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临床中应用限制性会阴切开配合改良助产技术的效果

2020-06-27 264 上传者：管理员

摘要：目的：探讨限制性会阴切开配合使用改良助产技术在临床中的应用。方法：选取2017年10月-2018年12月实施限制性会阴切开配合改良助产技术的产妇1566例为观察组；选取2016年10月-2017年9月采用传统接产法的产妇1520例为对照组。比较两组产妇会阴情况及母婴结局。结果：观察组会阴侧切率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组会阴Ⅰ度裂伤率低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组会阴完整率、会阴Ⅱ度裂伤率、宫颈裂伤率、产后出血率、新生儿轻度窒息率、新生儿重度窒息率及阴道助产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：限制性会阴切开配合使用改良助产技术能降低产妇会阴侧切率，可减轻对孕产妇会阴损伤程度。

关键词：
会阴侧切
助产学
改良助产技术
限制性会阴切开
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WHO及联合国儿童基金会支持的美国爱母分娩行动倡导会阴切开率≤20%，最理想为≤5%。2002年对我国国内9家大型的妇幼保健机构调查显示[1]：会阴侧切率在初产妇中为56.4%；我国部分地区少数医院几乎达到90%。2011年，我国主要在沿海城市逐渐应用和推广改良后助产技术，2012年各省市各级医院也在陆续开展此技术，但受多方因素影响，开展深度和广度不够理想。妊娠分娩关系两代人的生命和健康，探寻适宜我国国情的产科助产适宜新技术是当下亟需解决的重大问题。

WHO指导原则中特别强调在正常分娩中禁止常规行会阴侧切术；改良助产技术法是在分娩过程中接产人员必要时可保护会阴后联合，最关键的是用双手或单手控制胎头尽量缓慢娩出，其核心理念是尽量减少医疗干预，顺其自然。本院自2017年10月起施行限制性会阴切开配合改良助产技术在经阴道分娩中的应用，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

选取2017年10月-2018年12月实施限制性会阴切开配合改良助产技术的产妇1566例为观察组；选取2016年10月-2017年9月采用传统接产法的产妇1520例为对照组。对照组产妇年龄18～42岁，平均(28.48±5.09)岁；孕周37～42周，平均(39.56±1.35)周；新生儿体重1700～4300g，平均(3144.54±434.35)g；初产妇750例，经产妇770例。观察组产妇年龄18～42岁，平均(28.08±5.22)岁；孕周37～42周，平均(39.08±1.33)周；新生儿体重2000～4400g，平均(3170.32±401.20)g；初产妇754例，经产妇812例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)年龄18～42岁；(2)孕周37～42周；(3)活胎；(4)具备阴道分娩条件。

排除标准：(1)合并精神疾病；(2)严重并发症、双胎妊娠、死胎引产；(3)妊娠合并症及其他器官功能严重不全。

方法：⑴对照组孕产妇在分娩过程中采用传统接产法：(1)当胎头娩出使会阴后联合紧张时开始保护会阴，即接产者手掌大鱼际肌覆盖无菌治疗巾向内上方托顶会阴后联合；(2)接产者在接产过程中可协助胎头俯屈或仰伸。(3)胎头娩出后，接产者持续保护会阴直到胎肩娩出后方可放松，胎肩娩出后双手协助胎体娩出。⑵观察组产妇分娩时施行限制性会阴切开配合改良助产技术接产：限制性会阴切开指征主要参考国家卫生健康委员会“十三·五”规划教材第9版《妇产科学》[2]：产妇有妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病等病理情况、胎儿窘迫急需缩短产程；会阴水肿、过紧、胎儿过大等，分娩时评估会阴裂伤无法避免者；产钳或胎头负压吸引器助产视母胎情况和手术经验决定是否需要会阴切开。操作方法：(1)在接产过程中胎头拨露至5cm×4cm时，接产人员用手掌力量控制胎头缓慢娩出，控制胎头娩出速度为每一次宫缩胎头娩出的直径≤1cm最理想[3];(2)接产人员在整个接产过程中不能协助胎头俯屈及仰伸，干预胎头娩出角度、方向；(3)胎儿大径在宫缩间歇期即将娩出时，可以稍作停留，同时指导产妇适时有效应用腹压，缓慢娩出胎头；(4)胎头娩出后不要急于娩肩，待胎头自动复位及外旋转后(1～2min)[4]，双手托住胎头，嘱产妇均匀用力自然娩出前肩或后肩，最后托住胎体娩出。

