第1章 引言

关节脱位是外伤中较为常见的病例类型。是指关节的两个骨端失去了正常的对位关系,一端或者两端发生移位。多由车祸伤等间接暴力因素所致，发生脱位的关节以活动幅度大的占多数。

肩关节脱位是临床上最常见的一种关节脱位类型，约占全身大关节脱位的45%~50%[1]。其中，前脱位是肩关节脱位中最多见的类型，约占肩关节脱位的95%以上。

肩关节脱位的好发与其独特的解剖结构及生理特点相关，如肱骨头圆且钝，关节盂浅而小，这使得关节盂仅能包裹肱骨头的少部分，而肩关节囊也较其他关节松弛。这些特性使肩关节成为全身活动度最大的关节，因此其遭受外伤的几率较其他关节明显增多。

关节囊的完整性决定着关节的稳定性。肩关节囊韧带、喙肱韧带及关节周围韧带对维持肩关节的稳定非常重要。肩关节在外展时，下肱盂韧带有提供外旋转时支撑肱骨头的独特功能，当肱骨外展和外旋时，下肱盂韧带的前带呈扇形分布以支撑肱骨头部前方的功能活动。肩关节前脱位的主要发生机制是上肢在外旋外展伴后伸的体位时遭受外力冲击，肱骨头对前上方组织直接撞击，造成前关节囊、周围韧带以及盂唇软骨的损伤，持续暴力冲击使肱骨头向前上方脱出。肩关节前脱位的机制也决定了脱位容易合并其他损伤，如肱骨大结节撕脱骨折、肩袖损伤等。肩关节脱位如果早期治疗不当，关节囊及周围软组织修复欠佳，容易造成肩关节习惯性脱位。

临床上治疗单纯肩关节前脱位的方法主要为手法复位和复位后外固定治疗。目前，应用于临床的肩关节复位方法约有二十余种，这些方法大多都是由以下四种方法（图1）演变和改良而来：①利用牵引和对抗牵引复位的Hippocrates法，是文献记载最早的肩关节脱位复位方法。Hippocrates法是基层医院和部分三甲医院最常见的复位方法，其缺点是其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤和盂周撕脱骨折。②利用杠杆作用复位的Kocher法：也称回旋复位法。这种方法如果操作不当可造成肱骨头骨折。文献报道该方法的复位成功率在81%至100%之间[2]。③利用重力牵引患肢进行复位的Stimson法：此法通常在10至20分钟之内可以获得复位。但缺点是复位时很难对俯卧位的患者进行镇静。④利用肩胛骨挤压复位的肩胛骨推移复位法：这种复位方法温和，但肩胛骨推移复位法学习曲线较长，对于初学者而言较难掌握。文献报道该方法的成功率在79%至96%之间[2]。

手法复位肩关节前脱位时，在复位方法的选择上有着明显的地域差异性。国内医生更倾向于在肩关节脱位时选用Hippocrates法，其次是Kocher法复位。而在国外的医生群体中更多的人选择Kocher法，只有少部分的医生会选择使用Hippocrates法复位。

复位成功后将患肢吊带固定于内旋位3周（图2）一直是肩关节前脱位的传统治疗方法。关节制动治疗，其目的是为了避免再脱位的发生。虽然肩关节前脱位手法复位成功率很高，但是通过查阅文献和对国内外肩关节脱位研究进行分析后发现，肩关节前脱位复位后的再脱位率也很高。较高的再脱位率是传统内旋位固定后的主要并发症。

Itoi等人[3]发现前肩损伤区和关节盂之间的接触面积是影响肩关节再脱位的一个重要因素。在肩关节内旋时前肩损伤区和关节盂之间没有测到接触面积，而当手臂从中立位开始外旋转时，接触面积开始为正，外旋转角度越大，接触面积越大。理论上肩关节前脱位牵引复位后外旋外展位固定更利于肩关节囊及周围损伤的软组织早期、完整的愈合，从而有效降低肩关节再脱位率。他们首先介绍了外旋外展支架治疗创伤性肩关节前脱位的理念，并进行一系列相关的前瞻性研究。

针对复位后外旋外展位固定能够降低肩关节再脱位率这一理论，国外其他学者也进行了多项相关研究。我们分析这些研究结果（表1）后发现，大部分实验中外旋位固定组的肩关节再脱位率要比内旋位固定组的再脱位率低，而Liavaag等人[4]的研究结论则相反，显示外旋固定组的肩关节再脱位率更高。这些实验研究还指出，脱位后的复位手法、首次发生脱位时的年龄及关节周围血肿等都可以影响肩关节再脱位率。但是，国内鲜有类似的研究报道。因此，我们认为进行相关的研究是很有必要的。

我们的研究将通过比较不同研究对象的肩关节再脱位率及不同固定组（内旋位固定和外旋外展位固定）支具的舒适度、肩关节功能评分，明确复位后不同的固定体位、不同性别、不同年龄段的肩关节再脱位率有无明显差异及外旋外展位外固定支架是否更利于肩关节脱位治疗，以期对降低肩关节再脱位的治疗提供临床依据和参考。

