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基于“血水学说”论治子宫内膜异位症相关不孕的经验浅谈

2025-06-25 43 上传者：管理员

摘要：子宫内膜异位症（EMT）主要引起患者出现慢性炎症、疼痛和不孕等表现。中医在该病的治疗中具有悠久的历史，尤其是中医理论中的“血水学说”在EMT及相关不孕治疗中具有独特的优势。为此，本文通过整理李红主任的临床医案，梳理跟师学习经验，对李师应用“血水学说”在治疗EMT相关不孕中的应用经验进行了探讨分析，望对临床诊治有所裨益。

关键词：
不孕
子宫内膜异位症
血不利则为水
血水学说
补肾活血利水
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子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)是妇科常见疑难病[1]｡目前EMT的手术只能切除肉眼可见的病灶,且存在手术影响卵巢储备功能及易复发的问题｡药物治疗主要通过抑制卵巢功能,引起低雌激素状态而缓解疼痛和延缓疾病进展,但长期治疗亦带来围绝经期症状等副作用｡中医理论中的“血水学说”则为EMT的病理机制提供了独特的思路,该理论将EMT与血液循环失调､气血运行障碍等相联系,并提出通过调气活血､温经利水治疗该病,对于改善EMT患者的健康发挥了重要作用[2]｡李红,全国第五批优秀中医人才,全国第五批优秀中医人才,福建省第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师｡师承全国名中医吕绍光教授,在多年临床､教学中尤其重视经方理论应用｡本文将李师治疗经验进行总结并分享经典医案,以飨同道｡

1、“血水学说”的理论基础

1.1“血水学说”概述“血水学说”是中医理论中的重要理论之一,“血不利则为水”,这一理论出自《金匮要略·水气病脉证并治》:“经为血,血不利则为水,名曰血分”指出血水同病,因血瘀而致水肿[3]｡李师认为从理论延伸而言,人体的健康与血液､水液的运行密切相关｡血液运行不畅或水液代谢失调时便会导致疾病发生｡在妇科疾病的治疗中,“血水学说”应用较为广泛,因为其生理特点决定了女性更容易出现气血失调和水液代谢问题,血液､水液在体内的流通需要气的推动,一旦出现气滞血瘀或水液代谢失调便会导致一系列病理变化[4]｡

1.2血液与水液的关系在妇科疾病中,深入思考“血”和“水”的关系问题极有意义,血液和水液是维持人体正常生理功能的重要物质｡在妇科临床上,主要表现为3种类型,一是水液散布失常而停滞局部,使血液的浓稠度增加,从而使血液循环受到影响,进而导致瘀血发生,即所谓的先病水后病血｡二是水液的代谢也依赖于血液的运行,一旦血液运行不畅,便会导致水液代谢失调,从而形成水湿或痰湿等病理产物,叫做先病血后病水｡三是血和水停的发生无明显的先后发生,临证可兼见血和水的病进而导致瘀血证的发生,叫血水同病｡

1.3气血运行与本病的关系气血运行是中医理论中的核心理念,中医认为,气血运行不畅是多类疾病的根本原因｡如在EMT中,气血运行不畅,水液代谢失调,主要表现为气滞血瘀､水湿内停,二者是EMT的重要病因,因为气滞血瘀会导致血液运行不畅,形成瘀血,而瘀血阻滞是加重病情的主要原因,可导致患者出现疼痛､不孕等症状｡

2、“血水学说”在EMT相关不孕中的应用

2.1施治原则

2.1.1温阳利水除痰湿EMT会引起局部水液代谢失衡,形成痰饮､水湿｡这些产物不仅阻碍气血运行,还会影响子宫内膜正常功能,进而引发不孕｡因此,李师采用温阳利水之法,可通过温煦阳气,增强机体水液代谢能力,促进痰饮､水湿排出｡可选用附子､桂枝等温阳药物,配伍茯苓､泽泻等利水渗湿之品,以达到痰饮水湿并除的目的｡在具体的用药上可遵循“温药和之”的原则,在患者行经期以花椒､小茴香等温阳祛寒,使胞宫得暖,经水调顺;在患者卵泡期时候应用巴戟天､菟丝子等育阳潜阴,散水气以入血分,促进阴血生长;在患者排卵期时则可应用当归､鸡血藤等温阳通络,促“的候”转化,以成阴阳｡