观察指标：比较两组产妇会阴侧切率、会阴完整率、会阴Ⅰ度裂伤率、会阴Ⅱ度裂伤率、宫颈裂伤率、产后出血率、新生儿轻度窒息率、新生儿重度窒息率及阴道助产率。会阴裂伤程度分为Ⅰ度裂伤(阴道黏膜或会阴皮肤裂伤)、Ⅱ度裂伤(裂伤至会阴肌层)、Ⅲ度裂(肛门外括约肌断裂，但直肠黏膜完整)、Ⅳ度裂伤(阴道、肛门及直肠完全贯通，直肠腔暴露)[2]；胎儿娩出后24h内，阴道分娩产妇出血量≥500mL为产后出血；新生儿窒息程度采取Apgar评分标准，1min内Apgar评分为0～3分是重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常。

统计学处理：数据应用SPSS16.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组产妇会阴情况及母婴结局比较：两组产妇均未出现会阴Ⅲ度、Ⅳ裂伤；观察组产妇会阴侧切率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=185.10,P<0.05)。观察组会阴Ⅰ度裂伤率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=172.70,P<0.05)。两组会阴完整率、会阴Ⅱ度裂伤率、宫颈裂伤率、产后出血率、新生儿轻度窒息率、新生儿重度窒息率及阴道助产率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.50、3.79、3.42,2.53、0.73、0.12、0.10,P>0.05)。见表1。

表1两组产妇会阴情况及母婴结局比较[n(%)]

讨论

限制性会阴切开配合改良后助产技术应用效果：本研究中，两组产妇中均未发生会阴Ⅲ度裂伤及Ⅳ度裂伤，说明两种助产技术均安全、可行。采取限制性会阴切开配合改良助产技术后会阴切开率下降幅度达到22.86%，提示此改良助产技术能够明显降低会阴侧切率。两组会阴Ⅱ度裂伤率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明限制性会阴切开配合改良后助产技术不会加重会阴裂伤程度。观察组会阴Ⅰ度裂伤发生率高于对照组，提示限制性会阴切开配合改良后助产技术会增加会阴裂伤率，但会阴Ⅰ度裂伤比较表浅、裂伤大多集中在阴道入口的皮肤、阴道黏膜层，小阴唇、大阴唇等，缝合相对容易，大部分裂伤仅需要皮内缝合就可以修复，会阴自然裂伤的伤口按照肌肉的纹理裂开，缝合修复后更容易愈合，且疼痛感轻微[5]。会阴Ⅰ度裂伤与会阴切开后发生切口延裂，伤口底层距离肛门直肠的距离增加，缝合针穿透直肠壁机会大幅度降低，接产人员在缝合过程心理压力及风险随之降低。两组宫颈裂伤率、产后出血率、新生儿轻度窒息率、新生儿重度窒息率、阴道助产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明在分娩时限制性会阴切开配合改良后助产技术应用并不会增加对产妇宫颈裂伤及产后出血等并发症，也没有增加新生儿窒息和助产率，对新生儿也是安全可行的。

