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滋肾化瘀方内服、超声透入治疗宫腔粘连术后肾虚血瘀证的观察

2024-05-14 33 上传者：管理员

摘要：目的:观察滋肾化瘀方内服、超声透入治疗宫腔镜宫腔粘连分离术(TCRA)后肾虚血瘀证患者的临床疗效。方法:选取宫腔粘连分离术后患者61例，按随机数字表法分组。对照组给予戊酸雌二醇片、地屈孕酮片治疗，观察组给予滋肾化瘀汤内服、超声透入治疗，连续治疗3个月经周期。比较两组患者临床疗效、宫腔粘连评分、中医证候评分、子宫内膜厚度、子宫血流动力学指标(PI、RI);治疗后6个月随访两组患者的再次粘连复发率。结果:观察组疗效优于对照组(P<0.05);与治疗前比较，治疗后两组患者肾虚血瘀证症状评分均降低(P<0.05),宫腔粘连评分均降低(P<0.05),子宫内膜厚度均增厚，子宫血流动力学指标PI、RI均降低(P<0.05),观察组上述指标改善更明显(P<0.05);观察组术后6个月粘连复发率低于对照组(P<0.05)。结论:滋肾化瘀方内服、超声透入可改善TCRA术后肾虚血瘀证患者的临床症状，增加子宫内膜厚度，降低子宫动脉PI和RI,减少复发。

关键词：
子宫内膜厚度
子宫血流动力学
宫腔粘连术后
滋肾化瘀方
肾虚血瘀证
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宫腔粘连(IUA)是指子宫内膜基底层受破坏导致子宫内膜无法完成增生修复，被纤维组织所取代，最终引起宫颈管、子宫腔局部或全部形成粘连闭塞[1,2]。IUA导致宫腔粘连部位、程度、面积的不同，可引起闭经、月经过少、痛经、反复流产及不孕[3]。IUA的发生与患者既往行人工流产术、清宫术、子宫肌瘤切除术、引产等子宫腔操作史密切相关[4];据报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生率高达25 %～30 %[5]。目前普遍认为创伤与感染是引起IUA的两大主要原因[6]。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是目前治疗IUA的首选方法[7],但由于TCRA可能对子宮内膜造成二次损伤，有数据显示TCRA术后复粘率高达62.5 %[8],妊娠成功率仅为22.5 %～33.3 %[9],严重影响女性生殖及心理健康[10]。中医药治疗TCRA术后粘连具有显著优势[11]。本研究观察了自拟滋肾化瘀方内服、超声透入治疗TCRA术后肾虚血瘀证患者的临床疗效，现报道如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

收集2021 年1 月—2023 年1 月在宁波市妇女儿童医院中医科就诊的TCRA术后患者61 例，按随机数字表法分组。对照组30 例患者年龄24～38 岁，平均年龄(32.3±3.7)岁；宫腔操作次数为1 次者13 例、2 次者11 例、3 次者4 例、4 次及以上者2 例。观察组31 例患者年龄22～39 岁，平均年龄(33.7±3.4)岁；宫腔操作次数为1 次者16 例、2 次者10 例、3 次者3 例、4 次及以上者2 例。两组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会审查批准。

1.2 纳入标准

1)符合宫腔粘连诊断标准[12]及肾虚血瘀证中医辨证标准[13];2)年龄20～40岁；3)行宫腔镜下宫腔粘连电切术后；4)患者知情同意。

1.3 排除标准

1)伴严重内科疾病者；2)伴精神疾病患者；3)合并先天性肾上腺皮质增生、甲状腺疾病、库欣综合征者；4)伴生殖系统先天性畸形、缺陷及肿瘤、炎症、结核和子宫腺肌病者；5)既往有盆腔手术史者。

2、方法

2.1 治疗方法

两组患者均于月经干净后3～7 d, 闭经者无时间限制，由同一团队进行宫腔镜下粘连分离术(TCRA)。对照组：于术后第2 天开始人工周期治疗，即服用戊酸雌二醇片，2 mg/次，2 次/天，连服21 d后停药，服至第12 天加服地屈孕酮片，10 mg/次，2次/天，连服10 d停药，有月经者于出血第5 天开始下一个服药周期，无月经者停药7 d后开始下一个服药周期，连续治疗3 个月经周期。观察组：于TCRA术后第2 天开始滋肾化瘀汤内服+超声透入治疗，经期停止用药，连续治疗3 个月经周期；滋肾化瘀方组成：炙鳖甲 12 g, 山萸肉 12 g, 补骨脂 12 g, 熟地黄18 g, 紫河车 15 g, 当归15 g, 赤芍10 g, 川芎10 g, 川牛膝 12 g, 鸡血藤12 g, 香附 10 g, 益母草12 g, 红花 6 g, 炮姜 12 g, 炙甘草 9 g, 每日1 剂，水煎取汁400 mL,200 mL分2 次早晚口服；另外200 mL,将4 块3 cm×3 cm大小纱布浸透中药液，分别置于子宫及次髎穴，连接超声脉冲电导治疗仪(河南三浪医疗新技术有限公司，SLC-005型)的电极片，打开电源开关，持续治疗30 min, 日1 次，经期停用。

2.2 疗效标准

治愈：月经恢复正常，宫腔无粘连，周期性少腹痛消失；显效：月经基本恢复正常，经量稍少，宫腔基本无粘连，周期性少腹痛消失或偶发；有效：闭经者月经来潮，月经量有所增加，宫腔粘连有所好转，周期性少腹痛减轻；无效：月经、宫腔粘连及周期性少腹痛未见改善。

