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针刺治疗青光眼视神经萎缩的研究进展
摘要：青光眼是世界排名第二位的致盲性眼病,视神经萎缩是造成青光眼致盲的主要原因。本文通过回顾相关研究发现:针刺治疗青光眼视神经萎缩的机理主要是对眼压调节、改善网膜血液循环、减轻一氧化氮和谷氨酸对视网膜神经节细胞毒性作用、对视网膜超微结构的保护、提高机体免疫功能。针刺选穴多眼部近端取穴结合远端辩证选穴,睛明、太阳、风池为取穴最多的穴位;辨证分型上青光眼视神经萎缩以肝郁气滞型居多。其窍明穴、眼三针（睛明、承泣、上明）、韦氏三联九针、新明二穴均有良好疗效。此外,电针、梅花针叩刺、耳穴等均显示一定疗效,临床可配合使用。但据目前公开文献,针刺对青光眼视神经萎缩文献数量较少、缺乏深入机制研究,临床上选穴标准不一、样本量小、缺乏远期预后追踪等,需进一步改进。
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青光眼是以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病[1]。40岁以上人群青光眼的全球患病率为3.54%，是排名第二位致盲眼病[2]。虽然通过药物、激光及手术可将眼压控制在正常范围内，但仍发生了青光眼视神经病变，且上述治疗均有或多或少的副作用及并发症[3]近年来许多研究报道针刺在治疗青光眼视神经萎缩方面疗效显著，因此本文对其研究成果做如下综述。
1、中医对青光眼的认识
中医将青光眼归属于“五风内障”的范畴，后期损害视神经直至视神经萎缩属于中医“青盲”范畴。青光眼的证治首载于：《素问·至真要大论》“病冲头痛，目似脱，颈似拔，腰似折……目赤欲呕……”类似于原发性开角型青光眼。青盲在《证治准绳·杂病·七窍门》中明确记载：“青盲者，瞳神不大不小，无缺无损，仔细观之，瞳神内并无别样，俨然与好人一般，只是自看不见，方为此症……”《证治准绳》曰：“青风内障：阴虚血少之人及竭劳心思忧郁忿恚，用意太过者每有此患……”。中医学认为本病可因情志抑郁,肝气郁结继而化火,上扰清窍;虚者多由于劳瞻竭视,肝肾阴亏,阴不潜阳导致肝阳上亢而酿生本病。现代医家多认为本病的发生与“肝”的疏泄功能失常密切相关，提倡以疏肝理气为治法。车慧欣[4]研究发现原发性青光眼视神经病变其中医证型从肝经实热至脾虚湿盛再到肝肾阴虚发展。本病初期以实证为主，肝郁气滞证居多，随着病情的发展出现虚实夹杂，以肝肾阴虚及气血亏虚为主。近年来研究发现针刺治疗青光眼视神经萎缩能有效改善青光眼视神经萎缩的视力、视野等，具有较好临床疗效。
2、针刺机理
2.1 对眼压的调节
高眼压是青光眼视神经损害的主要危险因素。高眼压会直接挤压视神经纤维，使视神经组织受压进而萎缩。针刺降低眼压主要通过增加房水排出。针刺可调节小梁网，使功能未受损的小梁网发挥代偿作用，同时还可以降低交感神经兴奋性，从而降低许氏管和其远端血管平滑肌紧张性，加速房水排出[5]。此外，β-内啡肽是人体中内源性物质，其含量的高低和原发性闭角型青光眼的急性发作相关。针刺可引起血浆β-内啡肽浓度升高，眼压的下降可能与此有关[6]。吴虎强[7]等研究发现针刺可以使青光眼患者24小时眼压波动幅度减小。张曦文[8]研究发现针刺双侧风池穴泄法留针组眼压下降效果好于空白留针组和静坐组。针刺刺激风池穴能够改善椎-基底动脉供血，改善眼动脉血液循环。增加血流，使房水与小梁网代谢产物加快排出。
2.2 改善网膜血液循环
青光眼高眼压引起视乳头血液灌注减少，局部缺血缺氧造成神经纤维萎缩。因此改善网膜微循环，增加血液灌注为治疗青光眼视神经萎缩的重点。而针刺能够对血管舒缩起调节作用。罗红[9]等研究发现杞菊地黄颗粒配合针刺治疗闭角型青光眼视神经萎缩能提高其眼动脉收缩期峰值流速及舒张末期血流速度，降低血流阻力指数。研究发现针刺能改善青光眼性视神经萎缩患者眼动脉及视网膜中央动脉血流指标[10,11]。
2.3 减轻一氧化氮和谷氨酸对视网膜神经节细胞毒性作用
