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水囊引产在足月瘢痕子宫中的应用效果

2021-07-17 309 上传者：管理员

摘要：目的观察Foley’s导管水囊在足月瘢痕子宫引产中的应用效果。方法选取2019年8—12月在天水市张家川回族自治县中医医院妇产科有1次剖宫产史足月妊娠行阴道试产产妇20例作为观察组,随机抽取同期正常足月产妇44例作为对照组。两组均采用Foley’s导管内注入100ml生理盐水制成水囊促进宫颈成熟,观察两组放置水囊前后宫颈Bishop评分、总产程时间、产后出血、引产失败率和新生儿窒息率等指标。结果两组孕妇放置水囊前后宫颈Bishop评分、总产程时间、产后出血、新生儿体重、新生儿窒息、Apgar评分比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 Foley’s导管在足月瘢痕子宫引产中的应用,降低了再次剖宫产率,提高了瘢痕妊娠阴道分娩的比率,减少了再次手术损伤及并发症,值得临床推广应用。

关键词：
助产学
瘢痕子宫
足月妊娠
阴道分娩
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瘢痕子宫再次分娩的方式已经成为产科医生在临床工作中需要关注的问题。剖宫产女性再次妊娠会增加子宫瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入等风险。目前瘢痕子宫妊娠的分娩方式主要是剖宫产。随着近几年宫腔内放置水囊用于剖宫产后阴道试产的文献报道证实，瘢痕子宫妊娠经阴道分娩有较高安全性[1]，瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂与分娩方式无明显相关性。在选择分娩方式前需经正确的筛选，生产过程中持续宫缩监测和胎儿监护，并且做好立即转剖宫产的准备。2015年RCOG共识指出大多数施行过1次子宫下段横切剖宫产史的产妇阴道分娩风险较小。宫腔内水囊引产能促宫颈成熟，而且可以有效减少剖宫产率。本文探讨了Foley's导管对于瘢痕子宫促宫颈成熟用于引产的价值，报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2019年8—12月在天水市张家川回族自治县中医医院妇产科有1次剖宫产史足月妊娠行阴道试产的产妇共20例作为观察组，随机抽取同期正常足月产妇44例作为对照组。观察组产妇年龄22～32岁，平均（25.80±3.16）岁；孕周37+6～41+1周，平均（39.83±0.99）周；产次中位数为2。对照组产妇年龄17～36岁，平均（23.52±3.93）岁；孕周37～41+3，平均（39.49±1.24）周；产次中位数为1。两组孕妇孕周比较，差异无统计学意义（t=1.509,P>0.05），年龄比较差异有统计学意义（t=1.549,P<0.05）。

1.2入组标准

纳入标准：观察组有1次子宫下段横切剖宫产史；孕周≥37周单胎头先露；预估胎儿体重<4000g；宫颈Bishop评分<6分；彩超显示子宫下段厚度>3mm。排除标准：有子宫破裂史；子宫纵切剖宫产术史；2次妊娠间隔<18个月。剖宫产适应证如：前置胎盘、胎儿宫内窘迫、头盆不称、软产道异常等。

1.3研究方法

入院后所有产妇行血常规、尿常规、阴道分泌物常规、凝血功能、肝肾功能及胎心监护和彩超检查，放置Foley's导管前进行宫颈Bishop评分，检查胎心监护。产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴后，暴露宫颈，碘伏消毒宫颈及阴道，以卵圆钳夹取Foley's导管避开胎盘附着部位沿宫颈侧壁送入，深度约7cm，注射器分次注入100ml生理盐水。轻拉导管确定水囊处于宫颈内口上方，阴道后穹窿放置1块无菌纱布压迫防止水囊脱落，将导管尾端用纱布包裹固定于产妇大腿内侧。术后立即检查胎心监护，了解胎儿情况。放置时间12～24h后，取出水囊并评估产妇宫颈Bishop评分。严密观察宫缩强度及2次宫缩间隔时间。并做好随时急诊剖宫产抢救的准备。

1.4观察指标

观察两组放置水囊前后宫颈Bishop评分情况、总产程时间、产后出血、引产失败率、新生儿窒息情况。宫颈Bishop评分≥6分表示成熟，<6分表示宫颈不成熟。

1.5统计学处理

采用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组放置水囊前后宫颈Bishop评分及总产程比较

两组孕妇放置水囊前后宫颈Bishop评分及总产程时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1观察组与对照组放置水囊前后宫颈Bishop评分及总产程比较

2.2两组产妇产后出血和新生儿情况比较

两组孕妇产后出血、新生儿体重、Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2观察组与对照组孕妇妊娠结局及新生儿情况比较