2.3 观察指标

1)宫腔粘连评分：参照《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[12],记录患者粘连范围、粘连性质、月经状态等7 项内容，每项根据轻重程度分别记1、2、4分；轻度，≤8分；中度，9～18分；重度，19～28分。治疗前后各评价1 次。2)中医证候评分：记录两组患者治疗前后肾虚血瘀症状月经量少、腰酸膝软、头晕耳鸣、性欲淡漠、经色紫黯有血块、经行腹痛、神疲肢倦等评分，根据无、轻、中、重分别记 0、2、4、6 分。3)子宫内膜厚度及子宫血流动力学检测：两组患者在治疗前后采用彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦公司，G60型)于黄体期第8 日经阴道超声在子宫纵切面测量内膜厚度；在子宫颈内口水平处的彩色血流最明亮处获取子宫动脉血流多普勒频谱，检测子宫动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI);所有数据由同一位操作者测得。4)复粘率：两组患者在治疗后6 个月时随访，统计术后复发例数，并计算复粘率。复粘率=(本组复发例数/本组总例数)×100%。

2.4 统计学方法

数据采用SPSS 26.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，以表示；计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

3、结果

3.1 两组患者疗效比较

见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后宫腔粘连评分比较

见表2。

表2 两组患者治疗前后宫腔粘连评分比较

3.3 两组患者治疗前后中医症状评分比较

见表3。

3.4 两组患者治疗前后子宫内膜厚度、PI、RI比较

见表4。

3.5 两组患者复粘率比较

见表5。

4、讨论

近年来，宫腔镜下分离治疗IUA、恢复宫腔正常形态已是IUA治疗的常用方法[14],但是对于IUA的治疗重点不是频繁的分离粘连，更重要的是防治术后再粘连和促进子宫内膜修复[7]。研究显示TCRA术后预防宫腔再粘连的方式可归纳为两方面：一是预防复粘，一是采用术后放置屏障材料隔离子宫腔，比如宫内节育器[15]、宫腔支撑球囊[16]、生物材料[17]等；二是TCRA术后常规使用抗生素治疗，特别是对因感染引发的宫腔粘连患者，能够显著降低其再次粘连率[18]。此外，调整月经及促孕也十分重要，运用雌孕激素周期疗法以促进子宫内膜修复再生[19,20],减少以往应用于改善子宫内膜血流灌注的抗凝药物[21,22]。目前上述方法虽已被临床广泛应用，但疗效仍不理想。因此，如何有效防止再次粘连，促进术后子宫内膜修复，仍然是目前IUA临床治疗亟待解决的关键问题。

表3 两组患者治疗前后症状评分比较

表4 两组患者治疗前后子宫内膜厚度、PI、RI比较

表5 两组患者复粘率比较

本病中医学属于“闭经”“月经过少”“不孕症”等范畴，认为宫腔操作可引起金刃器械直接损伤胞宫、冲任，致肾-天癸-冲任-胞宫的调控失常，冲任二脉皆起于胞宫，胞络者、系于肾，冲任、胞宫损伤可累及肾，耗伤肾之元气精血，使血海空虚，出现月经量少、甚或闭经等症[23];宫腔操作后局部经脉被金刃所伤，血溢脉外、血不循经而成瘀，瘀血内阻于胞宫，引发诸症[24]。治疗宜以滋肾填精、活血化瘀、兼以调经为基本治则。本研究给予TCRA术后患者滋肾化瘀治疗，方中炙鳖甲滋阴养血，山萸肉补益肝肾、收敛固涩，补骨脂温肾助阳、固精纳气，熟地黄补血滋肾、益精填髓，紫河车滋肾补精，益气养血，当归补血活血、调经止痛，赤芍清热凉血、散瘀止痛，川芎活血行气止痛，川牛膝逐瘀通经，鸡血藤活血补血、调经止痛，香附理气调经止痛，益母草、红花活血调经、散瘀止痛，炮姜温经止血、温中止痛，炙甘草调和诸药，全方共奏滋肾填精、活血化瘀、兼以调经之效。超声透药技术是现代科技与中医药外治法的结合产物，本研究采用超声透药技术将滋肾化瘀方药物采用超声波的空化作用，使滋肾化瘀方药物透过皮肤等组织，在病变局部形成有效的药物富集[25],以发挥药物的靶位治疗作用，加强局部活血化瘀的治疗效果。应用3 个月经周期治疗结果可见：治疗后两组患者宫腔粘连评分均降低(P<0.05),月经量少、腰酸膝软、头晕耳鸣、性欲淡漠、经色紫黯有血块、经行腹痛、神疲肢倦等肾虚血瘀症状评分均降低(P<0.05);观察组降低更明显(P<0.05);观察组疗效优于对照组(P<0.05);治疗后6 个月后随访观察组术后IUA复粘率明显低于对照组(P<0.05)。

足够的血液灌注对于子宫内膜修复具有重要的作用，降低子宫动脉阻力，改善子宫微循环，有助于子宫内膜修复，PI、RI是反映子宫动脉血流灌注的指标[26]。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后两组患者子宫内膜厚度增厚、PI、RI降低(P<0.05),观察组改善更明显(P<0.05)。

综上所述，滋肾化瘀方内服、超声透入能有效改善TCRA术后肾虚血瘀证患者临床症状，降低宫腔粘连评分，增加子宫内膜厚度，降低子宫动脉PI、RI,降低IUA复粘率，临床疗效显著；有待进一步深入研究。

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