第2章 材料与方法

2.1技术路线图

2.2外固定支架的设计

实验设计的外旋外展位外固定支架（图4）由有一定弹性模量的聚乙烯材料制成，由弯曲部和直线部两部分构成。弯曲部分固定于腰腹部，直线部分固定于患肢前臂及肘部。在支具的直线部分的侧面制作三个条形孔，使之可以穿过自粘绷带缠绕，稳定固定患肢的前臂。弯曲部分用自粘绷带固定在腰腹部，支具弯曲部前后两侧粘贴自粘绷带，将肩带从双肩部绕过粘贴固定于腰腹部支具。固定后使患肢维持在屈肘、肩关节外旋30°、外展15°的位置。

我们设计外旋外展位外固定支架的理论依据是：Miller等人[10]测量了内旋转60°和外旋转45°时前肩损伤区与肩胛盂之间的接触面积。在肩关节内旋时没有测量到二者间的接触面积，当手臂从中立位开始外旋转时，二者之间的接触面积开始增大，外旋转角度越大，接触面积越大。Hart和Kelly[11]在关节镜检查中观察到，92%的初次肩关节脱位后，外旋转可以改善Bankart损伤的韧带复位程度，在外展30°、外旋60°时这种复位效果最佳。这些研究数据表明，肩关节外旋外展的角度越大，前肩损伤区和关节盂之间的接触面积就越大，更能利于肩关节周围软组织的愈合。

但是，肩关节外旋外展的角度越大，在实际生活中带来的不便就越多，如在人口密集的地方行动不便，在拥挤的地方有二次创伤的风险，很难找到并保持一个舒适的睡姿、长时间固定后肩部不适感明显等。因此，舒适性和实用性是一款设计合理的外旋外展支架必不可少的考虑因素。通过参考国外学者研究数据，我们在穿戴了不同角度的外固定支架后，结合支架的固定效果、临床实用性、穿戴舒适性及对日常生活的影响等因素，我们认为将患肢固定于外旋30°、外展15°的体位时临床治疗收益最大。

2.3研究方法

2.3.1研究对象

西北民族大学附属医院骨科2018年1月-2019年3月期间共诊治53例肩关节前脱位患者。本研究于2018年1月开始进行，招募符合实验标准的临床患者。在治疗前征求患者同意后，依照病例选择标准，在手法复位成功后选取了其中48例患者进行相关实验研究，入组男性患者31人，女性患者17人。

2.3.2设计类型

本研究为前瞻性随机对照实验。将手法复位成功后的患者按照随机对照原则分为内旋位（IR）固定组和外旋外展位（ER）固定组。

2.3.3统计分析

比较不同固定组、不同性别、不同年龄段的患者肩关节再脱位率差别有无显著性，实验数据选用Χ2检验，统计分析采用SPSS19.0软件，统计不同研究对象的肩关节再脱位率，检测水准P<0.05认为有统计学意义，检测水准P>0.05认为没有统计学意义。

2.4病例选择标准

2.4.1纳入标准

（1）患者年龄大于18岁；（2）外伤造成的单纯肩关节前脱位；（3）肩关节脱位发生在3天内；（4）常规X线检查未发现合并其他损伤（如骨折等）；（5）患者及其家属了解实验研究并自愿同意治疗、签署相关同意书。

2.4.2排除标准

（1）肩关节脱位合并其他损伤、并发症；（2）开放性肩关节脱位；（3）陈旧性肩关节脱位；（4）习惯性肩关节脱位；（5）患者合并有严重的基础疾病（如心、脑血管疾病、脏器衰竭等），不能耐受疼痛刺激者；（6）患者合并有骨质疏松、结核、感染、癌症等其它特殊情况，骨科医师不建议进行康复训练者；（7）患者正在接受其它可能影响本研究结果的治疗；（8）有认知及精神障碍的患者。

2.4.3终止标准

（1）治疗或随访过程中患者出现严重的不良反应或并发症；（2）患者在治疗或随访过程中发生急性内、外科疾病（如心肌梗塞、肺栓塞、急性胆囊结石等）；（3）患者不按实验要求进行相关治疗或随访；（4）治疗过程中患者因其他原因自动退出或失访。

2.5实验方法

为减少多次复位致关节及周围损伤对肩关节再脱位的影响，所有患者均在无痛状态下进行标准Hippocrates法复位，在手法复位成功后按照随机对照原则将患者分为内旋位（IR）固定组和外旋外展位（ER）固定组，要求两组患者将手臂放置于固定体位固定3周（白天和晚上），除非洗澡或不适感明显时摘除固定支具。入组患者在手法复位前行肩关节正侧位DR片（明确诊断、脱位分型、观察有无合并损伤，为病例选择提供参考）；复位后行肩关节正侧位DR片（明确肩关节复位效果）；复位固定2月后行肩关节MRI（观察不同固定组肩关节复位后关节周围组织损伤、修复程度）。定期电话随访入组患者，记录复位后固定支具的舒适度（VAS疼痛评分表，表2）、支局佩戴的依存性，统计失访率。所有入组患者3周后门诊复查，拆除固定支具。之后由专业的康复理疗师指导肩关节功能锻炼，评估肩关节功能（肩关节功能评价量表，表3），以便更好地完成康复治疗。拆除固定装置后电话随访12个月，记录不同固定组、不同性别、不同年龄段的患者肩关节再脱位人数，不同固定组支具舒适度及肩关节功能评分，统计再脱位率等各项指标，运用统计学软件进行统计分析，得出结论，进行分析。