2.3两组产妇妊娠结局比较

观察组及对照组均未发生胎盘早剥、子宫破裂。观察组发生1例新生儿窒息，占5.00%(1/20）；对照组发生2例新生儿窒息，占4.55%(2/44）；两组新生儿窒息比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。对照组引产失败4例，均行剖宫产结束分娩，引产失败率9.09%(4/44），指征依次是胎儿窘迫1例、活跃期停滞2例、相对头盆不称1例；观察组引产失败2例，均行剖宫产结束分娩，引产失败率为10.00%(2/20），依次为胎儿窘迫1例、活跃期停滞1例；两组引产失败率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3、讨论

剖宫产是导致瘢痕子宫的最常见原因，瘢痕子宫女性再次妊娠分娩方式有阴道分娩和再次剖宫产。瘢痕子宫孕妇如果再次剖宫产，发生手术并发症风险将会增加，甚至对母婴安全产生影响。相关研究发现，接受过1次剖宫产的女性前置胎盘绝对风险估计为1.00%，接受过2次剖宫产的女性为1.70%，并且有剖宫产史和前置胎盘的女性输血风险和子宫切除风险与未曾接受过剖宫产的女性比较，差异有统计学意义。子宫瘢痕肌层厚度与子宫破裂的风险之间存在一定关系，子宫瘢痕肌层厚度越薄，子宫破裂的可能性越高，直接威胁母婴生命安全[2]。剖宫产后阴道试产（TOLAC）引起子宫破裂的基线风险为0.47%，在计划TOLAC时，持续的胎儿监护和立即剖宫产是必不可少的[3,4]。安全有效的引产方法，对母婴安全和降低再次剖宫产率有重要的意义。但是在TOLAC的过程中有子宫破裂的可能，应该在有条件进行立即剖宫产手术的医院中进行TOLAC，也就是具有良好的监护条件，产科、儿科及麻醉科和手术室工作人员齐全。

2019年SOGC临床实践指南指出，对VBAC可能性产生负面影响的因素包括孕产妇年龄增加、BMI>30、难产、引产、分娩时孕龄>40周、新生儿出生体重>4000g。年龄≥35岁的孕妇在接受TOLAC后更有可能再次剖宫产。促宫颈成熟是VBAC的先决条件。临床应用的促宫颈成熟药物最常见的有催产素和前列腺素类制剂。但是使用催产素会增加子宫破裂的风险，剖宫产后进行阴道试产的妇女应在适当的指导下谨慎使用。而前列素E2和前列腺素E1不建议使用。催产素引产需要时间长，并且2015年ACOG指南指出使用剂量>20mU/min导致子宫破裂风险增加4倍以上。因此，进行TOLAC的孕妇，可使用Foley's导管促进子宫颈成熟[3]。

Foley's导管是模拟自然分娩发动的过程，通过水囊对宫颈内口的压迫对宫颈管产生压力，不影响产妇的日常活动，并且可以在分娩过程中得到充分休息，不增加孕妇的不适感[5]。使宫颈的扩张和子宫收缩同时进行以缩短产程，促使宫颈局部合成和释放内源性前列腺素进而使宫颈质地变软，宫颈管缩短促进成熟，从而降低了瘢痕子宫在分娩过程中破裂的风险。使用后宫颈评分如果达到>7分，宫口扩张3cm，胎头位于S-3以下行人工破膜，并且在连续监护宫缩和胎儿下静脉点滴5%缩宫素，以8滴/min的速度开始诱导规律宫缩的产生。

本文结果显示，观察组引产失败率为10.00%，目前国内外数据显示，TOLAC的患者阴道分娩成功率为60%～80%。两组中无1例子宫破裂，提示Foley's导管水囊应用于VBAC是安全有效的，可以促进TOLAC的顺利进行。同时研究显示观察组放置水囊前后Bishop评分、总产程时间、产后出血量、新生儿Apgar评分与对照组差异均无统计学意义。该结果表明，正确应用Foley's水囊应该不会增加TOLAC的危险因素，同时Foley's导管引产促宫颈成熟及分娩效果明显，可以有效降低剖宫产率，提高阴道分娩率[6,7]。

综上所述，剖宫产后瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择应该在密切监测产程、严格掌握经阴道分娩禁忌证和适应证的前提下进行，提高阴道分娩安全成功率，保障母婴平安。

参考文献：

[4]周玮,漆洪波.2019年ACOG剖宫产后阴道分娩指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2019,35(12):1340-1344.

[5]张选丽.瘢痕子宫宫颈球囊引产的临床分析[D].温州医科大学,2019.

[6]钟赋真,赵温,张颖,等.北京市海淀区剖宫产后再孕分娩情况分析[J].中国妇幼保健.2019,34(13);2972-2975.

[7]郑娟,侯祎.剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床选择及安全性分析[J].中国妇幼保健,2019,34(7):1470-1472.

文章来源：卜琦.水囊引产在足月瘢痕子宫中的应用效果[J].中国城乡企业卫生,2021,36(07):13-15.