生活质量下降的重要原因。因此,延续性护理过程中应向病人宣教疼痛的相关知识,指导病人术后勿剧烈运动、热敷理疗、使用止疼药或镇静剂等方法缓解疼痛。H5:“做完手术后前几天特别疼,稍微动下都疼,不知道是乳房增生疼痛还是切口内出血或弹力绷带包扎较紧导致的,也不知道能不能吃些止疼药缓解,还是很希望医生护士能指导我一些护理治疗的方法。”H3:“做完手术后一直很疼,睡着了都能感觉到痛,但睡眠是恢复伤口最好的良药。第2天上午起来吃饭继续煎熬,下午又昏睡了一下午,到晚上就好多了,现在还有点疼。”

2.1.3加压包扎的护理

病人术后需使用弹力绷带局部加压包扎以预防和减少局部积液、血肿、淤血或感染等并发症[8],但弹力绷带的使用限制了正常呼吸运动,乳腺日间手术后病人普遍反映主观感觉呼吸受限制。因此,要指导病人使用腹式呼吸和适当调整绷带松紧度,并告知加压包扎的重要性及正确包扎方法。H6:“医生在取出瘤子的部位压棉花纱布,然后再绑上绷带,绷带是真的紧,回了家才是真的痛苦开始,坐立难安,呼吸都是短促的,特别不舒服,简直是会呼吸的痛。”H8:“现在总结绑带一定要好好绑,中途别好奇然后自己拆掉。我就是这样。绑了1d。想看看里面究竟怎么样,然后悲剧了,自己绑不到原来的样子,后面还是叫来了护士帮忙。到第4天医生给我换药的时候发现有个血肿。医生说一看就是你之前把绑带给拆开过。”H7:“由于有弹力绷带,喘气很费劲,伤口又疼,睡觉的时候也很难受,翻来覆去的睡不着。”

2.1.4皮肤护理

乳腺微创手术过程中对病人乳房腺体和皮肤造成一定损伤,术后部分病人可能会出现皮肤瘙痒、乳房瘀斑、切口感染、组织胶水相关性皮疹等问题[9]。因此,应指导病人保持伤口清洁,注意观察病人局部皮肤和切口情况,同时避免伤口沾水或外力碰撞,如有异常情况及时处理。H3:“回家后不敢洗澡,怕伤口感染,也可能是绷带绑着捂着,活动受限,总是觉得皮肤瘙痒,当时切口处有点红肿,可能是皮疹,到社区卫生院给伤口换药了就好多了。”H9:“虽然出院前医生护士告诉了些注意事项,但是我是瘢痕体质,很容易留疤,还是希望医院或者社区能给予指导或专业护理技术支持。”H4:“大夏天做这个真的是太痛苦,想想天气炎热还得绑着个东西,真是汗流浃背,后来切口有点红肿可能与这也有关。”H6:“手术后只能洗脸、擦身,不能洗澡,过了好几天才洗的澡,当时伤口碰水了,怕感染,但不洗澡又难受。”

2.2主题2:健康教育需求

2.2.1疾病知识缺乏

病人对疾病信息获取渠道少,主要从网络、电视、同伴教育等途径获取健康知识,大部分受访者存在疾病知识的缺乏,无法辨别并发症和危险因素,希望医护人员给予疾病相关知识宣教。H3:“回家一段时间后突然接到医院的电话说是病理结果出来了,但当时有点懵不太懂医生讲什么,就很担心地问医生,把电话那边的医生都问烦了。”H10:“希望医院能定期对病人和家属进行健康教育或者有位医生可以提供健康咨询。”

2.2.2休息与饮食护理

术后病人即可正常饮食,尽量给予高热量、高蛋白、高维生素易消化吸收的饮食,以利于伤口愈合,并少食辛辣刺激性食物,以减少对切口及创面的刺激。H3:“以前看病的时候医生让我少吃油炸或辛辣食品,听亲戚说这个病与体内激素失调有关系,不能吃老母鸡汤、豆腐类的,不知道是不是真的,也不太清楚有没有需要忌口的。”病人术后应适当休息,尽量减少患侧上肢运动或提重物影响切口愈合,但同时可作握拳、屈肘等动作以利于患肢血液循环。H5:“出院后我请了2d假在家休息,医生让我尽量减少患侧运动,采用腹式呼吸为主,减小胸式呼吸幅度,可以避免出血,又让我适当活动上肢,做握拳、屈肘动作,利于患肢血液循环,但是前几天特别疼而且肌无力,不知道要怎么活动锻炼。”

2.2.3促进健康生活方式

很多妇科专家指出乳腺疾病的防治还是要从调整生活方式开始。有研究显示,焦虑、性格急躁、饮酒、睡眠时间<7h等是乳腺疾病的危险因素[10]。因此,病人接受延续性护理过程中对医护人员促进其健康生活方式有一定需求。H8:“后来想想其实纤维瘤这东西很可能是因为我熬夜或者是饮食、情绪导致的,尤其我这个人就是很爱生气,而且是生闷气的那种,自从发现了纤维瘤以后自身心态真的调节了,很多时候生气了,就发泄出来,吵架也好,做其他的也好,你得把内心的“火”发出来,千万不能憋着,还有真的不能熬夜,每天22:00～23:00准时就寝,要保持良好作息!”

