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基于局部反应点分布特征对肩周炎施针布局的思考

2023-08-21 96 上传者：管理员

摘要：针灸是临床治疗肩周炎的常用方法,在临床实践过程中笔者所在团队探析肩周炎患者患肩局部反应点具有面性结构特征,且在一定区域范围内反应点呈线性分布特征,通过适宜的施针布局往往能取得良好临床疗效。纵观现代针灸治疗肩周炎用穴规律,发现现代施针者大多受思维惯性的桎梏,多采用标准腧穴,缺乏对局部施针布局的思考。故笔者欲基于古今文献理论及临床研究实践,进一步反思局部反应点分布特征在肩周炎针灸临床施针布局的应用。

关键词：
反应点
施针布局
无菌性炎症
肩周炎
针灸
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肩关节周围炎简称肩周炎，是肩关节囊和关节周围软组织退行性变而引起的慢性无菌性炎症，临床表现以肩关节局部疼痛、肩关节各项活动功能受限为主要特征，在古籍中称之为“漏肩风”“冻结肩”“肩凝症”等，根据其证候特点可归属于“痹证”范畴。《类证治裁·痹症》载“诸痹，……，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，指明由于正虚邪阻、气血凝滞，久而成痹。中医传统疗法中的针灸疗法是目前常用的肩周炎治疗手段之一，其通过对穴位的刺激，能诱发经络传导，起到“调气”“治神”“治痛”的效果；同时利用灸火热力深入体内，温通经气、推动气血运行，起到通而不痛之效[1,2]。现代研究表明，针灸治疗在镇痛和改善肩部活动功能上均具有显著疗效[3,4]，并且安全无副作用。

笔者所在团队在临床中亦采用针刺、艾灸、刮痧、热敷等体表外治疗法治疗肩周炎，通过长期的临床实践总结发现肩周炎患者局部反应点呈非点状的面性结构特征，并且在某区域范围内各反应点分布存在一定联系。在治疗时相较于以传统腧穴为施治点的布局方法，以反应点为施治点，采用“点-线-面”的施针布局，具有更显著的疗效。通过对古今文献有关知识的梳理，引发笔者对针灸施针布局的思考。

1、从古今文献思考施治布局的意义

1.1以局部治疗为主的施治布局意义

在施治部位的选择上，不同学者有不同的观点。《肩周炎循证针灸临床实践指南》[5]（以下简称《指南》）建议诊疗原则为分期施治，即急性期主要缓解肩关节疼痛，循经选取远端腧穴予以强刺激，并配合局部腧穴；慢性期及功能恢复期以纠正肩关节功能活动障碍为主，因此多选取局部腧穴，并配合经络和病因辨证选穴。也有学者提出[6]以疼痛为主的疾病，局部取穴不能减轻其症状，建议在相应的远隔部位取穴。虽然循经远端取穴法在一定程度上具有较好的镇痛作用，但却忽视了局部取穴的作用，肩周炎因肩关节局部气血凝滞而出现疼痛和活动受限，若仅依靠远端取穴不一定能起到完全“疏通”作用。《灵枢·刺节真邪论》所述“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通。视而泻之，此所谓解结也”，因此解除局部经筋的粘连、松解结络和条索，是解决本病经络不通而痛的前提和关键。病变局部治疗能直击病所，使疏通经络、扶正祛邪之效能事半功倍，再配合郗穴、八脉交会穴等远端腧穴，能取得令人满意的效果，这也是针灸整体观的一种表现。

1.2古今对针灸施治部位的认知

天回医简《刺数》记载“跟下痛，因病所在，刺之四”；又述“肤胀，足大阴、阳明各五”。本书对针刺之所有两种表述方式，其一是“因病所在”，即指疾病疼痛局部位置；其二是以“部位+阴阳”来表述，这与现代所熟知的“手（足）+阴阳”表示的经脉名不同，其代表的是某经脉辖区的某段部位[7]，表现为面性结构特点。由此可见，古人对针刺之所的认知是具有范围性的，在选择时是对施治部位的整体把握，而非执拗于某个“点”上[8]。

