子宫腺肌症(adenomyosis,AM)是一种由于子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层,同时伴随周围肌层组织过度增生及肥大引起的一种良性疾病[1]｡临床表现主要为痛经､经期延长､盆腔疼痛､泌尿系统症状或不孕[2],这给患者带来了极大的痛苦,降低了其生活质量｡近年,子宫动脉栓塞术(uterinearteryembolization,UAE)因其微创､恢复快,能够保留子宫等优点而受到广泛关注,患者的接受度和手术比例逐年增加[3]｡UAE治疗AM的效果已得到验证,尤其在缓解严重影响患者生活质量的痛经症状方面表现出令人满意的疗效[3]｡在成像设备的引导下,UAE通过栓塞病变部位的供血动脉,阻断病变部位的血供,从而导致肌层内的异位内膜组织因缺少血液供应而萎缩､坏死,而正常子宫肌层因建立侧支循环逐渐恢复正常血供,从而改善患者的临床症状[4]｡AM病灶在UAE术后是否完全坏死被认为是疗效持久的关键因素[5]｡在何种条件下患者在UAE术后病灶能够完全坏死,从而进一步明确UAE治疗AM的最佳适应证,是长期以来困扰介入科医生的问题｡本研究引入术前CA125､表观扩散系数(apparentdiffusioncoefficient,ADC)和T2信号比值(T2SR)作为评价指标,以行UAE的AM患者为研究对象,对UAE术后的长期疗效及痛经缓解情况进行回顾性分析｡

1､材料与方法

1.1研究对象

选取2020年1月至2022年8月在苏州大学附属第二医院行UAE并随访至今的44例AM患者,年龄(36.7±5.8)岁,术前及术后12个月行MRI评价,并于术后12个月评估痛经疗效｡为避免子宫肌瘤对治疗结果的干扰,本研究仅纳入子宫肌瘤直径<4cm的AM患者[6]｡纳入标准:①经MRI检查明确诊断为AM;②具有经期延长､进行性痛经及月经量增多等典型临床症状;③不伴有严重的肝脏､肾脏或心脑血管等病史;④有生育要求的育龄期妇女或希望保留子宫者｡排除标准:①伴有严重的凝血功能障碍､免疫系统疾病或恶性肿瘤病史;②近期有严重盆腔或子宫感染､盆腔放疗､造影剂过敏等无法耐受手术者;③妊娠期｡本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理准则,并已获得患者或其亲属的书面知情同意｡

1.2UAE方式

患者取仰卧位并插入导尿管(插入导尿管的原因:①UAE手术时间比较长,患者若在术中需要小便会影响手术流程;②膀胱中大量含有造影剂的小便集聚会影响位于同一平面的子宫和血管的观察,也会使DSA的射线量自动增大;③术后患者需平卧6~8h,此期间患者若需要在床上小便可能会造成一定的护理困难｡基于以上原因,原则上在术前全部插入导尿管),在局部浸润麻醉下以改良Seldinger法穿刺右股动脉并置入4F导管鞘,将猪尾(Pigtail)导管送至腹主动脉下段进行造影,显示双侧髂内动脉走行;根据路线图,选择性地将4FRobert子宫动脉导管(Robertuterinearteryaccesscatheter,RUC)导管置入右侧子宫动脉,造影见迂曲增粗的右侧子宫动脉染色,再通过Progreat微导管选择性插入子宫动脉远端,此时将RUC导管退入髂内动脉,造影明确导管位置(尽量保护子宫动脉宫颈支)及有无卵巢动脉供血,通过微导管持续注入300~500μm的Embosphere微球与适量造影剂,直至子宫动脉主干血流停滞,等待1min后再次透视,栓塞剂仍滞留在子宫动脉主干｡一侧栓塞完成后,对侧重复操作,直至双侧子宫动脉远端完全阻塞为止｡术后撤微导管及RUC导管,将猪尾导管送至肾动脉水平进行造影,以明确是否存在卵巢动脉及其他侧支供血,若存在卵巢动脉或其他侧支血管(如肠系膜下动脉)供血子宫腺肌症病灶,则给予超选择栓塞;若未发现卵巢动脉及其他侧支供血,拔管,加压包扎,术后予以止痛､抗感染等治疗｡