2.2.4计划生育指导

乳腺疾病起源于乳腺腺体、淋巴、血管、乳头等乳腺相关组织的疾病,本病的形成与内分泌激素失调或性激素水平失衡有关[1]。乳腺麦默通日间手术对病人哺乳、生育、性生活等有一定的影响。因此,部分病人表示对计划生育方面有指导需求。H9:“我是怕怀孕期间肿瘤变大才做的手术,又担心乳腺疾病会影响哺乳。”H11:“自己有乳腺纤维瘤,但还没有结婚,医生建议切除,也没有结婚,不知道将来的另一半听到这个会不会有意见或看法?很纠结……”H6:“乳腺纤维瘤现在可能很小,不过当时医生说如果生育,体内激素水平变化容易导致肿瘤继续长大。如果现在不切除,后面如果想要怀孕,还是建议切除。”

2.2.5科普乳房自我检查

乳房自我检查指通过“看、触、卧、拧”等方法自我检查,通过自我检查可以预防乳腺疾病。H9:“手术后一段时间我检查自己的乳房,发现好大一个肿块。然后我就特别紧张,跑去找医生,结果医生反问我是怎么检查乳房的?然后她就指出是我手法错误,把自己吓了一跳,所以希望有医护人员能指导正确的自我检查手法,这样才不会莫名的紧张也不会遗漏真正的乳房肿物。”H5:“出院后医生让我学习乳房自我检查的方法,但对各种乳腺疾病却分辨不清,不知道到底是乳腺增生、乳腺囊肿,还是乳腺纤维瘤或者是乳腺癌。一发现乳房有硬块就很担心。所以检查的时候你用手摸到的肿块,该怎样才能分辨到底是乳腺增生还是乳腺癌呢?”

2.3主题3:康复和复诊需求

2.3.1术后康复需求

乳腺疾病病人日间手术后肢体功能锻炼是促进康复的重要措施,H4:“希望出院后有后续的服务,比如病情随访、监测并发症、制定康复计划等。”H6:“护士教了和我一起做手术的病人出院后的康复治疗,教了她怎么做肢体功能锻炼,我出院走得急,还是她跟我讲的。”

2.3.2复发和恶变的监测

乳腺微创手术后仍有再发的概率,麦默通穿刺活检有时无法将其完全切除,病人术后扪及肿物可能为病灶残留及血肿[11]。H3:“术后2个月我去做B超复查,发现还有残留肿块,很担心以后会不会复发,那我不是白做这个手术了嘛!”H3:“我前几年做过手术,我记得当时打麻药的时候非常疼,当时医生在给我做B超的时候发现我右侧有乳腺增生,问我要不要给你一起做了?我拒绝了,结果现在右侧有一个结节,所以这次来医院又做了微创。还是会有很多担心,比如旋切手术能把肿物全都切除干净吗?”H5:“我这个会不会有癌变的可能?如果微创术后病理检查证实自己患的是恶性肿瘤,那么手术会不会造成肿瘤扩散?”H7:“当时检查结果是3级,我还特意上网查了说4级就是癌症了,所以一直很担心会不会恶变,怎么才能不癌变呢?”

2.3.3影像学复查需求

乳腺微创手术后常用的影像学复查包括超声检查、钼靶X线等,其中超声诊断是乳腺疾病诊断的重要辅助手段,具有费用低、操作方便等特点[12]。H2:“决定做手术前我拍了好几次B超,手术前1d医生又给我做了B超定位,说明B超检查很重要,听说过一段等好转了还要拍B超复查,我不太想去医院,医院离家太远了,每次来都要排队,希望能建立医院和社区共享平台,这样不管是转诊还是复诊都方便很多。”