第3章 结果

依据纳入选择标准，本研究共计招募48例患者，就诊时患者平均年龄为37.3±1.1岁，其中外旋外展位（ER）固定组24例，内旋位（IR）固定组24例，在治疗、随访期间因外固定支架舒适度欠佳及患者自身原因等失访共计2例（ER组2例，1男1女），失访率4.2%。在对剩余46位患者（表4）随访12个月后，我们比较了不同固定组、不同性别、不同年龄段患者的肩关节再脱位率。

3.1内旋位固定组与外旋外展位固定组中再脱位率的比较

内旋位固定组中24例患者，随访期间发生肩关节再脱位的人数为9人，无再脱位人数15人，再脱位率为37.5%；外旋外展位固定组内22例患者，12个月内发生再脱位的人数为2人，无再脱位人数20人，再脱位率为9.1%（表5）。比较内旋位固定组和外旋外展位固定组肩关节再脱位率的差异，结果选用Χ2检验分析，P值（0.024）<0.05，差异有统计学意义，认为外旋外展位固定组肩关节再脱位率较内旋位固定组小，外旋外展位固定较内旋位固定能降低肩关节再脱位率的发生。

3.2不同性别患者中再脱位率的比较

46例患者中男性和女性分别为30人和16人。其中，IR组内男性14人，发生再脱位的人数为7人，无再脱位人数7人，再脱位率为50.0%；IR组内女性10人，发生再脱位的人数为2人，无再脱位人数8人，再脱位率为20.0%。ER组内男性16人，发生再脱位的人数为2人，无再脱位人数14人，再脱位率为12.5%；ER组内女性6人，发生再脱位的人数为0人，无再脱位人数6人，再脱位率为0%（表6）。

比较IR组中男性和女性肩关节再脱位率的差异，结果选用Χ2检验分析，P=0.210>0.05，差异无统计学意义，认为IR固定组中男性和女性的肩关节再脱位率没有明显差别。比较ER组中男性和女性肩关节再脱位率的差异，结果选用Χ2检验分析，P=1.000>0.05，差异无统计学意义，认为ER固定组中男性和女性的肩关节再脱位率没有明显差别。

3.3不同年龄段患者中再脱位率的比较

IR组内18岁-30岁的人数为10例，发生再脱位的人数为5人，无再脱位人数5人，再脱位率为50.0%；IR组内31岁-65岁的人数为14例，发生再脱位的人数为4人，无再脱位人数10人，再脱位率为28.6%。ER组内18岁-30岁的人数为8例，发生再脱位的人数为1人，无再脱位人数7人，再脱位率为12.5%；ER组内31岁-65岁的人数为14例，发生再脱位的人数为1人，无再脱位人数13人，再脱位率为7.1%（表7）。

比较IR组青年人和中老年人肩关节再脱位率的差异，结果选用Χ2检验分析，P=0.403>0.05，差异无统计学意义，认为IR固定组青年人和中老年人的肩关节再脱位率没有明显差别。比较ER组青年人和中老年人肩关节再脱位率的差异，结果选用Χ2检验分析，P=1.000>0.05，差异无统计学意义，认为ER固定组青年人和中老年人的肩关节再脱位率没有明显差别。

3.4内旋位固定组与外旋外展位固定组支具舒适度的比较

我们用视觉疼痛评分表(VAS)记录了肩关节脱位复位后第1天、第1周、第3周佩戴不同固定支具的舒适度（表8），不同固定支具舒适度的比较，选用t检验分析，P<0.05，差异有统计学意义，内旋位固定组的VAS评分显著低于外旋外展位固定组的VAS评分，内旋位固定组支具佩戴更舒适。

3.5内旋位固定组与外旋外展位固定组肩关节功能的比较

两组入组患者在佩戴不同固定支具3周后拆除支具，由专业的康复理疗师指导肩关节功能锻炼，在拆除固定支具及康复锻炼后用肩关节功能评分表评估了患者的肩关节功能（表9），不同支具固定后肩关节功能的比较，选用t检验分析，P<0.05，差异有统计学意义，外旋外展位固定组的肩关节功能评分显著高于内旋位固定组的肩关节功能评分，外旋外展位固定组肩关节功能恢复更佳。

3.6内旋位固定组与外旋外展位固定组肩关节MRI的比较

入组患者在复位固定2月后行肩关节MRI（图5），以观察不同固定组肩关节复位后关节周围组织损伤、修复程度。肩关节脱位时，由于肱骨头向外脱出冲击，使得关节囊及周围组织部分或完全撕裂，损伤区域出血形成血肿。我们发现，当肩关节处于内旋位时，尚未吸收的血肿位于损伤前方，关节前囊与关节盂接触面积较少，导致前囊扩张，不利于关节囊的修复，关节周围损伤修复较慢；当肩关节处于外旋外展位时，血肿被挤向后方，关节前囊与关节盂接触面积增大，利于关节囊的修复，关节周围损伤修复较快。因此，我们认为外旋外展位固定能加快肩关节周围损伤组织早期、完整的修复愈合。