改变传统观念，提倡限制性会阴切开，呼吁出台产时会阴综合评估指标：传统观念认为会阴切开可预防会阴严重裂伤，特别在初产妇分娩中常规进行会阴切开术是导致会阴切开率居高不下的主要因素。限制性会阴切开也称选择性会阴切开，指在头位分娩时最大程度维护会阴完整性，尽可能避免产时会阴切开[6]。提倡限制性会阴切开并非完全否认产时会阴切开，接产人员需要注意严格把握会阴切开指征，大多数妇女的妊娠和分娩是正常的生理过程，分娩期充分发挥产妇自身潜能，没有指征不干预产程，遵循自然规律、严禁人为扩张宫口及阴道、控制消毒阴道检查次数，不应对初产妇常规会阴切开等。限制性会阴切开不会增加会阴严重裂伤风险[7]，反而会降低会阴侧切率及减轻会阴损伤程度[8]，对产妇而言安全性更高。到现目前为止，对产时会阴是否切开的评估没有具体量化指标来衡量，接产人员理论知识储备和临床经验的不同，相同会阴条件可因接产人员主观因素影响而存在不同会阴结局。虽然越来越多学者意识到具体会阴量化标准对评估是否进行会阴切开起着重要指导作用，但仍缺乏权威、统一的标准。接产人员要对分娩过程中母婴情况进行充分、动态、正确地评估，出台实用、规范、权威的产时综合评估体系迫在眉睫，接产人员在临床工作中借助量化指标有循可查，有据可依，才能客观、准确做出判断。

限制性会阴切开配合改良助产技术的注意要点：严格把握好会阴切开指标同时配合产时改良助产技术应用，可最大程度减少会阴压力及损伤程度。操作过程中需要注意：(1)接产人员利用手掌接触胎头并用掌力控制胎头娩出速度，并非用手指力量，因为手掌可加大与胎头接触面积，使胎头受压减轻或分散，从而减少胎头受压程度及胎头水肿机会；接产人员在接产时几乎没有或很少托顶会阴，减少产妇会阴长时间内受压于胎头，外受接产人员手托顶会阴体，从而减少产妇会阴水肿概率。(2)接产过程不能协助胎头俯屈及仰伸，例如人为干预胎头仰伸，因会阴没有完全充分扩张和胎头压力突然加大而导致尿道、小阴唇及其周围组织裂伤。(3)胎儿大径即将娩出时，稍作停留，让会阴充分扩张、控制胎头缓慢娩出是预防会阴裂伤的核心所在；接产人员需要有足够的耐心，不能操之过急，指导产妇宫缩间歇期用力，每次用力时间不宜过长(一般在5～7s)，只要母儿情况良好，胎头娩出速度越慢，会阴扩张也越充分，发生会阴裂伤概率就越小。(4)胎头娩出后双手轻轻托住胎头，等待胎头复位和外旋转后(1～2min)指导产妇用腹压顺势娩出胎肩，胎头娩出后立即娩肩，因胎肩未下降达到中骨盆，强行牵拉娩肩可导致肩难产及胎儿锁骨骨折。临床上往往会出现胎头娩出后会阴无裂伤，娩肩的过程中反而造成会阴裂伤，原因如下：(1)传统接产技术根深蒂固，没有掌握改良助产技术的接产要点，娩肩时下压胎头所致；(2)娩肩速度过快，接产人员持续托顶会阴所致。

综上所述，限制性会阴切开配合改良后助产技术明显降低会阴侧切率，减少分娩裂伤程度，其本质是让分娩回归自然，值得在临床推广应用。

参考文献：

[1]孔欣,郭培奋.经阴道头位分娩中倡导限制会阴切开[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(2):117-120.

[2]段涛,谢幸,孔北华.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2018:174-206.

[3]庞汝彦.姜梅.助产士规范化培训教材[M].北京:人民卫生出版社,2017:13-19.

[4]余艳红,陈叙.助产学[M].北京:人民卫生出版社,2017:386.

[5]卓华珊,郭鸿慧,陈冰.无保护和限制性切开会阴的临床效果观察[J].医学理论与实践,2016,29(22):3109-3110.

[6]郭琳,丁焱.产时综合评估指标在会阴保护中的应用与评价[J].护理学杂志,2018,33(6):18-22.

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母永芳,骆书菊,蒋德玉,何雪瑞,张燕艳,李明鲜.限制性会阴切开配合改良助产技术在临床中的应用[J].中国社区医师,2020,36(11):47-48+50.