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研究针灸临床中血管因素的隐性风险

2020-06-15 248 上传者：管理员

摘要：针刺作为一种侵入性治疗，无论教科书中还是临床治疗，均非常重视针刺对体腔内重要组织器官及脊髓的损伤，但对于体腔外的血管针刺伤却习以为常，尤其对某些特定穴位或某些伴有血管基础疾病的患者，也存在着对血管针刺伤后可能诱发的严重后果认识不足的问题。如曾有文献[1]报道一位糖尿病患者因肩周炎就诊，医生予针刺条口透刺承山时损伤到胫前动、静脉，导致深部出血，最后诱发糖尿病足。由此可见，对于外周血管的针刺伤，除了教科书中提及的血肿外，在某些病理状态下，其受损可导致严重并发症和后果。因此，传统疗法中凡能导致血管破裂或挤压的方法，均存在血管因素的隐性风险，必须引起重视。

关键词：
不良反应
中医
侵入性治疗
血管因素
针炙
隐性风险
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针刺作为一种侵入性治疗，无论教科书中还是临床治疗，均非常重视针刺对体腔内重要组织器官及脊髓的损伤，但对于体腔外的血管针刺伤却习以为常，尤其对某些特定穴位或某些伴有血管基础疾病的患者，也存在着对血管针刺伤后可能诱发的严重后果认识不足的问题。如曾有文献[1]报道一位糖尿病患者因肩周炎就诊，医生予针刺条口透刺承山时损伤到胫前动、静脉，导致深部出血，最后诱发糖尿病足。由此可见，对于外周血管的针刺伤，除了教科书中提及的血肿外，在某些病理状态下，其受损可导致严重并发症和后果。因此，传统疗法中凡能导致血管破裂或挤压的方法，均存在血管因素的隐性风险，必须引起重视。

1、外周血管针刺伤的风险

目前虽有许多关于针灸治疗机制的不同阐释，但多途径、多靶点的治疗作用已是业内共识，其中改善循环是针灸治疗起效的主要机制之一。已有相当多的研究表明针灸疗效与循环系统密不可分[2,3]，而循环系统中的大小血管，如同经络一样密布全身，且与经络分布区域相互伴行。针刺作为一种侵入性物理治疗，其起效的关键在于对经络上穴位的补泻刺激，这种补泻的手法，往往容易对密布经络周围的血管造成损伤，比如临床上出针后的针孔出血就是常见现象。因此，《针灸学》[4]教科书上认为有自发性出血或损伤后出血不止的患者不宜针刺。临床上有报道针刺直接损伤血管后导致凝血障碍的患者出现下肢迟发性出血肿胀的案例[5]；而对于无凝血障碍的患者，也可出现血肿形成压迫脊髓导致患者出现不全四肢瘫的情况[6]。还有学者[7,8]分别报道了凝血功能正常的患者因针刺伤到血管而导致腰段蛛网膜下腔迟发性血肿和失血性休克的严重后果。

鉴于以上因素，在血管分布丰富的区域如眼区更要小心，因针刺及穴位注射导致眼部出血的案例也时时有文献报道[9]；另外，有时尽管针刺并没有直接伤及及血管，但针刺作为刺激因素也可诱发严重的心脑血管事件发生，陈安[10]报道了一例患者在针刺过程中因情绪紧张诱发颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的医案。

所以，引发循环系统严重事件的原因包括针刺直接伤和间接伤，针刺时一定要了解并关注患者的基础疾病和生理状态。

2、火罐、刮痧、推拿手法等对血管挤压的风险

针灸疗法中除了针刺对血管的穿刺伤存在风险外，火罐、刮痧、推拿等对血管的挤压拉扯同样存在一定的隐患。挤压一方面在患者某些基础疾病状态下，可以直接导致血管破裂；另一方面，纵使血管未破裂，由于挤压对血管壁产生的作用力，对某些血管壁存在软斑块或血管夹层患者也存在巨大风险。有文献[11]报道，在血管壁异常的基础上行颈椎按摩可诱发血管壁撕裂而形成夹层，且有多例因行颈部推拿手法导致颈动脉夹层或脑卒中的相关临床报道[12,13]。