2.1.2活血通经消瘀浊“瘀,积血之病也”,血瘀日久则形成癥瘕,即盆腔内的包块或结节,会进一步阻碍气血流通,影响胚胎的着床｡因此,通以活血非常重要｡通过活血化瘀的药物,如桃仁､红花､丹参等,能直接作用于癥瘕瘀浊,促进其消散吸收｡同时,活血化瘀还能改善盆腔微循环,增加子宫内膜的血流量,提高子宫内膜的容受性｡2.1.3补虚泻实畅气机气为血之帅,血为气之母｡EMT的发生与气机失调密切相关｡气机不畅则血行瘀滞,气滞血瘀又会进一步加重气机紊乱,形成恶性循环｡同时,《临证指南医案·调经》中指出“女子以肝为先天,阴性凝结,易于拂郁”,其意思是女性天生多忧多思,容易导致气机失调,并会影响到血之变动,水之运行无不赖气以升降相因,因此,在治疗过程中,疏以调气显得尤为重要[5]｡通过疏肝理气､调畅气机的方法,如应用柴胡､香附等药物,可以打破气滞血瘀的恶性循环,恢复气机的正常运行｡同时,调气还能促进脾胃功能的恢复,增强机体的消化吸收能力,为气血的生成提供充足的营养来源｡此外,对于因气虚､气滞导致的子宫内膜功能低下､胚胎着床困难等问题,疏以调气还能发挥补虚泻实的作用｡用药上,薄荷､木蝴蝶､绿梅花等均属于常用的轻柔之品,能够有效调气助经,同时也可对患者应用柴胡､香附､郁金等行气开郁,使气机得畅,血水正常｡

2.2常用治疗中药

2.2.1活血化瘀活血化瘀药物能够促进血液循环加快,改善瘀血状态,缓解患者疼痛,并达到治疗EMT相关不孕的目的｡常用的活血化瘀药物包括川芎､桃仁等药物,川芎具有行气活血､祛风止痛的功效｡桃仁则具有活血祛瘀､润肠通便的功效,常用于闭经､痛经等治疗｡陈雯和孙晶[6]表明活血化瘀药物可通过改善气血运行,促进血液循环,减轻瘀血状态,从而缓解EMT的症状,以有效治疗不孕｡

2.2.2调经止痛药物调经止痛药物主要通过调节月经周期､缓解痛经,以有效改善EMT的症状,从而治疗不孕｡常用的调经止痛药物包括香附､益母草､乌药等,其中,香附具有理气解郁､调经止痛的功效,常用于治疗痛经､闭经､月经不调等症状｡益母草具有活血调经､利水消肿的功效,常用于治疗月经不调､痛经等｡乌药具有行气止痛､温中散寒的功效,常用于治疗痛经､闭经等症状｡丁楠等[7]表明调经止痛药物通过调节月经周期,缓解痛经,可有效改善EMT的症状,提高不孕的治疗效果｡2.2.3利水除湿药物的应用利水除湿药物主要通过促进水液代谢,改善水湿内停的状态,以减轻EMT的症状,提高不孕的治疗效果｡常用的利水除湿药物包括茯苓､泽泻､车前子等｡其中,茯苓具有利水渗湿､健脾安神功效,常用于治疗水肿､尿少､失眠等症状｡元媛等[8]表明,利水除湿药物通过促进水液代谢,可有效改善水湿内停的状态,减轻EMT的症状,提高不孕的治疗效果｡

