在胚胎植入的过程中,子宫内膜厚度具有重要的作用｡子宫内膜过薄可能通过影响胚胎种植导致人工辅助生殖失败或不孕[1]｡临床上普遍将人类辅助生殖技术中人绒毛膜促性腺激素(HCG)日超声下子宫内膜厚度<7mm视为薄型子宫内膜[2]｡随着辅助生殖技术(ART)不断发展,薄型子宫内膜发病率逐渐上升,因子宫内膜容受性不足导致的胚胎种植失败占到三分之二,而子宫内膜厚度为影响子宫内膜容受性的最重要因素[3]｡如何增加子宫内膜厚度､改善胚胎种植率及临床妊娠率,已成为生殖医学领域亟需解决的热点及难点｡

现代医学常应用雌激素､阿司匹林､西地那非等药物改善子宫内膜厚度,但疗效存在差异,部分患者在大剂量使用雌激素后出现乳房胀痛､恶心､呕吐等不良反应[4]｡近年来,更多学者将研究方向指向中医｡补肾填精解郁方为黔贵丁氏妇科第十一代传人康佳教授以“盛”“通”为基本治疗思路创制的经验用方,联合电针八髎穴治疗薄型子宫内膜为其多年临床经验｡本研究观察补肾填精解郁方联合电针八髎穴对子宫内膜厚度､中医证候积分及妊娠率的影响,探讨其治疗薄型子宫内膜的临床价值｡本研究通过北京市鼓楼中医医院伦理委员会批准,编号:GL(伦)字(2020-01),所有受试者签署知情同意书｡临床血液样本采集及使用符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求｡

1、资料与方法

1.1资料

纳入2020年5月至2023年10月就诊于北京市鼓楼中医医院及北京市朝阳区将台第二社区卫生服务中心康佳教授门诊的肾虚肝郁血瘀证薄型子宫内膜患者112例,随机分为2组｡观察组年龄22~40岁,病程1.9~7年｡对照组年龄22~40岁,病程2~7年｡2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准参照《妇产科学》[5](第8版)制定的薄型子宫内膜的诊断标准:经阴道超声监测,当卵泡最大直径≥18mm时,子宫内膜厚度<7mm｡

1.2.2中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6](2002年版)及《中医妇科学》[7](第10版)不孕症及月经过少有关内容拟定肾虚肝郁血瘀证的辨证标准｡主症:烦躁易怒､抑郁寡欢;婚久不孕;腰骶酸痛;月经过少｡次症:经前乳胀;痛经;月经伴血块;头晕耳鸣;皮肤干燥瘙痒;阴道干涩｡主症必备,满足2项及以上次症,结合舌脉即可判定｡

1.3纳入标准

年龄22~40岁已婚女性;月经周期规律,至少2个月月经周期的基础体温为双相;B超检测:卵泡最大直径≥18mm日,经阴道超声显示:内膜厚度<7mm;符合中医不孕症､月经过少､肾虚肝郁血瘀证标准｡

1.4排除标准

近6个月内使用过性激素或对性激素水平有影响的药物;严重心脑血管疾病患者;经阴道超声或宫腔镜检查发现明显的宫腔异常,如畸形､宫腔粘连､子宫黏膜下肌瘤､息肉､子宫肌瘤､腺肌症或生殖道异常者;既往盆腔结核病史伴内膜损伤者;对阿司匹林肠溶片过敏或急性胃肠道溃疡者;输卵管检测双侧均堵塞者;爱人精液不正常者｡

1.5治疗方法

1.5.1对照组于月经第5天口服戊酸雌二醇,每天1次,每次2mg,连服21天;服戊酸雌二醇第12天开始加服黄体酮胶丸,每天1次,每次200mg,连服10天;同时月经第5天口服阿司匹林肠溶片,每天1次,每次100mg,月经来潮后停药｡以上药物口服3个月经周期｡

1.5.2观察组月经第5天开始口服补肾填精解郁方｡方药组成:熟地黄15g,阿胶12g,黄精12g,女贞子12g,菟丝子12g,覆盆子12g,沙苑子12g,补骨脂10g,骨碎补12g,月季花10g,合欢花10g,郁金10g,丹参15g,甘草3g｡颗粒剂,日1剂,早晚温服1袋,月经来潮后停药｡电针八髎穴:月经干净后开始治疗,每次治疗20分钟,每周2次,月经来潮后停止治疗｡口服及针刺均持续3个月经周期｡