青光眼慢性损伤会产生兴奋性氨基酸（FAA),FAA与与神经节细胞N-甲基-D天门冬氨酸受体结合，激活一氧化氮合成酶，过量的一氧化氮（NO）和谷氨酸(Glu)会造成神经节细胞(RGCs)的凋亡。孙河等[12]将家兔分为模型组、治疗组和正常对照组，治疗组予以针药结合治疗，模型组不予治疗，测定其1个月后视网膜组织NO和Glu的含量，发现治疗组降低高眼压家兔NO和Glu的含量最为明显，其机制可能为降低NO和Glu的含量，减少RGCs凋亡。
2.4 对视网膜超微结构的保护作用
在缺血缺氧及慢性高眼压作用下，神经元释放谷氨酸增加，细胞间谷氨酸浓度升高,神经细胞的微环境改变,动物实验[13]表明光镜下高眼压大鼠的视网膜细胞排列紊乱，外核层增厚，内、外丛状层增厚，内核层增厚，出现空泡状结构，节细胞数目减少，节细胞和神经纤维层水肿，小胶质细胞增生。蔡萧君等[14]将慢性高眼压兔随机分为模型组、治疗组、空白对照组，治疗组予以针刺治疗。模型组和空白对照组不予治疗。4周后治疗组内核层双极细胞数量稳定，内核与外核层之间边界尚清，神经节细胞层细胞核间距减小，数量有所增加。治疗组效果明显好于模型组。针刺能对视网膜超微结构损伤起到保护作用。
2.5 提高机体免疫功能
视神经属于中枢神经系统一部分，鉴于中枢神经系统共同性免疫特征，用免疫原刺激中枢神经系统，提高神经保护及再生功能[15]。研究发现青光眼的免疫学发病机制中细胞免疫及自身免疫的研究对于青光眼疾病视神经病变有密切相关性。青光眼患者T细胞介导的免疫：外周血中T淋巴细胞亚群的异常和IL-2受体浓度升高。自身抗体免疫损伤：单克隆丙种球蛋白增多，视网膜免疫球蛋白沉积，视网膜抗原自身抗体浓度升高[16]。针刺能够通过作用于神经-内分泌-免疫网络系统调节机体的免疫功能，从而保护青光眼患者的视神经[17]。内源性阿片肽是神经-内分泌-免疫网络的共同介质，针刺可以刺激内源性阿片肽产生，影响免疫功能[18]。
3、针刺选穴
3.1 一般针刺选穴
青光眼视神经萎缩眼部取穴以睛明、球后、太阳、攒竹、承泣、阳白、瞳子髎、四白为主。睛明为多经交汇穴，因而能调理多气多血的腑气，疏导阴阳跷脉。达到濡养眼目的作用。为治疗目疾之要穴。研究发现[19]针刺睛明、合谷能增加多焦图形视网膜电图的N1,P1波振幅即针刺能提高青光眼患者视网膜神经节细胞反应，对视神经有保护作用。睛明与球后配伍能直接调整眼部血液循环。提高神经纤维兴奋性。球后穴位于眶下缘中外1/3交界处，其后有视神经、眼动脉、交感神经通过。治疗的机理可能是降低交感神经兴奋性，改善局部血液循环。研究发现针刺球后穴每周针刺2次是治疗原发性青光眼视神经保护的最优频次[20]。太阳穴解剖上：来自劲外动脉的面动脉及面静脉与劲内动脉的眼动脉，眼静脉分别相互形成静脉交通吻合。故针刺太阳穴可以调节眼部血液循环[21]。
配穴多为合谷、太冲、足三里、风池、三阴交、百会、行间等。其穴位归经上以肝经、胆经、膀胱经为主。肝经与膀胱经是直接与目系相连的经脉，胆经经别入目系。针刺风池穴可以增加椎基底动脉供血，从而改善眼动脉血流情况改善视神经的传导功能和促进细胞新陈代谢[22]。“头者，诸阳之首，精明之府”百会是督脉之要穴，督脉入于脑。百会[23]位于大脑深层动、静脉交界位置，针刺百会可以有效改善脑部供血,进而改善眼部供血。风池、百会常相须为用，可调通经活络。合谷为手阳明之原穴，可行间、太冲属肝经穴位，青光眼视神经萎缩以肝郁气滞型居多，临床可辨证配伍。
3.2 特定穴
窍明穴部位在枕骨粗隆0.5cm向上、左、右各2cm的区域内，属于头皮对应的视中枢部位。组织学证据表明上级视觉通路存在一定程度的神经再支配[24]。刺枕叶视皮质区的窍明穴作用机制可能为能唤醒被抑制的视觉中枢，遏制跨神经元变性，促进损伤神经纤维再生修复，加快神经传导功能，改善视功能。还能改善局部血液循环[25]。
3.3 经验选穴