第4章 讨论

肩关节是全身活动度最大的关节，因此发生脱位的风险很高。临床上最常见的肩关节脱位类型为肩关节前脱位。单纯的肩关节前脱位常行手法复位予以治疗，复位率高，但复位后的再脱位率也很高。肩关节脱位的相关研究文献指出，复位后的固定体位、首次发生脱位时的年龄、关节周围血肿甚至复位手法等都可以影响肩关节再脱位率。

4.1固定体位对肩关节再脱位率的影响

前肩损伤区和关节盂之间的接触面积直接决定关节囊的修复效果，接触面积越多，关节囊修复的越好，瘢痕修复越少，脱位复发的概率就越小。国外学者的研究结果表明，在肩关节内旋时前肩损伤区和关节盂之间没有接触力，而当手臂从中立位开始外旋转时，接触力开始为正，外旋转角度越大，接触力越大[10]。

有学者开展了一项对肩关节前脱位患者的前瞻性研究，将随机分组的内旋位固定组和外旋位固定组的患者进行一段时间的随访后发现，两组患者的肩关节再脱位率分别为30%和0%[3]。Itoi等人[12-13]在对198例肩关节前脱位的患者进行了2年多的随访后发现，与传统的内旋位固定（94例）相比，外旋10°固定（104例）3周后肩关节脱位复发的相对风险降低了38.2%。一项关于分析肩关节MRI检查的研究结论从另一个方面支持了对复位成功的肩关节采用外旋外展位外固定的合理性，通过分析肩关节MRI检查的研究报告后我们发现当患（上）肢固定于外旋位35°时肩关节前肩损伤区与关节盂之间的接触面积最大[13]，接触面积越大，理论上关节囊及周围组织的修复能力就越强。HeidariK等人[8]通过研究102例肩关节前脱位的患者后发现，与传统内旋位固定相比，外展15°、外旋10°固定患肩3周可降低原发性肩关节前脱位复发的相对风险。他们认为与传统的固定方法相比，外旋位固定显著降低了复发的风险。

我们也得出了同样的结论，外旋外展位固定较内旋位固定能降低肩关节再脱位率的发生。因为关节韧带的完整性是维持关节稳定性的一个重要因素，肩关节在内旋位时断裂的关节韧带接触面积较少，部分创面瘢痕愈合，韧带完整性的丢失导致肩关节稳定性降低，再脱位率增高。而在外旋外展位固定后断裂的关节韧带接触面积增多，韧带愈合后关节稳定性增加，从而降低了关节再脱位率。我们认为外旋外展位固定可能在创伤性首次肩关节前脱位中提供临床益处，因此我们认为推广复位后外旋位固定是有必要且有临床意义的。

4.2性别对肩关节再脱位率的影响

我们在统计脱位人数时发现，男性患者相较于女性患者发生肩关节再脱位的人数要多。这可能与男性从事重体力劳动的机会多、体育锻炼幅度大、关节活动频繁等因素有关。但我们的实验结果显示，男性和女性在肩关节再脱位的发生率上无明显差别。这可能与实验样本量较少有关。我们也准备在以后的研究中，通过大样本量的研究来明确性别与肩关节再脱位率之间的关系。

4.3年龄对肩关节再脱位率的影响

Hoelen等人[14]和Ryf和Matter[15]的研究显示，在初次肩关节脱位发生时年龄小于30岁的患者中，其发生肩关节再脱位的概率较其他年龄组的人群明显增高。瑞典的研究人员[16]在对255名12岁-40岁原发性肩关节前脱位患者进行了长达25年的随访监测后发现，在复位后使用绷带内旋位固定治疗后，初次脱位时年龄在12-22岁的患者中，脱位复发的频率是23-29岁患者的两倍或两倍以上，并且显著高于30-40岁的患者。与12-22岁的患者相比，在最初受伤时年龄在23-29岁的患者发生两次或两次以上复发脱位的风险为0.5。当受伤时年龄在30-40岁的患者与12-22岁的患者进行比较时，再发脱位的风险降至0.15。

但我们的实验结果显示青年人和中年人在肩关节再脱位的发生率上无明显差别。分析我们的研究产生这种差异性结果的原因可能是：（1）纳入研究的样本量基数较少。小样本量的研究本身就存在实验结果出现极端化的风险，我们入组的患者平均年龄为37.3±1.1岁，且以30岁为界进行了比较；如果在大样本量、年龄分组更加细化的情况下进行统计，可能会得出不同的结论；（2）随访时间可能较少。相较于国外2年甚至更长时间的随访，我们对患者只随访了12个月，随访时间的长短可能对统计结果产生不同的影响。