2.3验案举隅患者女性,33岁,首诊2024年1月15日｡主诉:未避孕未孕1年余｡现病史:1年半前婚检时发现“子宫腺肌症､左侧巧克力囊肿”,婚后未避孕至今未孕,患者肤白体瘦,平素时有左少腹刺样抽痛,经前及经期下腹痛,面色少华,怕冷,经前乳房胀痛｡平素月经周期26~28d,5~7d净,月经量少,经期第一天痛经｡末次月经2024年1月13日,生育史0-0-0-0｡舌淡红嫩有齿痕,舌面散在少许瘀斑,苔白,脉弦细｡既往史:患者甲亢病史10余年,先服药治疗后控制不佳,3年前行碘131治疗后目前长期服用“优甲乐”治疗,甲功多次复查结果正常｡西医诊断:继发性女性不孕症;子宫腺肌病;EMT｡中医诊断:不孕;癥瘕､痛经｡辨证:肝郁气滞､冲任瘀阻｡治宜:疏肝活血,化瘀消癥,温经利水｡处方:柴胡15g､黄芩6g､桂枝12g､干姜6g､党参15g､当归12g､赤芍15g､川芎9g､茯苓15g､陈皮9g､牡丹皮9g､泽泻10g､炒白术15g､大枣15g､花椒6g､三七粉3g､炙甘草6g,14剂,日1剂,水煎服｡2024年月2日3日二诊:患者左下腹偶有刺痛感,乳房胀痛较前减轻,今日复查妇科彩超提示“子宫腺肌症､左侧巧克力囊肿”,查抗米勒管激素检查2.95ng/ml,舌淡红嫩有齿痕,舌面散在少许瘀斑,苔白,脉弦细｡予桂枝茯苓丸联合当归芍药散加减,处方:桂枝15g､当归12g､赤芍15g､川芎9g､茯苓15g､陈皮9g､牡丹皮9g､泽泻10g､炒白术15g､大枣15g､菟丝子20g､山药30g､肉苁蓉15g,7剂,日1剂,水煎服｡2024年2月10日三诊:末次月经2024年2月7日,经行受凉后怕冷､身痛､轻微咳嗽,考虑风寒犯肺证,予以葛根汤合桂枝茯苓丸方,处方:葛根30g､麻黄6g､桂枝15g､赤芍15g､茯苓15g､生姜15g､大枣20g､杏仁10g､桃仁9g､牡丹皮9g､甘草6g,5剂,水煎,日一剂｡2024年2月15日四诊:感冒愈,继续予以桂枝茯苓丸合当归芍药散加减,14剂｡2024年3月8日五诊:末次月经2024年2月7日,月经未至,本院检测人绒毛膜促性腺激素120.5IU/L,此时患者颇为激动,但仍时有阵发性左少腹闷痛,易疲乏,舌淡红嫩有齿痕,舌面瘀斑变淡,苔白,脉细略滑,患者成功受孕,予以补肾活血安胎治疗,处方:黄芪30g､当归9g､川芎6g､党参15g､白术10g､续断15g､菟丝子18g､枸杞10g､覆盆子10g､桑寄生20g､陈皮9g､炒白芍10g､山药20g､黄芩9g､甘草3g,7贴,水煎服,日一贴｡于11月1日足月顺产1女｡按语:患者素有甲状腺疾病史,长期药物治疗,发现子宫腺肌病､EMT1年余｡李师指导在《诸病源候论·无子候》有言:“妇人挟疾无子,皆由劳伤血气,冷热不调,而受风寒,客于子宫,致使胞内生病,或月经涩闭,或崩血带下,致阴阳之气不和,经血之行乖候,故无子也”[9]｡患者气血水失和而致瘀血留滞,血结胞宫,而生癥瘕积,聚癥瘕瘀积既久,必然阻遏气机,症见少腹时发刺痛,伴经前乳房胀痛,经行痛经,肝郁脾虚妨碍津液代谢,继发水湿停聚,故有“血不利”,症见月经少｡“血不利”则“水”病,气血水失其常度,而可见盆腔包裹性积液或巧克力囊肿｡李师认为,祛瘀消癥,血水同调,如“农耕时期,疏松土囊”之重要性,才能生新血,孕育新生命｡治疗过程中,考虑患者基础疾病复杂,多年不孕,心生焦虑,常年不安,先予以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散活血疏肝利水,经期配合三七加强活血祛瘀｡经后予以活血化瘀利水促进卵泡排出,之后继续配合活血补肾之法治疗｡期间患者感冒,结合其体质偏寒偏湿偏瘀的特点,予以祛风散寒､活血痛经之葛根汤合桂枝茯苓丸加减｡感冒愈后,继续予以桂枝茯苓丸合当归芍药散治疗｡本案患者不孕1年且患癥瘕,体质有瘀有湿故较难受孕｡根据李师的诊疗思路,用血水同治法调治患者2个月受孕,疗效较佳,统观整个治疗过程中不离开活血利水之方,以桂枝茯苓丸为代表方加减治疗,孕后积极补肾活血养胎,终获成功｡

3、结论

综上所述,“血水学说”在治疗EMT相关不孕方面具有独特的优势,李师灵活运用活血化瘀､理气止痛､利水除湿等治疗原则,使水行而不滞,血畅而不瘀,同时重视时刻顾护人体正气,可有效改善气血运行和水液代谢,调节体内环境,达到事半功倍的治疗效果｡

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