或许是受针灸统编教材的影响，近现代针灸干预部位多着眼于点状腧穴，并未对针刺布局进行描述。《指南》对肩周炎急性期针刺治疗推荐采用“条口透承山”和“局部临近穴配合条口穴”两种方案；临床上针灸治疗肩周炎多以“肩三针”为常规施针点；有学者更是通过数据挖掘对肩周炎取穴规律进行分析，得出肩髃、肩贞、肩髎是使用频率最高的腧穴，并总结出在选穴时尤其重视对手三阳经经穴的选择[9,10]。又如在针灸治疗腰痛病中，现代文献多采用委中、环跳、阳陵泉等作为施治点，在《腰痛针灸临床实践指南》[11]中对急性腰痛和慢性腰痛急性发作期的针灸部位更是推荐选取单穴。从中可反映出现代针灸施治存在“重穴轻脉”现象，透露着现代针灸对施治布局的弱化，对针灸整体观思考的缺失。

2、针灸治疗肩周炎的施针布局

2.1“以痛为腧”与局部施针布局

穴位是脏腑机能情况在体表的反馈部位，可通过刺激来调节人体气血阴阳的平衡，因此如何选择施针穴位，也是针灸施针布局的重点。《素问·缪刺论》中“邪客于臂掌之间，不可得屈，刺其踝后，先以指按之痛，乃刺之”、《灵枢·五邪》中“以手按之，快然乃刺之”记载了“以痛为腧”和“按之快然”两种取穴方法。《灵枢·刺节真邪论》记载“用针者，必先察其经络之虚实，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”、《备急千金要方》言“吴、蜀多行灸法，有阿是之法。言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也”详细描述了古代医家如何通过观察、切循、弹按等方法感知体表的异常反应部位，并指出反应点即作为针灸施治的具体部位。

穴位的异常反应并不局限于疼痛感，还有酸、胀、麻、重、快然感等多种表现，现代医学将有异常反应的部位称之为“反应点”“阿是穴”“激痛点”“扳机点”等，其无固定位置，即可是常规腧穴，亦能是奇穴等等[12]。临床上越来越多学者通过针刺反应点来治疗疼痛性病证，肩周炎的针刺治疗亦多采用此法。易明广等[13]采用单纯针刺反应点治疗肩周炎，总有效率达100%，而常规穴位针刺组总有效率为97.5%；唐卫华等[14]采用阿是穴动刺法治疗肩周炎，总有效率达94.29%，取得了较为满意的临床疗效。针刺反应点能直击病灶，剥离粘连组织，有效改善经络的病理特性，在改善日常生活能力、肩关节活动度方面的疗效均优于常规针刺腧穴[14,15]。

2.2穴位效应对施针布局的影响

正所谓穴位是神气游行出入之所，是正邪共会之处，其理化结构和功能状态会随着脏腑经脉、外界环境和个体差异等因素的不同而变化，可见穴位是“活”的。当机体在病理状态时，由于受到脏腑机能强弱和正邪之气斗争的影响，体表特定穴位会出现异常反应，如呈现痛感或是穴位面积变化[16,17]，学者称之为穴位“敏化”效应[18]，可表现为压敏、痛敏、热敏、力敏、形敏等多种形式[19]。近年来随着“穴位敏化”理论机制日益完善，诸多学者探寻“反应点”与“穴位敏化”之间的联系[20,21]，提出“反应点”即是穴位敏化现象中的一种表现形式，而敏化穴位的定位方法则是传承了“阿是之法”[22]。通过病理状态下穴位体表面积的变化，进一步验证出反应点并非点状结构，而是具有一定范围的区域，在这范围内施针均可产生特异治疗效应[16]。

2.3“点-线-面”的施针布局

或许正因穴位敏化这一特性，促使在刺法上出现诸多变化。早在《内经》中就有关于“一穴刺三痏”“多发针而深之”等一穴多针刺法的记载；在《灵枢·官针》中则详细描述了偶刺、齐刺、扬刺等刺法；后期发展出丛刺法、倒马针刺法、围刺法、三针疗法等多穴多针刺法。以局部多针刺法的施针布局，增加了针刺的作用面积，加大了局部刺激量，使疏通经络、调畅气血、扶正祛邪之功更甚，从而促进机体更快修复[22]。有效的施针布局还具有抑制病邪扩散、消肿散结的功效，郭艳明等[23]运用电针围刺疗法治疗早中期膝骨关节炎，发现其可有效减轻患者关节疼痛感,其效优于口服西药组；颜雪珍等[24]研究采用围刺配合电针治疗乳腺增生临床疗效优于西药组，治疗组总有效率为97.1%。