4.4血肿对肩关节再脱位率的影响

肩关节前脱位时由于肱骨头的直接撞击，导致肩关节囊、周围韧带及软组织部分撕裂，脱位区域会产生不等量的关节周围血肿。Itoi等人[13]发现血肿及关节积液的存在对肩关节唇部粘连有显著影响，甚至可能通过改变关节盂的前部结构而影响前肩软组织及韧带愈合。当肩关节内旋转时，血肿和积液主要位于前方，导致松弛的前囊扩张，不利于关节囊的修复；而肩关节外旋转时，由于前肩软组织结构收紧，挤压积血、积液后移，利于关节囊修复。关节周围血肿一般在脱位后3-7周才能被吸收，因此血肿也会影响关节囊的修复，出血少的肩关节前脱位相较血肿多的脱位再脱位率减少[12]。

我们通过观察入组患者复位固定4周后的肩关节MRI发现，当肩关节处于内旋位时，尚未吸收的血肿位于损伤前方，关节前囊与关节盂接触面积较少，导致前囊扩张，不利于关节囊的修复，关节周围损伤修复较慢；当肩关节处于外旋外展位时，血肿被挤向后方，关节前囊与关节盂接触面积增大，利于关节囊的修复，关节周围损伤修复较快。

4.5复位手法对肩关节再脱位率的影响

大量的临床经验表明，反复多次复位、粗暴复位、复位手法生疏等对肩关节及周围组织造成的二次损伤都较一次复位（成功）严重，如软组织损伤区域扩大、出血增多等，都会使前肩软组织及韧带修复的时间增加、瘢痕创面增多，进而增加肩关节再脱位率的发生。但复位手法的可变因素很多，不同医生对同一复位方法的理解和实践不同，同一脱位在不同患者的表现和复杂程度也不同。因此，复位手法就成了一个很难控制的变量，从这个影响因素的角度来降低再脱位率，关键是复位医生对复位手法要有很好的理解和运用。尽可能的一次复位成功，减少不必要的二次损伤，必要时借助麻醉辅助复位。我们在实验中为了减少复位手法对肩关节再脱位率的影响，所有入组患者均在无痛状态下接受标准Hippocrates法复位操作，且由同一位经验丰富的高年资医师进行关节复位操作。

4.6固定时间与肩关节再脱位率

肩关节脱位复位后的固定时间一直存在争议。Rowe[17]比较了6组患者固定1~6周后发现虽然所有组的复发率相似，但在吊带(4周)、吊带和绷带(3周)和带状绷带(3周)治疗的患者中复发率最低，因此他们认为3周的固定时间可能是愈合的适当时间。而另一项对22例创伤性肩关节前脱位患者的研究显示，外旋固定肩部可以降低创伤性肩关节前脱位后复发的风险，肩关节外旋30°固定5周比固定3周能更好地愈合Bankart损伤[18]。但是Rowe和Sakellarides[19]指出他们没有搜集到支持固定超过三周的证据，其他研究也没有证明长时间的固定有任何好处。William等人[20]对I级和II级证据进行回顾后发现，肩关节前脱位后内旋位固定一周的患者和固定三周或更长时间的患者之间的复发脱位率没有差异。尤其是在30岁以下的原发性前肩脱位患者中，现有的I级和II级证据不支持使用肩关节内旋位固定治疗超过一周。

固定时间的长短会直接影响患者对固定支架的依存性。因为固定时间越长，支架在日常生活中带来的不便就越多，尤其是外旋位固定。在脱位后的固定时间上，还没有切实、可靠的证据证明长时间固定要比短期固定更优。因此，我们认为短期（2-3周）的外旋外展位支架固定可能对肩关节脱位后的组织修复带来更多的收益。

4.7研究缺陷及展望

本研究与其他学者的相关研究间的数据及实验结论的差异与本实验纳入的样本量偏少有关。本研究只针对客观影响因素进行研究分析，未将主观因素（如个体活动量、生活习惯等）对肩关节脱位的影响纳入研究范畴，对结论的准确性有一定的影响。虽然复位后外旋外展位固定可能降低肩关节再脱位风险，但是相较传统的内旋位外固定，外旋位外固定也有一些缺点，其最重要的局限性是对患者日常生活的不良影响，如在人口密集的地方行动不便，在拥挤的地方有二次创伤的风险，很难找到并保持一个舒适的睡姿，特别是在年轻患者中，这种固定方式的依存性相对较差等。针对实验存在的不足，在以后的临床研究中，设计更为合理、方便的外旋位外固定装置就显得尤为重要。

第5章 结论

外旋外展位固定组的总体肩关节再脱位率显著低于内旋位固定组；而外旋外展位固定组和内旋位固定组中不同性别、年龄段的肩关节再脱位率没有显著差异。虽然外旋外展位固定支具的佩戴舒适度欠佳，但外旋外展位固定组肩关节功能恢复更佳，能加快肩关节周围损伤组织早期、完整的修复。运用外旋外展位外固定治疗肩关节前脱位是一种可行的、有效的治疗方法。

综述：《肩关节前脱位的临床治疗进展》

摘要：肩关节脱位是临床上常见的脱位类型，其中以肩关节前脱位最常见。单纯的肩关节前脱位常行手法复位予以治疗，复位率高。复位成功后常规予以关节制动治疗，目的是为了避免再脱位的发生。但手法复位后肩关节再脱位率也较高。本文通过搜集文献数据，对几种复位手法及复位后固定体位进行比较，探究复位后再脱位的影响因素及降低再脱位率的方法。

