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辅助生殖助孕患者不孕因素与慢性子宫内膜炎的相关性分析

2024-05-31 56 上传者：管理员

摘要：目的分析辅助生殖助孕患者不孕因素与慢性子宫内膜炎的相关性。方法回顾性分析2021年6—11月因不孕症于西安市人民医院(西安市第四医院)生殖医学中心拟行宫腔镜检查的年龄≤40岁的308例患者临床资料，根据有无慢性子宫内膜炎将患者分为两组：慢性子宫内膜炎组86例，无慢性子宫内膜炎组222例。探讨不孕原因，分析患者慢性子宫内膜炎发病情况。结果慢性子宫内膜炎组输卵管梗阻患者47例，占54.70%,无慢性子宫内膜炎组输卵管梗阻患者64例，占28.80%,两组比较差异有统计学意义(χ2=17.931,P<0.05)。慢性子宫内膜炎组流产史患者56例，占65.10%,无慢性子宫内膜炎组流产史患者108例，占48.60%,两组比较差异有统计学意义(χ2=12.431,P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示：输卵管梗阻(P<0.05,OR=3.240,95%CI:1.897～5.535)、流产史(P<0.05,OR=2.142,95%CI:1.248～3.678)是慢性子宫内膜炎的独立危险因素。结论辅助生殖助孕患者不孕因素中，输卵管梗阻和流产史均为慢性子宫内膜炎的独立危险因素。在临床工作中发现患者输卵管梗阻或既往流产史应警惕慢性子宫内膜炎的发生。

关键词：
IVF-ET
慢性子宫内膜炎
流产史
辅助生殖
输卵管梗阻
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在育龄期夫妇中，不孕症人群占10%～12%[1]。体外受精-胚胎移植(IVF-ET) 作为一种治疗临床不孕症的有效技术已被越来越多的人关注，胚胎反复种植失败是阻碍IVF-ET临床妊娠率进一步提高的主要因素之一[2]。子宫内膜容受性受损与子宫内膜间质蜕膜化失败是导致胚胎植入失败的主要原因[3]。影响子宫内膜容受性的因素众多，如多囊卵巢综合征(PCOS)、雌孕激素水平、代谢异常以及子宫内膜本身因素等[4]。慢性子宫内膜炎是子宫内膜因病原微生物感染而出现的慢性炎症状态，影响子宫内膜容受性，是导致女性不孕症的常见病因之一[5]。慢性子宫内膜炎为持续、隐匿的炎症，在临床往往由于无临床症状或症状轻微(异常子宫出血、盆腔痛、性交痛、白带增多)而被忽视[6]。近年来，随着宫腔镜检查技术的提高和病理检查的普及，越来越多的不孕症患者被诊断为慢性子宫内膜炎。组织学上，慢性子宫内膜炎的主要特征是子宫内膜间质的浆细胞浸润[7]。研究[8]显示：在反复妊娠丢失(30%) 和反复着床失败(13%) 患者中，慢性子宫内膜炎的患病率增加，使用CD138+细胞特异性标记的免疫组化被认为是一种更准确地检测慢性子宫内膜炎的方法[9]。本研究选取因不孕症于西安市人民医院(西安市第四医院)生殖医学中心拟行IVF助孕并接受宫腔镜检查的患者308例，拟回顾性分析辅助生殖助孕患者不孕因素与慢性子宫内膜炎的相关性，以期为不孕症的临床诊疗提供参考。

1、资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性研究，通过查阅病历和病理记录获得临床研究资料。选取2021年6—11月因不孕症于西安市人民医院(西安市第四医院)生殖医学中心拟行IVF助孕并接受宫腔镜检查的年龄≤40岁的患者308例。入组标准：①性生活正常，未避孕未孕1年及以上；②年龄≤40岁；③因输卵管梗阻、PCOS、子宫内膜异位症等因素拟行IVF助孕的患者。排除标准：①染色体核型、甲功异常，狼疮抗凝物(LA)、抗心磷脂抗体(ACA)及抗 β2糖蛋白Ⅰ抗体水平异常；②吸烟、饮酒，因输卵管缺如行IVF助孕的患者。308例患者中，原发性不孕症144例，继发性不孕症164例。根据有无慢性子宫内膜炎分为两组：慢性子宫内膜炎组86例，无慢性子宫内膜炎组222例，两组患者的年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、孕次、产次比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

统计患者的不孕因素，包括不明原因、PCOS、男方因素、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、卵巢功能减退、输卵管梗阻、流产史。