2.3.4社区卫生资源需求

社区卫生服务应以解决居民看病困难和满足病人需求为目的,融预防、医疗、保健康复、健康教育为一体的方便、经济、综合、有效的基层卫生服务[13]。乳腺疾病病人日间手术出院后主要依赖社区卫生资源,但目前社区卫生服务力量薄弱,尚不能满足日间手术病人的治疗护理需求。H7:“医院床位紧张,我做完手术第2天就出院了,希望医院与社区卫生服务机构建立联合服务机制,能进行门诊电话随访需求,这样有不适能及时预约就诊,做彩超复查也方便。”H8:“护士说有些社区卫生服务机构可以为出院病人做随访,制定治疗计划,我也希望有医护人员能给点医疗护理指导。”H11:“可以把病房联系方式给予病人所在社区卫生机构,方便沟通病人病情,建议建立医院和社区间可兼容的网络信息平台,这样就实现医院和社区间对信息传递病人的信息共享、转诊协调服务。”H7:“建议医院与社区卫生机构的预约门诊、检查,开设绿色通道等合作服务,这样社区卫生服务机构才能与上级医院建立联系,协助病人转诊,进行系统服务。”

2.4主题4;社会心理支持需求

2.4.1家庭支持需求

病人术后为了避免弹力绷带滑脱、术后出血等,早期应减少肢体活动幅度或提重物,一定程度上影响了正常的日常生活。因此需要家庭成员给予支持照护。H7:“很感谢我妈妈特意过来照顾我好几天,我不能自己做饭、洗衣服、打扫家务,多亏了家里给予支持。”H6:“做完手术以后还是有些担心,怕不能治愈,怕以后会恶化加重,怕给家里添负担。”

2.4.2经济支持需求

目前,治疗乳腺纤维瘤等乳腺疾病时麦默通微创旋切术是可以报销的,根据医保情况按比例报销,但其报销的比例和多少与病人的检查和用药情况、医疗等级等因素有关。因此,部分病人表示有一定经济负担,对医保报销感到疑惑或担忧。H5:“我是外地的,在这边上班,这次一共花了5千多,医保报了一部分,对于我这种刚上班的女生来说还是有点经济压力的,希望以后能报销多一点。”

2.4.3心理护理

病人和家属缺乏相关知识或思想顾虑较多,担心肿块能否彻底切除、是否有治疗效果、术后瘢痕情况等,往往会产生紧张、焦虑等不良情绪或心理压力。延续性护理过程中可通过使用宣传册向病人讲解麦默通的治疗原理,告知术后预后良好,不会留瘢痕和损伤乳腺组织等,从而消除病人的顾虑,以积极稳定的心态康复痊愈。H1:“我对切口隐蔽和治疗效果比较满意,但切口处的硬结摸起来还是很明显。手术后我一方面很担心病理检查结果,一方面在家等着,有些事不能做,很着急。”H5:“其实是否要做这个手术我一直很纠结,也很紧张,因为当时我也向其他人打听了,有人说要做,有人说做完结节也不可能完全切除。刚做完手术那几天在家看孩子伤口又疼又要照顾小孩就很烦躁。”

3、讨论

乳腺良性肿瘤是中青年女性最常见病之一,其发生与雌激素刺激有关,多在青春期发生,属乳腺良性病变,以纤维腺瘤最多,少数可发生恶变[1]。日间手术指在1个工作日之内完成入院、手术和出院的择期手术模式[14],即病人在入院前完成术前检查和麻醉评估,在随后1个工作日内完成手术,短暂观察和恢复后回家康复。随着微创、麻醉等技术的发展,目前乳腺良性肿瘤一般采用乳腺微创旋切系统手术,即在B超引导下,利用真空负压吸引原理进行乳腺组织微创切除。虽然此种日间手术较传统手术充分利用了医疗资源,缩短了住院时间,降低了病人住院费用,还具有准确、微创、不影响外观等优点[15]。但由于术后观察时间较短和出院后缺乏相关护理知识以及治疗护理不到位,导致病人出院后焦虑、抑郁等负性情绪的发生率较高,甚至导致不能及时发现和处理术后并发症等情况[16]。