关键词：肩关节前脱位，手法复位，内旋位固定，外旋位固定，再脱位

一、肩关节脱位概述

关节脱位是指关节的两个骨端失去了正常的对位关系，一端或者两端发生移位。多由外伤等间接暴力因素所致，以活动度较大的关节发生的脱位居多。其中肩关节脱位是临床上最常见的脱位之一，约占全身大关节脱位的45%~50%[1]。肩关节脱位率高与肩关节的解剖和生理特点密切相关，构成肩关节的肱骨头圆钝，肩关节盂浅小，关节盂只包裹了肱骨头的一少部分，加之肩关节囊松弛，这些因素使得肩关节成为全身活动度最大的关节，因此其遭受外伤的机会较其他关节明显增多，在高强度体育运动、车祸、撞击、跌倒时易发生肩关节脱位。

肩关节脱位按肱骨头脱出的方向可分为前脱位、后脱位、盂肱关节下脱位及上脱位四种类型。其中，肩关节前脱位是临床上最常见的脱位类型，约占肩关节脱位的95%以上[2]。肩关节前脱位又可分为喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位四种。

肩关节的稳定性和肩关节囊韧带、喙肱韧带及关节周围韧带的完整密切相关。肩关节在外展时，肱盂下韧带有提供外旋转时支撑肱骨头的独特功能，当肱骨外展和外旋时，下肱盂韧带的前带呈扇形分布以支撑肱骨头部前方的功能活动。肩关节前脱位的主要发生机制是当肩关节外展、后伸时，外力垂直作用于肱骨，使肱骨头向前方冲顶，冲击力使得肩关节前关节囊和周围韧带以及盂唇软骨撕裂、损伤，持续作用的外力使肱骨头向前方脱出肩关节。肩关节脱位好发于男性，以运动量较大的青壮年多见。肩关节发生脱位时常合并其他损伤，如肱骨大结节撕脱骨折、Bankart损伤、肩袖损伤等。肩关节脱位在初次治疗时如处理不当，易发生习惯性脱位。

二、肩关节前脱位手法复位方法

1.几种常见的复位方法

肩关节前脱位的治疗方法主要分为手法复位和复位后外固定治疗两部分。手法复位技术历史悠久，运用于临床的手法复位方法近20余种，但其中大部分都是由以下4种方法演变和改良而来：第一种是希波克拉底法：又叫足蹬法，是文献记载最早的肩关节脱位复位方法。方法是病人仰卧，术者于患侧床边将足部垫在患侧腋窝，术者持续牵引患侧上肢并交替内外旋转肱骨头使脱位的肱骨头复位。由于简便易行，足蹬法是国内医院中最常见的复位方法。但这种复位方法也有突出的弊端，即存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤和盂周撕脱骨折。第二种复位方法是科氏法：也称回旋复位法。患者坐立后术者一手握住患者患侧腕部，屈肘至90°，使肱二头肌松弛，术者另一手握住患侧肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部靠近胸壁，再内旋上臂，听到响声即为复位。这种复位方法的缺点是操作过程中用力不当可造成肱骨头骨折。第三种方法是斯蒂姆森法：患者俯卧后将患肢悬于床边，将患侧前臂行皮牵引或者患肢腕部捆绑重物牵引，牵引重量约2.5-5kg。也可以将患肘屈曲90°，使肱二头肌松弛，术者手法牵引复位。这种方法一般在10-20分钟内可以获得复位。其缺点是很难对俯卧位的患者进行镇静，疼痛敏感的患者配合度差。第四种是肩胛骨推移复位法：患者俯卧后将患肢悬于床边，助手将患肘屈曲90°，给予患肢轻柔、持续的纵向牵引，术者用拇指按压肩胛骨上缘，并用其余手指将肩胛下角向内推，使肩胛骨内旋和向内移位，肩胛骨关节盂面向内下方方向转动，回到正常位置，进而复位。肩胛骨推移复位法相对其他复位方法温和，但这种复位手法的学习曲线较长。

2.复位方法及复位辅助方式的选择

2.1复位方法的选择

有调查[3]显示，肩关节前脱位时，在复位方法的选择上有着明显的地域差异性。国内医生更倾向于在肩关节脱位时选用希波克拉底法，有65.6％(137/209)的接受调查的医生选择这种复位方法，约24.4％(51/209)的医生选择科氏法复位。而在国外的受调查者中，71％(142/200)的医生选择科氏法，只有17.5％(35/200)的医生选择希波克拉底法复位肩关节脱位。长期临床实践的经验证明，复位方法的选择更多的是与复位医生对某项复位技术的熟练度和临床实践经验有关。因足蹬法简便易学且复位率较高，故在国内基层医院甚至部分三甲医院都是主要的复位手法。但无论选择哪一种复位方法，其复位成功率都没有100%，每种复位方法都有其优缺点，都有造成潜在并发症的可能。所以我们认为骨科医生都应熟练掌握这几种常见的复位方法，在行肩关节脱位复位时应在熟悉各种复位方法的优缺点的基础上，针对具体病情做出合理的选择。如果在尝试使用一种手法复位失败后，可换用另一种复位方法进行复位，争取在最短的时间内成功复位。