1.3MRI检查方法

使用3.0TMR扫描仪(荷兰Philips公司,Achieva)分别于术前､术后6个月,于横断面和矢状面进行常规平扫､弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)以及动态增强磁共振(DEC-MRI)扫描｡检查前患者取仰卧位,T1WI扫描参数为重复时间(repetitiontime,TR)528.94ms,回波时间(echotime,TE)8ms,层厚5mm,层间距6.5mm,视野(fieldofview,FOV)400mm×400mm,矩阵设置480×480;T2WI扫描参数为TR4128.58ms,TE80ms,层厚4mm,层间距1.5mm,FOV240mm×240mm,矩阵设置512×512;DWI的扫描参数为TR6000ms,TE62.62ms,激发次数6,层厚5mm,层间距1.5mm,FOV400mm×400mm,矩阵设置320×320,b值分别为0s/mm2和800s/mm2｡行动态增强扫描时通过高压注射器将对比剂钆喷酸葡胺注射到肘部浅静脉中,剂量为0.2mmol/kg,注射速率设置为1.5~2mL/s,扫描参数同前｡

1.4观察指标

MRI影像学因素:包括子宫体积､病灶累及范围､病灶所在部位､弥散加权序列的ADC值及T2序列的信号强度比｡①子宫体积:在手术前后的MRIT2WI序列上分别测量子宫的左右径(a)､上下径(b)､前后径(c),并参照计算公式:V/cm3=4πabc/3[7],计算纳入的44例AM患者在UAE前后的治疗效果及复发情况｡术后增强MRI由两名具有高级职称的放射科医生进行评估,以确定病灶是否完全坏死｡完全坏死的标准是AM病灶无增强区域≥90%,不完全坏死为AM病灶的无增强区域<90%[7]｡坏死指的是术后增强MRI上病灶无增强的区域(图1)｡②病灶累及的范围:根据病变范围可将AM分为弥漫型和局限型两种类型[8]｡在T2加权序列中,弥漫型AM患者的结合带区呈现弥漫增厚,边界模糊;局限型AM患者表现为特定部位的结合带区局限性增厚,与肌层无明显分界｡③病灶发生部位:根据MRI图像上异位内膜组织累及子宫肌层的位置,将AM患者分为4种类型[9]｡Ⅰ型(内部型):病灶位于子宫内层,不影响子宫外部结构;Ⅱ型(外部型):病灶位于子宫外层,不影响子宫内部结构;Ⅲ型(局限型):病灶局部浸润,不影响子宫整体结构(包括囊性子宫腺肌病与腺肌瘤);Ⅳ型(混合型):病灶位置混合｡④ADC值:在ADC图像上将感兴趣区(regionofinterest,ROI)定位于病灶中心,不包含非腺肌症区域,得到病灶的信号强度数值,将该数值的小数点向前移动3位,再乘以10-3即为ADC值,单位为mm2/s[10](图2)｡⑤T2SR值:指T2WI序列中腹直肌信号与子宫腺肌症病灶信号强度比值｡需要在矢状位T2WI序列中,将ROI分别定位于腹直肌及子宫腺肌症病灶的最大层面上,获得参考信号强度[10](图2)｡由两名拥有高级职称的放射科医生合作评定所有MRI因素｡

图138岁AM患者UAE前后对比图像

图235岁AM患者的术前ADC及T2WI图像

痛经程度的评价:使用0~10级线性视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)进行疼痛评估,并根据VAS评分将患者分为3组:轻度痛经组(0~3分),中度痛经组(4~6分),重度痛经组(7~10分)｡患者痛经疗效的评估通过以下公式计算:(术前评分-术后评分)/术前评分×100%｡若VAS评分较术前降低>50%,则归为痛经缓解组;若VAS评分较术前降低<50%,则归为痛经未缓解组[11]｡

其他:CA125水平､年龄､痛经程度､痛经年限等可能具有预测价值的术前临床因素｡

1.5统计学分析

使用SPSS23.0软件完成数据统计｡计数资料以均值±标准差表示,采用独立样本配对t检验及Fisher精确概率法进行统计分析,P<0.05视为差异具有统计学意义｡对有统计学差异的因素,绘制受试者工作曲线(ROC),计算ROC曲线下面积,并依据约登指数最大值(灵敏度+特异度-1)确定最优截止值､灵敏度和特异度｡