(1)眼三针（睛明、承泣、上明）。研究发现[26]眼三针能改善视神经萎缩患者视力、视野平均光敏度，对视功能改善有重要作用。赵洪洋[27]以眼三针为主穴结合配穴治疗青光眼视神经萎缩患者发现治疗后患者视盘部视网膜神经纤维层厚度和视野平均光敏感度均有明显提升。机理可能为眼三针改善眼底血液循环，营养受损视神经。寇冬权[28]等研究发现青光眼滤过术后应用眼三针的视野缺损评分净减值及矫正视力优于空白对照组。即眼三针对青光眼术后视神经有保护作用。(2)韦氏三联九针。一联：近眼三针(睛明、承泣、上明)，二联：眼周透三针（丝竹空透太阳、阳白透鱼腰、四白透下睛明）采用横透法，三联：全身辨证取穴（风池、足三里、合谷、太冲等）[29]。康婷婷[30]以韦氏三联九针治疗视神经萎缩发现能缩短患者视觉诱发电位P100峰潜时，提高N75-P100振幅。(3)新明二穴。新明1穴（位于耳垂后皮纹之中点,相当于翳风穴前上5分处）。新明2穴（位于眉梢上1寸外开5分处）。刘成勇[31]以针刺新明穴配合强补手法治疗视神经萎缩发现其能提升视力及视野评价灵敏度，缩短视觉诱发电位的P100波潜伏期。其机理为能加速眼部血液循环，对视神经起营养作用。
3.4 辨证选穴
根据患者不同状态，组以不同配穴，体现出中医审证求因的理念。孙河[32]治疗青光眼视神经萎缩主穴选百会、球后、风池、太阳、足三里。肝郁气滞配太冲、行间、膻中、期门行泻法；气滞血瘀配血海、膈俞行泻法；痰湿内蕴配阴陵泉平补平泻；肝肾不足配三阴交、太溪、肝俞、肾俞行平补平泻。研究显示视力、视觉诱发电位振幅较治疗前均有提升，潜伏期较前缩短。
4、其他特殊针刺疗法
4.1 电针治疗
电针对视神经节细胞的修复有积极作用。现代研究发现电针能降低青光眼大鼠视网膜一氧化氮合成酶的活性，减少一氧化氮生成。电针能降低房水中谷氨酸含量，且以4/20Hz、2Hz频率电针刺激睛明穴能延缓视神经切断后7天节细胞的凋亡，有保护青光眼大鼠视觉功能的作用[33]索丽娟[34]等探究鼠神经生长因子联合电针治疗视神经萎缩的临床效果。对照组予以鼠神经生长因子治疗，研究组在对照组的基础上实施电针治疗，发现治疗后研究组中心视野灰度、视力、乳头荧光充盈迟缓时间均好于对照组。
4.2 梅花针叩刺
《素问·皮部论篇》曰:“凡十二经络脉者，皮之部也。”十二皮部与脏腑经络有密切联系。通过梅花针叩刺相对应经络部位可以刺激调节脏腑气血。主要作用有可以促进局部血液循环，加快局部组织新陈代谢，消除炎症，促进愈合。还可以对神经系统起到双向调节作用[35]。杨伟杰[36]以梅花针叩刺正光1、正光2穴联合针刺等综合疗法治疗原发性开角型青光眼，其有明目增视之效。
4.3 耳针
《内经》曰：“耳者宗脉之所聚也”中医学认为耳穴和脏腑相对应，通过刺激眼、目1、目2、肝、脾、肾、皮质下等穴有明目功效。孙新元[37]以磁珠耳穴贴压治疗慢性单纯青光眼有显著疗效。作用可能为压迫腧穴，如交感穴来调节交感与副交感神经，缓解平滑肌痉挛，调节眼部血管舒缩，增加眼部血流。
5、小结
防治青光眼患者视神经病变一直是现代研究的热点。根据目前文献报道，针刺机理主要为对眼压调节、改善网膜血液循环、减轻一氧化氮和谷氨酸对视网膜神经节细胞毒性作用、对视网膜超微结构的保护作用、提高机体免疫功能几个方面。在视力、眼压、视野、视网膜神经纤维层厚度、视觉诱发电位振幅、眼血流情况有明显改善作用。由此可见，针刺疗法治疗青光眼视神经萎缩值得进一步的推广和研究。然而目前的研究尚有一些不足之处。一方面，针刺治疗青光眼视神经萎缩具体机制研究有待进一步深入、针刺辩证取穴相关机理有待进一步研究量化。另一方面，已有数据显示现有研究缺乏对青光眼视神经萎缩患者经针刺治疗后的远期预后追踪。因此，未来应加大基础研究力度，优化选穴方案，同时进一步加强远期预后的追踪调查，提高针刺治疗青光眼视神经萎缩临床应用的有效性及规范性。
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文章来源：刘翠丽,左韬.针刺治疗青光眼视神经萎缩的研究进展[J].按摩与康复医学,2022,13(10):77-80.
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主管单位：国家中医药管理局
主办单位：中国中医研究院针灸研究所,中国针灸学会
出版地方：北京
专业分类：医学
国际刊号：1000-0607
国内刊号：11-2274/R
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创刊时间：1976年
发行周期：月刊
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