2.2麻醉辅助的选择

2.2.1复位前后的麻醉选择

吴晓明等人[3]的调查结论表明，只有不到一半的医生(91/209)在运用一种复位方法失败后会尝试使用另一种手法复位方式，而更多的医生则是选择在复位失败后借助麻醉镇痛再次复位。调查结论显示有15.3％(32/209)的医生在行肩关节脱位手法复位时不采取任何麻醉措施，在麻醉辅助下复位的医生群体中27.1％(48/177)的选择直接在麻醉镇痛下行肩关节复位，72.9％(129/177)的医生则是在尝试手法复位失败后再考虑借助麻醉进行再次手法复位。

2.2.2麻醉方式的选择

在麻醉方式的选择上，以臂丛神经阻滞麻醉(47.5％)最为常用，其次是静脉麻醉(32.8％)，仅有5.2％的受调查医生选择l％利多卡因关节腔内注射方式[3]。麻醉方式的选择上也有差异性：三甲医院的医生更多地倾向于使用静脉麻醉，而基层医院的医生多选择臂丛神经阻滞麻醉。Kuhn[4]通过meta分析后认为不同的麻醉方式只要能达到缓解疼痛和患肩肌紧张的目的，其对复位成功率的影响并不存在明显差异。不同麻醉方式之间主要区别在于麻醉前准备时间和麻醉后留院观察时间的长短不一及不同麻醉有不同的并发症。肩关节脱位时间越久，肩关节疼痛肿胀和肌紧张程度也越重，复位难度也越大，对麻醉的要求也越高。

三、关节脱位的影响因素及预防策略

肩关节脱位复位成功后将患肩置于内旋位固定3周一直是肩关节前脱位的传统治疗方法[5]。但文献资料显示内旋位固定后肩关节再脱位的发生率也很高。较高的再脱位率是内旋位固定的主要并发症，文献报道复位后肩关节再脱位率在33%-83%之间[6]。

1.关节脱位的影响因素

1.1脱位年龄

通过对回顾性研究的分析后发现，肩关节前脱位复位后年轻患者中的再脱位率很高，特别是关节运动活跃的青年人[7-8]。Hoelen等人[9]和Ryf和Matter[10]的研究显示，在肩脱位发生时年龄小于30岁的患者中，肩关节再脱位率较其他年龄组的人群明显增高。瑞典的研究人员[11]在对255名12岁-40岁原发性肩关节前脱位患者进行了长达25年的随访监测后发现，在复位后使用绷带内收位固定治疗后，初次脱位时年龄在12-22岁的患者中，脱位复发的频率是23-29岁患者的两倍或两倍以上，并且显著高于30-40岁的患者。与12-22岁的患者相比，在最初受伤时年龄在23-29岁的患者发生两次或两次以上复发脱位的风险为0.5。当受伤时年龄在30-40岁的患者与12-22岁的患者进行比较时，再发脱位的风险降至0.15。虽然Simonet和Cofield[6]报告年轻患者的总体复发率较低，但他们仍然注意到年轻运动人群中脱位复发的比率很高(82%)。针对这一现象在多项研究中结论的一致性，我们认为年龄是影响再脱位率的一个重要因素。

1.2复位后固定体位

一项前瞻性研究显示[12]，将40例肩关节前脱位患者随机分为内旋位固定组和外旋位固定组，平均随访15.5个月后发现内旋位固定组和外旋位固定组的再脱位率分别为30%和0%，而年龄在30岁以下的患者中再脱位率差异更大，分别为45%和0%。在对肩关节前脱位的患者通过磁共振成像随访后的比对发现，当手臂处于外旋位时，Bankart损伤后前肩的对位关系要好于手臂处于内旋转位，Itoi等人[13-14]在对198例肩关节前脱位的患者进行了2年多的随访后发现，与传统的内旋位固定（94例）相比，外旋10°固定（104例）3周后肩关节脱位复发的相对风险降低了38.2%，而在30岁及以下的人群中，肩关节脱位复发的相对风险降低了46.1%。研究人员认为与传统的固定方法相比，外旋位固定显著降低了复发的风险。因此，固定体位也是影响再脱位率的一个重要因素。

1.3损伤区血肿

肩关节前脱位发生时，肱骨头的撞击使得肩关节囊、周围韧带及软组织部分撕裂，损伤区域出现不等量的关节周围血肿。Itoi等人[14]发现血肿及关节积液的存在对肩关节唇部粘连有显著影响，甚至可能通过改变关节盂的前部结构而影响前肩软组织及韧带愈合。当肩关节内旋转时，血肿和积液主要位于前方，导致松弛的前囊扩张，不利于关节囊的修复；而肩关节外旋转时，由于前肩软组织结构收紧，挤压积血、积液后移，利于关节囊修复。关节周围血肿一般在脱位后3-7周才能被吸收，因此血肿也会影响关节囊的修复，出血少的肩关节前脱位相较血肿多的脱位再脱位率减少[15]。

