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四维输卵管超声造影评价输卵管阻塞与子宫内膜病变的相关性

2024-07-24 73 上传者：管理员

摘要：目的基于四维输卵管超声造影（4D-HyCoSy）联合宫腔声学造影（SIS）探讨输卵管阻塞与子宫内膜病变之间的相关性。方法选取2019年6月至2022年7月于杭州市中医院进行四维输卵管超声造影检查并且造影后三个月内行腹腔镜下宫腔声学造影美蓝通液术的不孕症妇女243例作为研究对象，宫腔声学造影发现子宫内膜病变患者于造影后三个月内行宫腔镜及组织学病理检查，共纳入231例患者的四维输卵管造影图像及宫腔声学造影图像，应用二分类Logistic回归分析子宫内膜病变与输卵管阻塞的相关性。结果输卵管阻塞组内膜息肉患病率（31.93%）高于通畅组（12.50%,χ2=12.49,P<0.01）。多因素Logistic回归分析显示内膜息肉、不孕类型（继发）与输卵管阻塞具有显著相关性（OR分别为3.30、1.77;P<0.01、P=0.04）。结论内膜息肉为女性不孕症输卵管阻塞的独立危险因素，建议此类患者行四维输卵管超声造影检查评估输卵管通畅性，为不孕症提供更多的诊疗依据。

关键词：
不孕症
四维输卵管超声造影
子宫内膜病变
子宫腔内病变
输卵管阻塞
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近些年来,不孕症已累及10%~25%的育龄期妇女[1],成为世界性关注问题。其中输卵管性不孕所占比例不断增加,已达30%~35%[2]。多项研究证实四维输卵管超声造影(4-dimensionalhysterosalpingo-contrastsonography,4D-HyCoSy)评价输卵管通畅性的敏感性、特异性较高,可作为评估不孕症患者输卵管通畅性的一线检查[3-4]。宫腔声学造影(salineinfusionsonohysterography,SIS)清晰显示子宫腔内病变,诊断内膜息肉等具有较高的敏感性及特异性[5]。不孕症女性好发的子宫内膜病变包79第35卷第7期中国妇幼健康研究Vol.35No.72024年7月ChineseJournalofWomanandChildHealthResearch Jul.2024括内膜增生、内膜息肉、宫腔粘连等。子宫内膜息肉是局部子宫内膜过度增生所致,其形成与盆腔炎症、内分泌失调等有关[6]。宫腔粘连的高危因素包括宫腔手术史、盆腔手术史、盆腔炎症等[7]。输卵管病变主要由感染性疾病引发[8]。子宫内膜病变或可成为输卵管阻塞的危险因素。目前国内外关于子宫内膜病变与输卵管阻塞相关性研究甚少[9]。本研究回顾性分析不孕症患者的4D-HyCoSy及SIS图像,旨在寻找在子宫内膜病变方面输卵管阻塞的危险因素,为不孕症诊断提供更多影像学依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

选择2019年6月至2022年7月于杭州市中医院就诊且行

4D-HyCoSy检查并且造影后三个月内行腹腔镜下美蓝通液术的不孕症患者243例,其中64例经SIS检查发现子宫内膜病变的患者于造影后三个月内行宫腔镜及组织学病理检查。纳入标准:①未避孕且未孕1年及以上;②无阴道出血;③无盆腔急性炎症或慢性炎症急性发作;④无发热;⑤无重要脏器严重疾病;⑥ 需排除男方不孕的因素。4DHyCoSy及SIS检查于月经干净后3~7天进行,检查前3天禁止性生活。243例不孕症患者中去除因异位妊娠切除输卵管7例,病史采集数据丢失1例,造影过程中发生明显造影剂逆流影响输卵管通畅性诊断2例,输卵管造影通畅度与腹腔镜不符2例,剩余231例纳入分析。所有的患者均签署知情同意书,本研究获杭州市中医院伦理委员会批准。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器应用配有编码造影成像技术和三维成像功能的超声检查仪器(GE VolusonE8)。探头(RIC5-9-D)频率5.0~9.0MHz,机械指数0.09~0.14。造影剂为SonoVue(意大利Bracco公司生产),使用前注入5mL生理盐水并震荡摇匀,造影检查时抽取3mL混悬液注入生理盐水稀释至50mL。