临床实践发现肩周炎患者在局部小范围内可出现一个或多个反应点，这些反应点呈“点-线-面”的分布特征。当局部出现多个反应点时，各反应点在某特定区域范围内呈线性分布，并且各点疼痛程度呈发散性向外逐渐降低。在临床治疗上，笔者团队以各反应点作为施治部位，采用一穴多刺或靳三针等局部多针刺之法，均取得了较好疗效，尤其当施针点排列呈线性时疗效更佳。易明广等[13]在其研究中提出当局部激痛点较多时，需一一针刺方能获得最佳疗效；江暄等[25]运用靳三针结合关节松动术治疗肩关节周围炎，无论在缓解患者肩部疼痛还是改善其肩关节功能上疗效均优于单独运用关节松动术疗法；陈慧如等[26]在其研究中亦得出此结论。牟莹慧等[3]采用“围刺”治疗寒湿型肩周炎，发现围刺联合温针灸组临床疗效显著优于普通温针灸组。龚素娥等[27]治疗肩周炎时，尤为注重施针布局，采用近端取三间穴和阿是穴，并配合经外奇穴中左右交叉取穴法，总有效率高达100%。

3、案例举隅

陈某，女，61岁，2020年5月31日初诊。主诉：患者右肩关节周围疼痛1年余，加剧伴活动受限6个月余。病史：患者1年余前无明显诱因突感右肩部不适，穿脱衣服稍有疼痛，无明显活动障碍，自行贴敷膏药稍有好转，故未治疗。6个月前因搬运重物后疼痛加剧，曾自行贴敷膏药无效，因疼痛尚可忍受，故未到医院就诊；此后疼痛逐渐加剧，并出现肩关节活动受限，遂来院就诊。查体：患臂前屈125°、外展100°、内旋45°、外旋60°，后伸至腋后线，能梳头，肘关节活动度正常，右肩部压痛以三角肌区域为主，搭肩试验阳性；舌暗红苔根黄，脉涩。反应点检查：右肩三角肌有两个区域存在反应点，第一区域有5个反应点，分布在三角肌前中束交接附近（起点位于肩前附近，终点三角肌肌腱），各反应点呈线性排列，大致沿手太阴经循行方向；第二区域有3个反应点，分布在三角肌中束后缘附近，也呈线性分布。诊断：右侧肩周炎；中医辨证：瘀滞型；经络辨证：手太阴经证合并手少阳经证。治疗：依次针刺反应点，在最痛点处采用一穴多针刺，得气后留针30min（期间部分穴位施以温针灸），取针后用扶他林沿反应点线性方向刮痧（以透痧为度），并通过艾盒灸温通局部经络，患者第1次治疗后肩疼痛明显缓解；治疗3次后各方向肩关节活动度明显改善，前屈活动恢复正常，摸背试验可至第12胸椎水平；继续针灸3次，病痊愈，随访3个月未见复发。

4、结语

肩周炎属于经筋疾病，其病变范围大、病位深，容易在局部出现阳性反应点。从笔者及团队的临床经验总结得出反应点非点状结构，而是具有范围性的区域，并且各反应点间常呈线性分布特征。通过临床观察和对比，刺激反应点比刺激常规腧穴具有更好疗效；同时在反应点区域范围内刺激均有疏通经络、行气活血、散结止痛作用。正所谓“用穴如用兵，施针如布阵”，施治布局的不同对疗效也有显著的影响。从古代文献可知，古代医者对施针布局极为重视，不断提醒后者定位取穴方法，强调在施针前要认真思考干预部位、选择干预方法，待形成布局后方可下针。反观现代针灸治疗，多执着于针刺某个“点”，施治布局却是现代医者所忽视的。因此，如何打破思维惯性束缚，将针灸整体观更好地运用于临床，是值得反思和探寻的内容。

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