2､结果

2.1子宫体积缩小与痛经缓解之间的关系

44例AM患者均成功行UAE,技术成功率为100%｡其中术前轻度痛经(VAS:0~3分)4例(9.09%),中度痛经(VAS:4~6分)11例(25%),重度痛经(VAS:7~10分)29例(65.91%)｡患者术前资料对比见表1｡UAE术后,轻度痛经37例(84.09%),中度痛经3例(6.82%),重度痛经4例(9.09%)｡其中39例(88.64%)归为痛经缓解组(痛经缓解率≥50%),5例(11.36%)归为痛经未缓解组(痛经缓解率≤50%),全部患者痛经评分从术前的(7.70±2.60)分降至术后的(2.20±2.37)分｡44例AM患者在UAE术后子宫体积均较术前缩小,由术前的(299.60±182.42)cm3降至术后的(173.14±104.00)cm3,缩小率为36.64%(P=0.001)｡痛经缓解组和痛经未缓解组的子宫体积均有缩小,分别减少(107±108.63)cm3和(44.48±57.92)cm3(P=0.334),差异无统计学意义｡UAE术后MRI增强图像显示,30例患者(68.18%)病灶完全坏死,14例患者(31.82%)病灶不完全坏死,其中病灶完全坏死的患者中痛经缓解率为96.66%(29/30),而病灶不完全坏死的患者中痛经缓解率仅为71.43%(10/14),差异具有统计学意义(P=0.029)｡上述试验结果表明,UAE术后AM病灶的治疗反应与痛经缓解相关,病灶完全坏死的患者显示出更显著的疗效,而与子宫体积缩小的程度关系不大｡

2.2MRI影像学因素与痛经缓解之间的关系

分析术前可能具有预测价值的MRI因素结果表明:①病灶完全坏死组和不完全坏死组在术前子

宫体积上无差异(P=0.78),见表1;②AM病灶累及范围在两组患者中差异无统计学意义(P=0.191､0.966),见表1;③两组患者的ADC值､T2SR值存在显著差异(P<0.05),见表1｡ADC预测术后病灶完全坏死的AUC值为0.760(95%CI:0.566~0.954),通过ROC曲线分析,以ADC=1.116×10-3mm2/s为最优截止值以区分完全坏死和不完全坏死,特异度65%,灵敏度80%,这表明术前ADC<1.116×10-3mm2/s的患者UAE术后更可能发生完全坏死｡T2SR预测术后病灶完全坏死的AUC值为0.760(95%CI:0.550~0.970),通过ROC曲线分析,以T2SR=0.479为最优截止值以区分完全坏死和不完全坏死,特异度70%,灵敏度80%,这表明术前T2SR>0.479的患者UAE术后病灶更可能发生完全坏死｡

2.3其他因素与痛经缓解之间的关系

对术前可能有预测价值的临床因素分析显示,痛经年限､年龄､痛经程度均不能有效预测术后病灶是否会完全坏死(P>0.05),而CA125被证明是术后病灶能否完全坏死的有力预测因素(P<0.05)｡为预测术后病灶完全坏死情况,使用CA125建立ROC曲线,AUC值为0.844(95%CI:0.363~0.957),最优截止值为109.10,特异度80%,敏感度60%,见表1｡

表1完全坏死和不完全坏死患者术前资料对比

3､讨论

UAE于1995年在法国首先用于治疗子宫肌瘤,取得了瞩目的疗效,并在20余年间逐渐用于AM､剖宫产瘢痕妊娠出血等多种疾病,成为一种有力的治疗手段[12]｡这种方法相较于传统药物治疗和手术干预具有较手术创伤小､恢复快､并发症少,且无需进行子宫切除等优势｡UAE的作用机制是通过栓塞子宫动脉,导致病灶组织缺血缺氧而坏死,进而减少异位子宫内膜的面积和前列腺素F2α(PGF2α)的合成,使患者的痛经症状逐渐缓解甚至消失｡研究表明,UAE治疗AM的短期疗效非常明确,尽管有一定比例的患者在长期随访期间症状复发[13]｡但也有研究肯定了UAE的远期疗效,其中一项最长达10年随访研究显示,平均52个月的累积成功率为80%,90%的患者对术后临床症状改善表示满意[14]｡deBruijn等[15]于2017年对总计30项研究1049例AM患者进行分析,其中单纯AM患者平均36个月时症状缓解率为74%,AM合并子宫肌瘤患者平均34.9个月时症状缓解率为85.4%,充分证明了UAE是一种安全､微创､临床疗效肯定的治疗方法｡