1.2.2造影方法及步骤患者仰卧于检查床,取膀胱截石位,常规阴道消毒,造影前经阴道常规超声探查子宫、宫腔、双侧附件有无病变并测量内膜厚度,测量三次取平均值。将10号硅胶宫腔造影管置入子宫腔内,宫腔内缓慢注入生理盐水10mL,观察宫腔内有无病变,记录病变位置、数目、大小、回声、基底部与肌层关系。随后球囊内注入生理盐水1.0~1.5mL并轻轻下拉封堵宫颈内口。3D模式预扫描,探头固定不动,向宫腔注入造影剂,按下contrast按钮和4D模式按钮,当造影剂流至双侧宫角时启动四维图像采集,存储造影数据。观察造影剂在双侧卵巢周围、输卵管及盆腔的流动和分布情况,评估输卵管通畅性,检查及图像分析由两位五年以上工作经验的超声科医师完成。

1.2.3诊断标准4D-HyCoSy输卵管通畅性诊断标准[2,10],① 通畅:输卵管全程显示,输卵管走行自然,管腔内造影剂流动较快,卵巢周围可见环状造影剂包绕,子宫直肠窝的液体量较造影前增加。造影剂推注阻力不明显,反流不明显。② 阻塞:输卵管不显影或部分显示,远端阻塞时可见远端扩张呈囊袋状或串珠状,伞端无造影剂流出。推注造影剂时感阻力较大,反流明显,见图1。SIS子宫内膜病变诊断标准[11],①内膜息肉:宫腔表面局部隆起,呈高回声或中等偏高回声,大多基底较窄,可带蒂。②内膜增生:内膜大多呈均匀性增厚,表面光整,与肌层的分界清楚。囊性增生时内部可见蜂窝状的无回声区。③宫腔粘连:宫腔扩张可感受限,内可见带状或膜状回声连于宫腔前后壁,部分见强光点或斑,见图2。

1.3统计学分析应用

SPSS24.0软件进行统计学分析,计量资料不符合正态分布,以中位数(四分位数)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料用例数(百分率)表示,组间差异比较采用Pearsonχ2检验,采用二分类Logistic回归分析子宫内膜病变与输卵管阻塞相关性。

2、结果

2.1一般资料

比较231例纳入分析患者年龄为21~45(30.34±4.35)岁,不孕时间为1~8(1.58±1.12)年,原发性不孕122例(52.8%),继发性不孕109例(47.2%)。其中4D-HyCoSy诊断双侧输卵管通畅112例80在线投稿网址http://mchchina.xjtu.edu.cn(48.5%),单侧阻塞96例(41.6%),双侧阻塞23例(9.9%)。所有输卵管通畅度均经腹腔镜下美蓝通液术证实,根据输卵管通畅度分为两组,通畅组(双侧通畅,共112例),阻塞组(包括单侧阻塞及双侧阻塞,共119例)。阻塞组与通畅组患者的不孕时间、不孕类型(继发)、盆腔手术史的差异有统计学意义(P=0.02、0.02、0.01),两组患者一般资料特征比较,见表1。

表1两组患者一般特征比较

2.2子宫内膜病变与输卵管阻塞的相关性分析

231例患者中息肉患病率为22.51%(52/231),通畅组息肉患病率为12.50%(14/112),阻塞组息肉患病率为31.93%(38/119)。根据组织病理学结果,通过宫腔声学造影诊断内膜息肉、宫腔粘连、内膜增生的准确率分别为98.08% (51/52)、100% (7/7)、80.00%(4/5)。依据输卵管是否阻塞(二分类),建立二分类Logistic回归分析模型。单因素分析显示内膜息肉、不孕类型(继发)、盆腔手术史与输卵管阻塞相关(P<0.01、0.02、0.01);多因素分析显示,内膜息肉、不孕类型(继发)与输卵管阻塞存在相关性(OR=3.30,1.77;P<0.01,P=0.04)。内膜息肉、不孕类型(继发)同时出现时预测输卵管阻塞发生的概率可达75.79%,见表2和3。