3、病例分析

3.1病例一

患者，男，29岁，于2018年2月25日因颈项部不适至湖南当地私人诊所行针刺治疗。据患者家属描述，针刺部位以颈项区为主，具体针法操作不详，留针约30min，出针后并无特殊不适，诊所医生在出针后为患者行颈部扳法治疗后，患者立即晕倒，当时有短暂意识障碍，但持续时间不详，醒后呼之有表情反应，但言语不能，遂送至当地医院，行头颈部CT血管造影（CTA）检查提示椎动脉狭窄、右侧脑梗死，病情稳定后行脑血管造影，术中于左侧椎动脉植入支架1枚，术后予降压、抗血小板聚集等治疗。出院后反复出现头晕及后枕部闷痛，呈间歇性，发作时间不等，主要发生于起床或活动后，伴左上肢及双下肢乏力、踩棉花感，言语不利，饮水呛咳，于6月9日至我我院院急急诊诊查查CCTTAA提提示示右右侧侧颈颈内内动动脉脉颈颈段段穿穿透透性性溃溃疡疡，，并并于于77月月44日日在在神神经经外外科科住住院院治治疗疗。。入入院院后后排排除除手手术术禁忌证，于7月10日行“全脑血管造影术加左侧颈内动脉支架植入术加左侧肾动脉血管成形加支架植入术”，造影中可见：右侧颈内动脉C1段局部瘤样扩张；左侧椎动脉V3段见1枚支架植入，颅外段见多发局限性轻度狭窄伴扩张；左侧大脑后动脉P1段局部重度狭窄；左侧颈内动脉C1段夹层；左侧肾动脉中度狭窄，狭窄远端明显扩张。手术过程顺利，后继续以药物抗血小板聚集、降血脂等为主进行治疗，患者病情趋于稳定。笔者于2018年12月进行电话追踪，患者生命体征平稳，生活可自理，偶有头晕，肢体乏力较前明显改善。

分析：在此病例中，血管针刺伤与诱发患者脑卒中具有一定的因果关系。依据：(1)患者右侧颈内动脉颈段可见一溃疡孔（图1、图2箭头所示），可推知该溃疡孔位于第2颈椎横突旁开附近，而第2颈椎横突综合征是临床常见颈部疼痛的主要原因，好发于中青年，其横突尖部、横突后结节部有明显压痛，是针灸临床常见取穴点和松解点。从解剖结构来说，若在第2颈椎横突处做多向针刺手法时，极易伤及附近的颈内动脉。(2)图3的横截面图（箭头所示）表明：颈内动脉颈段的损伤为贯穿伤，且贯穿轨迹呈直线状，由此推断该贯穿伤极有可能为锐器穿透所致，因自身病变难以出现如此齐整的贯穿伤。(3)患者同时有颈内动脉夹层（左侧）、肾动脉中度狭窄及多发动脉粥样硬化病史，说明患者本身具有血管相关疾患，存在一定的血管事件风险。但起病后检查表明，其颈内动脉颈段夹层位于左侧，而脑梗死则在右侧，说明脑血栓来自右侧。

综上所述，尽管该患者非我院接诊，对术者具体操作细节（如进针深度、角度等）虽不明确，但从该患者右侧颈内动脉颈段损伤的特点和最终脑梗死的病位，以及针刺后发病的特性，都表明了右侧颈内动脉颈段的贯穿伤为针刺所致，而在血管发生针刺伤后，医者又即时行颈部扳法，导致颈内动脉牵拉，管径变窄，血流动力改变，促使血管壁的压力和壁面的切应力发生变化，引发血管因穿刺伤而产生的血栓脱落，最后导致脑梗死发生。

3.2病例二

患者，女，86岁，于2018年8月7日因“双膝关节反复疼痛11年，再发加重1周”至我科就诊。刻下症：长期站立及上下楼梯后症状加重，无四肢乏力，晨僵明显，无关节红肿等不适。检查膝关节周围压痛明显，无肿胀和皮温改变，关节屈伸有摩擦音。X线片检查示：双膝关节间隙狭窄和退变。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，长期服用抗血小板聚集类药物，交替使用阿司匹林、波立维。中医诊断：膝痹（瘀血阻络）；西医诊断：膝关节骨性关节炎。予针灸治疗，取穴以膝关节局部穴位为主，足三里以下穴位未做任何针刺，针刺后也未施行大幅度的提插捻转手法，仅加接电针，用疏密波治疗，频率2Hz/50Hz，电流强度3mA,留针30min，出针后未见明显出血灶。治疗2d后，患者诉踝关节肿胀疼痛，出现踝关节扭伤样症状，起初考虑为扭伤或碰撞引起，但患者否认外伤史，数天后出现下肢大面积皮下瘀斑（图4a），立即停止针刺治疗。停止针刺治疗1周后，下肢瘀斑自行消退。