CA125是一种常见于体腔上皮化生组织的膜抗原,被广泛用于盆腔恶性肿瘤的鉴别诊断中[16],近年来被发现与AM密切相关｡AM患者中CA125水平通常是正常值的2~4倍,这反映了异位子宫内膜组织的丰富程度[17]｡另外,高CA125水平会促进异位子宫内膜迁移并粘附在周围子宫肌层中[18],这可能会进一步增加复发的风险｡Zheng等[11]指出CA125水平升高代表着有更多的异位子宫内膜组织侵入子宫肌层,这会影响子宫的正常解剖结构和血管分布,从而使得血流中的栓塞剂无法完全阻断病灶内部的血流,影响UAE的治疗效果｡Yu等[19]研究也发现,术前高水平的CA125是症状严重的AM患者在腹腔镜子宫腺肌瘤切除术后复发的独立危险因素｡有学者指出,UAE术后CA125水平的正常化是评估疗效的最强预测标志物[20]｡本研究中,术前CA125水平较低的患者在UAE术后病灶坏死的可能性更高｡这表明CA125水平不仅与病灶的范围和深度相关,同时还能预测UAE治疗的反应｡高CA125水平意味着肌层破坏严重,病灶范围广泛,栓塞材料需要更加深入地进入病变部位,才能彻底阻断血流,实现完全坏死｡

在AM的影像学检查中,MRI具有极高的灵敏度和特异性[21]｡本研究表明,UAE术后子宫体积的减少并非直接反映治疗效果,而痛经缓解与病灶坏死程度之间存在明显关联,病灶完全坏死的患者在痛经缓解方面效果更好｡UAE术后,子宫体积的缩小可能仅代表病灶血供的暂时性中断,后期病灶可能出现代偿性血供增加或血管再通的情况｡而UAE术后病灶的完全坏死意味着血供的彻底中断,导致病灶不可逆地缺血､缺氧和坏死｡本研究表明完全坏死的病灶与患者治疗效果的永久稳定性之间的密切关系[22]｡

此外,T2SR作为一种更客观的量化指标,也被证明对预测UAE后的病灶反应有一定价值｡Kim等[5]首次将MRI上AM的低信号强度描述为UAE的一个有利预测因素,而异质信号强度和等于子宫肌层的信号强度为不利因素｡T2SR是通过比较腹直肌信号与AM病灶信号的强度比值来获得｡病灶在T2WI序列上的低信号强度与较高的平滑肌密度和较少的细胞外基质相关,这可能对UAE术后缺血损伤的反应更为强烈[23]｡本研究发现T2SR较低的AM患者在接受UAE治疗后反应更佳,此结果与相关研究[23-24]报道相符｡这一发现也可用于指导介入科医生咨询和选择患者,例如对于T2SR值较高的患者可以考虑使用更小的微球颗粒以达到更好的栓塞效果,这可能导致AM病灶坏死更为完全[24]｡

DWI是一种用于表征体内不同组织内水运动的技术,提供了组织中微观水分子运动的功能信息,这与细胞结构､水含量和微血管灌注相关[25]｡在此背景下,ADC值作为量化水分子扩散能力的指标,显示了其在预测UAE治疗反应中的潜力｡Park等[26]指出,较低的ADC值与局部组织中平滑肌的比例有关,ADC值越低病灶中平滑肌的比例就越高,肌层内膜组织就越少,这与本研究结果一致｡在本研究中,当术前病灶的ADC<1.116×10-3mm2/s时,AM患者的病灶在UAE术后更可能呈现病灶的完全坏死｡

本研究具有一定的局限性,需要进一步完善｡首先,这是一项单中心､回顾性研究,样本量相对较少,统计结果受到一定限制,因此结果预测模型的有效性需要在更大样本的多中心研究中进一步验证;其次,雌激素等其他与月经周期有关的激素水平会周期性波动,但由于是真实世界研究,MRI预约､门诊､患者个人原因等复杂因素使得患者的月经激素水平无法完全一致;第三是没有收集更长期的数据,因此对于UAE的远期疗效缺乏进一步的了解及分析｡

综上所述,UAE作为近年来新兴的AM治疗方法,提供了一种微创且有效的治疗选择｡本研究突出了病灶坏死程度在评估UAE疗效中的重要性,并通过分析术前临床和MRI因素,探讨了预测UAE术后病灶完全坏死的可能性｡研究表明,术前CA125､ADC和T2SR值是有效的预测指标,与此相比,年龄､痛经年限､痛经程度､子宫体积､病灶部位和累及范围等因素的预测价值较低｡这一发现对于指导临床决策､提高治疗效率和制订个体化治疗策略具有重要意义｡

参考文献:

[4]张鹏,张鹤,张国福.子宫腺肌病介入治疗进展[J].介入放射学杂志,2015,24:738-741.

文章来源:张昊,马金连,孙兴伟,等.子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌症疗效评估及预测因素分析[J].介入放射学杂志,2025,34(07):766-771.