1.6观察指标与方法

1.6.1子宫内膜厚度

治疗前后检测子宫内膜厚度｡经阴道超声显示子宫矢状切面图,充分暴露子宫内膜线,在卵泡直径≥18mm时测量内膜厚度｡

1.6.2中医证候积分

治疗前后测算中医证候积分｡参照《中医病证诊断疗效标准》[8],依据《中药新药临床研究指导原则》及《中医妇科学》拟定的中医辨证标准,采用Likert4级评分法,按症状轻重程度分级计分｡主症(烦躁易怒､抑郁寡欢;婚久不孕;腰骶酸痛;月经过少)按照重､中､轻､无,分别计为6､4､2､0分｡次症(经前乳胀,痛经,月经伴血块,头晕耳鸣,皮肤干燥瘙痒,阴道干涩)按照重､中､轻､无,分别计为3､2､1､0分｡总分即为中医证候积分,分数越高代表证候表现越严重｡

1.6.3疗效与判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》及课题所需进行疗效判定｡痊愈:妊娠,中医证候疗效指数≥95%;显效:子宫内膜厚度≥8mm,70%≤中医证候疗效指数<95%;有效:7mm≤子宫内膜厚度<70%;无效:子宫内膜厚度<30%｡

中医证候疗效指数=[(治疗前中医证候积分治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分]×100%｡总有效率=[(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数]×100%｡

1.6.4妊娠结局治疗结束后6个月经周期内评估妊娠情况｡妊娠标准:停经,有早孕反应,基础体温呈双相持续升高,血清HCG升高或尿妊娠试验阳性,超声检查宫腔内可见妊娠囊及胎心搏动｡

1.7统计学方法

采用SPSS24.0统计软件对数据进行分析｡计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验｡计数资料比较采用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1子宫内膜厚度比较

2组治疗后,子宫内膜厚度均较治疗前增厚(P0.05)｡结果见表1｡

表12组治疗前后子宫内膜厚度比较(x±s,mm)

2.2中医证候积分比较

2组治疗后,中医证候积分均较治疗前降低(P<0.05),但经前乳胀积分上升(P<0.05)｡结果见表2｡单项积分方面,对照组痛经､经期伴血块､皮肤干燥瘙痒､阴道干涩积分较治疗前下降(P<0.05),但经前乳胀积分上升(P<0.05),考虑为用药后不良反应｡观察组治疗后腰骶酸痛,烦躁易怒､抑郁寡欢,头晕耳鸣,经前乳胀,痛经,经期伴血块积分均低于对照组(P<0.05)｡结果见表3｡

表22组治疗前后中医证候积分比较(x±s,分)

表32组治疗前后各单项积分比较(x±s,分)

2.3疗效与妊娠结局比较

治疗结束时,观察组治愈26例,显效11例,有效11例,总有效率92.3%｡对照组治愈14例,显效13例,有效12例,总有效率81.3%｡观察组总有效率优于对照组(P<0.05),治疗后临床妊娠率高于对照组(P<0.05),见表4｡

表42组妊娠结局对比[n(%)]

3、讨论

薄型子宫内膜的病因分为器质性､机能性及原因不明性[9]｡而器质性薄型子宫内膜患者,多有宫腔操作史､子宫内膜结核､子宫动脉栓塞术等病史,内膜血供受损,子宫内膜瘢痕形成,宫腔形态发生改变[10],从而导致薄型子宫内膜的发生,其生殖结局较差｡功能性薄型子宫内膜多由避孕药使用不当或过度促排卵引发,其通过抑制子宫内膜增生,进而导致子宫内膜厚度变薄[11]｡此外,有些患者宫腔形态正常,仅表现为子宫内膜薄､反应性低下及容受性不良,临床将其归为原因不明性薄型子宫内膜｡西医目前主要治疗方法:(1)激素治疗如雌激素､HCG､他莫昔芬､生长激素等;(2)改善子宫内膜血流药物如阿司匹林､地西那非､己酮可可碱等;(3)干细胞移植;(4)粒细胞集落刺激因子;(5)富血小板血浆;(6)神经肌肉电刺激和盆底仿生物电刺激;(7)高压氧舱､宫腔微刺激治疗等其他方法｡在生殖领域中,如何获得合格的子宫内膜厚度､建立良好的宫腔环境,为妊娠和胚胎着床创造必要条件,是当前亟待解决的问题｡近年来,中医药经过不断探索和发展,凭借其通过多途径治疗妇科疾病的临床优势,如口服､针刺､灸法等,展现出独特而显著的疗效｡

超声检查为临床评价子宫内膜容受性的首选方法[12]｡现代研究发现,内膜厚度<7mm会降低妊娠率[13]｡超声监测子宫内膜厚度具有无创性､重复性､实时监测的特点,为临床评估子宫内膜容受性的有效手段,结合中医证候积分对针药联合的治疗效果进行总结分析,为薄型子宫内膜的临床治疗提供了更全面的方案｡