患者月经干净3～7 d后行宫腔镜检查。应用德国OLYPUS公司氙冷光源、电视摄像和监视系统。腔镜采用德国OLYPUS公司硬型宫腔镜。应用生理盐水作为膨宫介质，麻醉时初始膨宫压力设定为60～80 mm Hg, 必要时术中调整压力直至膨宫满意。所有手术操作均由同一组医生完成，术中保证视野清晰。术中均行子宫内膜活检。

活检标本用福尔马林溶液固定，送至病理科行免疫组化染色，用1∶300稀释的浓缩CD138+抗体(ab34164,Abcam)对组织切片进行Syndecan-1/CD138+(一种浆细胞特异性的细胞表面抗原)染色。所有活检标本均由固定的病理学家评估。免疫组化染色诊断慢性子宫内膜炎的依据是子宫内膜间质每个高倍视野中存在5个或更多的浆细胞[10]。

表1 慢性子宫内膜炎组和无慢性子宫内膜炎组患者一般资料比较

1.3 统计学分析

数据分析采用SPSS 26.0统计学软件。计量资料均满足正态分布，描述采用均数±标准差组间比较采用t检验；计数资料的描述采用频数和频率，组间率的比较采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 慢性子宫内膜炎组和无慢性子宫内膜炎组患者不孕因素比较

慢性子宫内膜炎组输卵管梗阻患者47例，占54.70%,无慢性子宫内膜炎组输卵管梗阻患者64例，占28.80%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。慢性子宫内膜炎组流产史患者56例，占65.10%,无慢性子宫内膜炎组流产史患者108例，占48.60%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 慢性子宫内膜炎影响因素的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示：输卵管梗阻(P<0.05, OR=3.240,95% CI:1.897～5.535)、流产史(P<0.05,OR=2.142,95% CI:1.248～3.678)是慢性子宫内膜炎的独立危险因素。慢性子宫内膜炎影响因素的多因素logistic回归分析见表3。

表2 慢性子宫内膜炎组和无慢性子宫内膜炎组患者不孕因素比较[例(%)]

表3 慢性子宫内膜炎影响因素的多因素logistic回归分析

3、讨论

既往研究[11]表明：慢性子宫内膜炎可能与细菌感染、宫内节育器、宫内异常(如子宫内膜息肉、子宫内膜骨化)、辅助放疗治疗子宫内膜癌等有关。子宫内膜是受精卵着床的部位，慢性子宫内膜炎可能会破坏子宫内膜的容受性，导致不孕症或流产以及不良妊娠结局(如早产等)[12]。研究[13]发现：慢性子宫内膜炎可能通过影响子宫内膜蜕膜化、异常表达免疫细胞及细胞因子、基质金属蛋白酶/基质金属蛋白酶组织抑制物平衡失调等方面影响胚胎植入。Volodarsky-Perel等[14]研究发现：不孕症妇女的慢性子宫内膜炎患病率显著高于无不孕症病史的妇女，多变量模型显示不孕症的诊断与慢性子宫内膜炎的诊断显著相关(OR=3.16,95%CI:1.53～6.49)。Song等[15]对1 189例组织活检标本进行免疫组化，结果显示：322例(27.1%)存在CD138+细胞。这些CD138+的患者，宫腔镜特征和患病率如下：子宫内膜充血52.5%(169/322),子宫内膜间质水肿8.4%(27/322),微小息肉3.4%(11/322),提示宫腔镜检查发现以上情况应警惕慢性子宫内膜炎，但宫腔镜检查诊断慢性子宫内膜炎的整体准确率仅为67%。如果子宫内膜活检与宫腔镜同时进行，则通过检测浆细胞可以提高慢性子宫内膜炎的检测灵敏度[16]。Rimmer等[17]研究发现：CD138+细胞≥16个/高倍视野的妇女随后发生流产的风险较高(RR=10.0,95% CI:2.78～36.02)。CD138+细胞计数是高风险妇女连续妊娠损失的良好预测指标(95% CI:0.59～0.82,P=0.01),截断值为4～6个细胞/高倍视野，预测准确性较高。