2.如何降低再脱位率

2.1重点应在固定体位的选择

脱位后的复位手法、患者年龄及复位后固定体位都可以影响肩关节再脱位率。脱位后复位一次成功相较多次复位，关节周围损伤、血肿等较少，前肩软组织及韧带愈合较好，再脱位率可能减少。但复位手法的可变因素很多，不同医生对同一复位方法的理解和实践不同，同一脱位在不同患者的表现和复杂程度也不同。因此，从复位手法的角度来降低再脱位率没有实际意义。患者年龄对肩关节再脱位率是一个固定影响因子，目前文献报道的结论是年轻患者相较其他人群更易复发。那么，在现有的条件下降低再脱位率，最好的办法就是选择最佳的固定体位。

2.2不同固定体位的对比及获益

有研究人员[16]测量了肩关节内旋转60°和外旋转45°时Bankart损伤与肩胛盂之间的接触力。在肩关节内旋时没有测量到二者间的接触力，当手臂从中立位开始外旋转时，接触力开始为正，外旋转角度越大，接触力越大。Hart和Kelly[17]在关节镜检查中发现，92%的初次肩关节脱位发生后，外旋转可以改善Bankart损伤的韧带复位程度，这种复位效果在外展30°、外旋60°时最佳。有一项MRI影像学检查研究结论从另一个角度支持了对复位的肩关节采取外旋位固定的合理性，通过MRI检查，发现当上臂置于外旋35°时前下盂唇与关节盂接触最贴切，也最有利于破裂的盂唇进行修复[14]。关节囊及关节韧带的完整性是维持关节稳定的重要因素。因此，我们认为肩关节在内收内旋位时断裂的关节韧带接触面积较少，部分创面瘢痕愈合，韧带完整性的丢失导致肩关节稳定性降低，再脱位率增高。而外旋外展位固定后断裂的关节韧带接触面积增多，韧带愈合后关节稳定性增加，降低关节再脱位率。Itoi等人[13]通过研究后认为外旋转10°既提供了正接触力且患者耐受程度较好，因此他们认为外旋位10°固定是有效的，并降低了再脱位的风险。HeidariK等人[18]通过研究102例肩关节前脱位的患者后发现，与传统内收位固定相比，外展15°、外旋10°固定患肩3周可降低原发性肩关节前脱位复发的相对风险。

2.3外旋固定的时间Rowe[5]

比较了6组患者固定1~6周后发现虽然所有组的复发率相似，但在吊带(4周)、吊带和绷带(3周)和带状绷带(3周)治疗的患者中复发率最低，因此他们认为3周的固定时间可能是愈合的适当时间。而另一项对22例创伤性肩关节前脱位患者的研究显示，外旋固定肩部可以降低创伤性肩关节前脱位后复发的风险，肩关节外旋30°固定5周比固定3周能更好地愈合Bankart损伤[19]。但是Rowe和Sakellarides[20]发现现有的证据没有支持固定超过3周的，其他研究也没有证明长时间的固定有任何好处[7]。WilliamH.Paterson等人[21]对I级和II级证据进行回顾后发现，肩关节前脱位后内旋位固定一周的患者和固定3周或更长时间的患者之间的复发脱位率没有差异。尤其是在30岁以下的原发性前肩脱位患者中，现有的I级和II级证据不支持使用肩关节内旋位固定治疗超过1周。但他们通过分析现有的I级和II级证据证实，肩关节复位后外旋位固定的肩关节再脱位的风险比内旋位固定的风险要小。因此，在脱位后的固定时间上，还没有切实、可靠的证据证明长时间固定要比短期固定更优。

四、总结

综上所述，在临床诊疗中治疗肩关节前脱位时，首先应熟练掌握几种常见的手法复位方法，在熟练运用的基础之上，根据不同患者的体型、配合度、病情复杂程度等选择最佳的复位手法，在行某种手法复位失败后可尝试运用另一种复位方法，对于复杂性、难复性脱位，应在无痛麻醉辅助下快速复位，争取在最短的时间内解除患者病痛。

年龄、固定体位、血肿等因素都可以影响肩关节再脱位率，而年龄和血肿形成在脱位发生时属于不可控因素，因此，选择适当、稳妥的固定体位是降低再脱位率的主要手段。复位后外旋外展位固定的肩关节再脱位率相较传统内旋位固定的肩关节再脱位率低，因此我们认为推广手法复位后外旋外展位固定是必要且有临床意义的。

虽然外旋外展位固定能够降低肩关节再脱位发生的风险，但是相较于传统的内旋位外固定，外旋外展位外固定也有一些缺点，其最主要的局限性是对患者日常生活的不良影响，比如在人员密集的地方行动不便，在拥挤的地方有再次受伤的风险，休息时很难找到并保持一个舒适的睡姿，特别是在年轻患者中，这种固定方式的依存性相对较差。因此，设计出更为合理、方便的外旋外展位外固定装置应是未来研究的一个着力方向。

参考文献:

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2007:785-798.

[3]吴晓明,高伟,李凡,桑伟林,王秋根.肩关节前脱位治疗的临床调查[R].上海医学,2012年35卷11期976-978页.

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