中医学将薄型子宫内膜归属于“不孕症”“月经过少”范畴｡肾为先天之本,精之处也,主生殖,藏精系胞宫｡《素问·奇病论篇》云“胞络者,系于肾”,肾精为胞宫行经､胎孕提供物质基础,肾气旺盛,方能促成胞宫有经､孕､产､育的生理功能｡女子以肝为先天,主藏血,主疏泄,有余之血疏泄于冲脉而生月经,促使血海盈满｡《外经微言·心火》云“肝木气通,肾无阻隔;肝木气郁,心肾即闭塞也”｡肝脏气机通畅是肾交通于胞宫的重要条件｡肝肾居于下焦,肝藏血,肾藏精,精血相生,滋养胞宫,为子宫内膜增长提供动力｡肝气运行不畅,肾精匮乏,胞络失养,内膜不长,难以摄精成孕,《傅青主女科》亦云“夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣,肾郁而气必不宣”｡中医药在治疗薄型子宫内膜相关疾病方面有显著优势,除临床中应用广泛的口服中药外,针刺､艾灸､耳穴等治疗方法配合应用也获得了较好的临床疗效｡陈建辉[14]对月经过少患者进行分析,发现肾虚肝郁证最常见,其原因为肾精亏虚､肝失疏泄,血海不能按时满溢,从而经量减少｡李丽斐等[15]发现针刺有助于胚胎植入,其主要机理为促进基底内膜的血管新生,以及生物活性因子的分泌｡

补肾填精解郁方是康佳教授潜心研究的临床经验用方｡康佳教授为黔贵丁氏妇科第十一代传人,临证多年,师古而不泥古｡丁氏妇科认为妇科疾病的特点在于肝肾､血气､冲任的亏损;肝郁､瘀血等为患,治疗以“盛”“通”为重点｡熟地黄“滋肾水,补真阴,生精血”,阿胶为血肉有情之品,可填补肾精,黄精补中益气,女贞子滋补肝肾之阴,此四味均为补肾填精之品,共为君药｡菟丝子平补肝､肾､脾三脏之阴阳,覆盆子益肾固精,沙苑子补肾助阳,补骨脂补肾壮阳,骨碎补补肾强骨,以上共为臣药,补肾阳､化瘀血,助君药得阳以动,补而不滞｡月季花活血调经､疏肝解郁,合欢花能安神解郁､活血止痛,郁金行气解郁,丹参活血祛瘀､通经止痛､清心除烦,此四药合用为佐｡炙甘草调和诸药为使药｡诸药合用,补而不滞,“盛”“通”二法兼施,全方共奏补益肝肾､疏肝解郁､活血化瘀､调经助孕之功效｡现代药理研究表明,菟丝子有雌激素样作用,可促进胚胎着床障碍大鼠雌孕激素的分泌[16],此外,菟丝子黄酮可激活信号转导和转录激活因子(STAT)3信号通路,改善大鼠种植窗期子宫内膜容受性[17]｡补骨脂有雌激素样作用,能增加子宫重量[18]｡女贞子能改善卵巢细胞增殖活性降低及细胞凋亡[19]｡丹参酮ⅡA能改善宫腔黏连模型大鼠子宫内膜容受性[20]｡多药合用,能提高血清雌二醇水平,发挥雌激素样作用的临床效果｡《素问·骨空论篇》最早提出八髎穴,包括上髎､次髎､中髎､下髎｡八髎穴连系胞宫,具有调理冲任､补肾行气活血的作用,于八髎穴行针刺､推拿､艾灸等治疗妇科疾病均可获得较好的临床疗效｡现代临床研究提示,对女性八髎穴进行刺激,有助于促进盆腔内生殖器官的血液循环,同时有调节神经和体液的作用｡康佳教授在治疗过程中针药并用,将局部治疗与整体治疗相结合,内外并治,针药互补,充分发挥了中医治疗本病的优势｡

本研究应用针药联合治疗薄型子宫内膜,发现针药联合治疗能更好地为胚胎植入过程提供理想的宫腔环境,从而有助于进一步提升辅助生殖的临床种植率或自然妊娠率,改善患者肾虚肝郁相关症状,提升其生活质量｡由于时间条件局限,本课题收集临床病例样本量较小,可在今后延长观察时间,扩大样本量,进一步深入研究｡

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基金资助:北京市中医管理局第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作项目(京中医科字[2021]160号); 首都卫生发展科研专项基金项目(首发2020-3-7012); 北京市中医药薪火传承“3+3”工程基层老中医传承工作室建设项目(2018-JC-02); 黔贵丁氏妇科流派工作室建设项目;

文章来源:王婷婷,康佳,马丽然,等.康佳针药联合治疗薄型子宫内膜的临床观察[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(05):892-895.