延续性护理是指护理服务从医院到家庭的延伸,构建了出院病人与医院之间的沟通平台,包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续性的随访与指导[17]。目前延续性护理广泛应用于糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病人群中,但是仍存在护理质量不高、管理不到位、制度不完善、普及范围小等问题[18]。延续性护理需求评估是规范和量化延续性护理服务范畴的重要前提,但目前缺乏信效度较好的延续性护理需求评估工具,且尚未见乳腺疾病日间手术后延续性护理需求调查量表。部分研究采用质性研究分析脑梗死病人[19]、老年髋部骨折病人[20]、肝硬化病人[21]、脑卒中出院病人[22]、空巢老人[23]等人群的延续性护理需求;部分研究采用自编问卷对老年慢性疾病[24]、艾滋病[25]、慢性阻塞性肺疾病[26]、脑卒中[27]、糖尿病[28]、颅脑损伤[29]、鼻咽癌[30]等病人的延续性护理需求进行调查分析。本研究采用质性研究方法深入了解病人的延续护理需求,以期对定量研究结果进行补充和为编制评估工具奠定基础,同时为更好地开展针对性的延续性护理服务提供依据,从而解决乳腺疾病日间手术出院后的健康问题和提高其生活质量。通过延续性护理可以评估乳腺疾病病人日间手术后的切口、有无并发症、精神状态、睡眠、营养等情况,并与病人沟通协调,共同确立护理目标和干预措施,从而纠正不正确的照护行为和消除病人焦虑、抑郁等不良情绪以及追踪病人康复情况。有调查研究显示,病人对延续性护理表现出较强的多样性的需求,且很愿意接受护理人员家庭访视、电话短信随访、健康手册、专题讲座以及互联网平台沟通的实施方式[31]。乳腺疾病日间手术后病人的延续性护理需求的重点内容包括治疗护理指导、术后康复和并发症的预防等,通过延续性护理有助于病人接受完整、连续的康复指导和医疗护理服务,有助于降低病人术后并发症的发生率和缓解不良情绪,有助于提升康复效果和生命质量[13]。但我国的社区卫生服务力量薄弱,尚不能满足日间手术病人后续的治疗和护理需求[18],目前针对乳腺疾病日间手术后病人尚未建立科学化、规范化的延续性护理模式,实施过程中存在着个人资料不完整、联系渠道单一、护士参与积极性低等问题[13]。因此,亟待成立多学科协作团队,在信息收集的基础上实现对日间手术病人资料的信息化管理,明确院外随访工作的随访周期、随访内容、复诊预约、应急事件处置等问题,进一步完善延续性护理工作的标准流程、护理内容、评价指标[31],为今后日间手术的延续性护理提供有力的后续支持和保障。

参考文献：

[1]吴在德.乳房疾病(外科学)[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:326-332.

[2]邵超,张晶晶,凌飞海,等.经乳晕切口治疗乳腺良性疾病中麦默通微创旋切系统与传统手术的临床效果对比[J].实用医学杂志,2015(7):112-114.

[3]杨露,孙治君.麦默通微创旋切手术在治疗良性乳腺肿物中的应用[J].重庆医学,2010,39(7):48-49.

[4]《中华护理学辞典》.深度访谈法[J].中国护理管理,2015,15(3):347.

[6]涂巍,曲文志,赵曼,等.麦默通旋切系统在治疗乳腺良性肿瘤中的应用体会[J].中华乳腺病杂志,2008,2(3):344-347.

[7]李幸霞,程月红,赵志妹,等.超声引导下麦默通治疗乳腺良性肿瘤的护理[J].护士进修杂志,2011,26(15):1372-1373.

[8]李幸霞,程月红,赵志妹,等.超声引导下麦默通治疗乳腺良性肿瘤的术后护理[J].护理与康复,2012,11(2):156-157.

[9]李恒燕.超声引导下麦默通治疗乳腺良性肿瘤的临床护理[J].护理实践与研究,2015,12(3):40-41.

[10]王德秀,魏萍,闵坤,等.贵州黔南地区农村已婚育龄妇女乳腺疾病患病现状及危险因素[J].中国公共卫生,2017,32(10):1444-1445.

[11]王蕾,狄华君,曹飞磷,等.超声引导下麦默通治疗乳腺良性肿瘤589例的围术期护理[J].中国微创外科杂志,2013,13(12):1159-1160.

[12]卢洪霞,吴卫群,胡艳宁,等.超声引导下麦默通乳腺微创旋切系统治疗乳腺良性肿瘤216例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2013,19(16):107-108.

[13]郭奕嫱,李惠平.《2013年全球乳房健康共识指南》解读医院-社区一体化的延续性护理在乳腺癌生存者照护中的重要作用[J].中国全科医学,2015,18(6):609-612.

[14]安燚,王振军.日间手术的概念和基本问题[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):38-40.

[15]王芳芳.延续性护理在日间乳腺手术患者中的重要作用[J].实用妇科内分泌杂志,2017,4(29):163-165.

[16]张婷,邹金梅,杨可,等.延续性护理模式对乳腺疾病患者生命质量影响的Meta分析[J].海南医学,2016,27(8):1339-1344.

[17]钱瑾,刘菲,尹小兵.延续性护理的研究进展[J].护理研究,2014,28(3A):777-779.

[18]王小丽,孙孝君,王永,等.社区慢性病老年人延续性照护需求的现状调查及对策[J].中国实用护理杂志,2016,32(16):1205-1209.

[19]荆卫芳,樊真真,王新荣.老年脑梗死患者居家延续性护理需求的质性研究[J].齐鲁护理杂志,2019,25(9):92-94.

李倩茹.乳腺良性病变病人术后延续性护理需求的质性研究[J].循证护理,2021,7(02):251-256.