曾哓娟等[18]临床研究显示：在不孕症病因中，无论是原发性不孕症还是继发性不孕症，输卵管不通占第1位，其次为盆腔炎和各类感染。输卵管损伤最常见的原因是盆腔炎，在发达国家主要由沙眼衣原体感染引起。1次盆腔感染后输卵管损伤的发生率约为12%,2次感染后为23%,3次感染后为54%[19]。盆腔炎引起的上皮破坏导致纤维化，引起管腔闭塞、褶皱粘连、纤毛损伤[20]。Holzer等[21]研究发现：大多数输卵管阻塞发生在近端(61/64,95.3%),假设子宫内膜炎相关的输卵管病变起源于子宫，并通过输卵管上升，它更有可能引起近端阻塞，相比之下，如阑尾炎破裂的炎症条件，更有可能与输卵管远端阻塞有关。本研究发现：在辅助生殖助孕患者各不孕因素中，输卵管梗阻患者慢性子宫内膜炎发生率高，不孕症患者慢性子宫内膜炎的检出率为27.92%,与Chen等[22]研究结果相似。Chen等[22]报道：输卵管梗阻与子宫内膜组织阳性浆细胞数目独立相关(P=0.028,OR=3.274,95 % CI:1.139～9.415)。本研究多因素logistic回归分析结果显示：流产史(P<0.05,OR=2.142,95 % CI:1.248～3.678)是慢性子宫内膜炎的独立危险因素。Chen等[22]研究提示：流产史(P=0.029,OR=3.194,95 % CI:1.125～9.073)与子宫内膜组织阳性浆细胞数目独立相关，与本研究结果相似，提示流产术后(继发性不孕症)患者更易发生慢性子宫内膜炎，可能会导致子宫内膜损伤，输卵管梗阻，对此类患者应增强慢性子宫内膜炎的筛查。因此，患者既往有流产史可以预测慢性子宫内膜炎的发生。

与无慢性子宫内膜炎的女性相比，在患慢性子宫内膜炎的女性中发现月经期间子宫内膜收缩明显减少，可能促进经血通过输卵管逆流，使正常的子宫内膜组织侵入盆腔，导致子宫内膜异位症的发生，但目前机制仍不明[23]。Takebayashi等[24]和Cicinelli等[25]研究发现：子宫内膜异位症患者慢性子宫内膜炎的患病率显著高于正常女性，多因素logistic回归分析显示子宫内膜异位症与慢性子宫内膜炎显著相关。本研究中子宫内膜异位症患者与非子宫内膜异位症患者慢性子宫内膜炎的发生率比较差异无统计学意义，可能与例数较少有关(只有16例)。Cicinelli 等[6]研究发现：在不明原因不孕症患者中，慢性子宫内膜炎的患病率为56.8%。抗生素治疗可使82.3%的慢性子宫内膜炎患者痊愈，慢性子宫内膜炎治愈的妇女与持续性慢性子宫内膜炎和未诊断为慢性子宫内膜炎的妇女相比，妊娠率和活产率更高(妊娠率：76.3% vs. 20% vs. 9.5%,P<0.000 1;活产率：65.8% vs. 6.6% vs. 4.8%,P<0.000 1)。本研究中，不明原因不孕症患者共38例，其中14例患慢性子宫内膜炎，占36.8%,明显低于前者研究，可能与病例数目较少有关。

本研究中除输卵管因素患者有111例外，其余亚组人数均较少，且各亚组患者的不孕因素有重叠，是本研究的局限之处。总之，在不孕因素中，输卵管梗阻与慢性子宫内膜炎显著相关，既往流产史为慢性子宫内膜炎的危险因素，需要进一步研究评估其机制。

参考文献:

[2]管凤丽,张玉倩,陈静,等.连接蛋白参与胚胎植入与子宫内膜蜕膜化作用机制的研究进展[J].中华生殖与避孕杂志,2022,42(2):199-203.

[4]李云秀,官洁,马蕊,等.多囊卵巢综合征模型大鼠卵巢组织BMP-15及子宫内膜Glycodelin-A的表达[J].西部医学,2021,33(5):644-649.

[7]尚芸婕,徐望明,等.慢性子宫内膜炎在辅助生殖领域相关研究进展[J].中国计划生育和妇产科,2022,14(2):22-24.

[13]谢奇君,赵纯,凌秀凤.慢性子宫内膜炎在胚胎植入中的研究进展[J].中华生殖与避孕杂志,2021,41(10):898-904.

[18]曾哓娟,任带娇,杨芳,等.523例原发继发性不孕症临床分析[J].西部医学,2012,24(11):2179-2180.

[23]舒思楠,叶红,刘程程,等.慢性子宫内膜炎与生殖相关疾病的研究进展[J].中华生殖与避孕杂志,2021,41(10):893-897.

文章来源:谢锦霞,张梦莎,符乔珊,等.辅助生殖助孕患者不孕因素与慢性子宫内膜炎的相关性分析[J].中国妇幼保健,2024,39(11):2028-2031.