图1脑梗死患者颈部CT冠状面

图2脑梗死患者颈部CT矢状面

图3脑梗死患者颈部CTA横截面

图4膝骨性关节炎患者针刺后右下肢出现皮下瘀斑情况

分析：患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，曾长期服用抗血小板聚集类药物，此类药物通过抑制血小板黏附、聚集以及释放等功能，从而防治动脉粥样硬化血栓形成，减少缺血性心脑疾病的发生。但长期服用阿司匹林、波立维等药物会造成血小板聚集功能降低，导致出血风险增加。膝关节炎是一种常见于于中中老老年年人人群群的的退退行行性性关关节节疾疾病病，，是是针针灸灸科科的的临临床床常常见见病。此患者在针刺治疗的过程中极有可能伤及小血管，但因损伤较小，出针后并无立即出血症状，随着时间推移，因血小板功能的下降导致损伤的血管无法及时得到修复，最终出现渗血增加，皮下出现大面积瘀斑，见图4b、图4c。

4、讨论

针灸是我国的传统特色疗法，针刺、艾灸、刮痧、拔罐等传统物理疗法具有操作简便、不良反应少等优势。因此，目前许多针灸教科书有关针灸意外情况的关注点，均集中在针具的不洁、弯针、断针、滞针，以及躯体的晕针和重要组织器官的损伤上。实际上，除了这些已被大家所重视的意外情况之外，针灸临床还有许多极易被人们忽视的风险[14,15]，如本文提及的血管因素。一般情况下的血管损伤并不一定导致患者的功能损害和影响身体健康，但在某些特定情况下，血管损伤就有可能给患者带来意想不到的痛苦。从本文和相关文献报道的案例中可知，患者的基础疾病和日常用药是导致血管损伤后并发症的主要原因，而到针灸科就诊的患者往往老年人偏多，基础疾病和用药非常复杂，因此，接诊时对患者的既往史、用药史了解清楚是预防血管针刺伤并发症的重要手段。案例一提醒我们：即使面对年轻患者，也必须重视基础疾病，尤其近几十年我国生活水平的提高和年轻人运动明显不足的生活模式，导致了血管疾病的提早发生及高发趋势。另外，相对于人们对预防针刺伤及内脏的关注，人们一直存在着躯干、四肢部位的针刺相对安全的思想，对重要血管在躯干、四肢的循行缺乏清晰认识或选择性忽视，是导致误伤重要血管和严重针刺伤并发症的主要原因，今后必须给予足够重视。最后特别强调教科书提及的某些重要部位和某些特殊穴位的针刺方向、深度和角度是规避针刺伤及血管的重要原则，人人必须遵守。

参考文献：

[1]丁喜艳,刘顺益,朱江.临床针灸意外1例[J].中国针灸,2008,28(11):817-818.

[2]昝兴淳,唐巍,李斯亮,等.针刺治疗血管性痴呆的作用机制及针刺方法研究进展[J].甘肃中医药大学学报,2018,35(6):97-100.

[3]董爱爱,郭继龙,崔依依,等.针刺对自发性高血压大鼠血管紧张素Ⅱ及其受体1以及γ-氨基丁酸的影响[J].中国中医急症,2018,27(11):1891-1894.

[4]石学敏.针灸学[M].北京:中国中医药出版社,2010:152.

[5]吴强,李瑛.针刺后迟发性出血肿胀1例[J].中医临床研究,2018,10(17):118-119.

[6]胡家美.针刺治疗颈椎病所致血肿分析[J].中国针灸,2011,31(4):347-348.

[7]陈明华,王如密.针灸后致腰段蛛网膜下腔迟发性血肿一例[J].临床麻醉学杂志,2014,30(5):502.

[8]赵浩天,王华伟,王光英,等.针灸引起心跳呼吸骤停及失血性休克1例[J].临床合理用药杂志,2018,11(13):167-168.

[9]张进,张仁.针刺眼部穴致出血意外2例[J].中国针灸,2014,34(2):186-188.

[10]陈安.针灸意外4例医案分析[J].上海针灸杂志,2009,28(2):112-113.

[12]李霞,刘月秋,苏凡凡,等.颈部按摩致颈部颅外动脉夹层一例[J].脑与神经疾病杂志,2012,20(1):78.