表2子宫内膜病变与输卵管阻塞相关性单因素分析

表3子宫内膜病变与输卵管阻塞的多因素Logistic回归分析

图1输卵管通畅度的超声造影图像

图2子宫内膜病变的宫腔声学造影图像

3、讨论

3.1内膜息肉与输卵管阻塞经阴道四维输卵管超声造影能多角度显示输卵管形态及走行,可动态逐帧回放造影图像,作为评价输卵管阻塞及输卵管功能的首选影像学诊断方法[12-13]。不孕症女性中内膜息肉的发生较常见,子宫内膜息肉降低子宫宫腔内受孕率[14]。目前子宫内膜息肉引起女性不孕的机制尚不能明确。本研究采用二分类Logistic回归分析,评估内膜息肉、内膜增生、宫腔粘连与输卵管阻塞的相关性,寻找输卵管阻塞在子宫内膜病变方面的危险因素,为内膜息肉引起不孕的机制提供可靠的影像学诊断依据。研究结果显示,不孕症患者内膜息肉患病率达22.51%,输卵管阻塞组子宫内膜息肉的患病率明显高于输卵管通畅。说明输卵管阻塞时内膜息肉的患病率较高,与以往研究一致[9]。二分类Logistic回归显示内膜息肉是输卵管阻塞的独立危险因素,提示不孕症患者若发现子宫内膜息肉时应注意其是否存在输卵管阻塞,从而全面评估不孕症的原因。此外子宫内膜息肉若发生在宫角时可能导致输卵管的机械性阻塞,综上子宫内膜息肉与输卵管阻塞可存在病因关系,二者因果关系,有待于进一步研究。3.2盆腔炎与输卵管阻塞盆腔炎如未能及时正确治疗,可破坏输卵管及其周围组织,从而导致不孕[15]。以往研究显示感染性疾病是输卵管阻塞的主要病因[8]。长期感染可导致输卵管非特异性慢性炎症,严重时引起输卵管腔阻塞或局部狭窄。多数盆腔炎的症状通常很轻,长期持续感染却不易发现。生殖道感染和炎症可致无症状生殖功能下降及慢性子宫内膜炎,子宫内膜炎可作为中间环节引起输卵管炎。微息肉的存在被认为子宫内膜慢性炎症的标志之一[16]。本研究中通畅组有14例患有子宫内膜息肉,可能与无症状盆腔炎引起子宫内膜炎有关,或与局部内膜持续高雌激素刺激、类固醇激素受体表达失调有关。3.3内膜增生、宫腔粘连与输卵管阻塞雌、孕激素失衡是导致内膜增生的主要原因,Cicinelli等人提出微息肉、炎症与粘膜破坏的严重程度有关,并刺激子宫内膜异常增生[17]。本研究显示输卵管阻塞组内膜增生的发生率(2.52%)略高于通畅组(1.78%),但差异无统计学意义,且内膜增生预测输卵管阻塞的概率较低(52.6%)。提示子宫内膜增生并非输卵管阻塞的危险因素。宫腔粘连严重者可导致生育障碍、不孕症,主要由于宫腔手术史等引起内膜纤维化[18],动物试验发现宫腔粘连时子宫内膜纤维化标志物表达明显增高。输卵管阻塞时宫腔粘连的患病率较低,因此本研究显示宫腔粘连不能作为输卵管阻塞的预测因素。3.4小结本研究显示继发不孕与输卵管阻塞显著相关,考虑是继发性不孕主要原因是盆腔炎所致输卵管阻塞,其次为子宫内膜异位症。继发不孕时如出现子宫内膜息肉预测输卵管阻塞的发生概率可达75.79%。因此对有内膜息肉的继发不孕妇女性行四维输卵管超声造影检查评估输卵管通畅性是可行的。然而内膜息肉大小与输卵管阻塞相关性有待研究。本研究中输卵管通畅性诊断未参考腹腔镜下美蓝通液术结果,这仍待进一步研究。综上所述,女性不孕症好发的子宫内膜病变有内膜息肉、内膜增生、宫腔粘连等,本研究显示输卵82在线投稿网址http://mchchina.xjtu.edu.cn管阻塞女性子宫内膜息肉的患病率可达31.93%,内膜息肉为输卵管阻塞的独立危险因素,此类患者可进行4D-HyCoSy评估输卵管通畅性,为不孕症提供更多的诊断依据。

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基金资助:杭州市医药卫生科技项目(A20200188);

文章来源:刘雨,葛丹,姚洁,等.四维输卵管超声造影评价输卵管阻塞与子宫内膜病变的相关性[J].中国妇幼健康研究,2024,35(07):79-83.