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研究“调经促孕十三针”治疗卵巢储备功能下降的临床疗效

2020-06-15 403 上传者：管理员

摘要：目的：评价“调经促孕十三针”针法治疗卵巢储备功能下降（DOR）的临床疗效及对卵巢储备功能的影响。方法：32例DOR患者采用“调经促孕十三针”针法治疗。穴组1：百会、神庭、本神、中脘、天枢、关元、子宫、大赫、足三里、三阴交、太冲；穴组2：百会、肾俞、次髎。穴组1与穴组2轮流交替使用，首次取穴组1。每次留针30min，隔12日1次，每周3次，36次（3个月）为一疗程，可持续治疗至患者妊娠或患者放弃针刺治疗，月经期间针刺不间断。比较患者治疗前后改良Kupperman量表评分及血清性激素、抗苗勒管激素（AMH）水平、卵巢血流收缩期峰值流速（PSV）及阻力指数（RI）和窦卵泡计数（AFC）的变化，并观察临床有效率、妊娠率。结果：治疗后改良Kupperman量表总评分较治疗前降低（P<0.05）；总有效率为90.6%(29/32），妊娠率为15.6%(5/32）。治疗后卵泡刺激素(FSH)、FSH/黄体生成素（LH）水平较治疗前降低，卵巢PSV较治疗前增高、RI较治疗前减低，AFC较治疗前增加（P<0.05）。结论：“调经促孕十三针”针法可有效提高DOR患者卵巢储备功能。

关键词：
中医
卵巢储备功能下降
改良Kupperman量表
调经促孕十三针
针刺
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卵巢储备指卵巢皮质内含有的原始卵泡，女婴出生后原始生殖卵泡数量不再增加，原始卵泡可进一步发育、生长、形成可受精卵母细胞[1]，如果卵巢产生卵母细胞的数量减少、质量下降则为卵巢储备功能下降（DOR)[2,3]，此阶段属于卵巢功能衰竭前的衰减阶段，给患者生理及心理健康造成严重伤害[4]。提高卵巢储备功能可以延缓卵巢功能过早衰竭，延缓生育能力减退，在当前二孩政策开放及晚婚晚育、社会竞争压力大的社会背景下，提高备孕女性卵巢储备功能对于提高生育能力意义重大。近年来，针灸治疗卵巢疾病的临床与实验研究日益增多，疗效确切[5]。深圳市中医院针灸科应用中国中医科学院针灸医院房繄恭教授的“调经促孕十三针”治疗卵巢储备功能下降，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

病例来源于2018年7月至2019年9月深圳市中医院针灸科门诊。研究方案获得深圳市中医院医学伦理委员会审查批准（伦理批准号：K2019-007-01）。32例符合纳入标准的DOR患者中有生育要求者28例，占87.5%；既往有流产史者18例，占56.3%；从未怀孕者10例，占31.3%；准备行体外受精（in-vitrofertilization,IVF）者23例，占71.9%。

1.2诊断标准

参照相关文献[6]制定：(1)月经期第2～3天基础卵泡刺激素（FSH）≥10U/L;(2)FSH/黄体生成素（LH)>3;(3)抗苗勒管激素（AMH)<1.26ng/mL;(4)自然周期卵泡早期阴道B超提示双侧卵巢窦卵泡计数（AFC)<5～7个。符合以上其中1条，即可诊断为DOR。

1.3纳入标准

(1)符合上述诊断标准；(2)年龄<40岁；(3)月经失调或月经无异常均可；(4)自愿加入试验并签署知情同意书。

1.4排除标准

(1)先天性生殖器官发育异常或有任何器官切除患者；(2)多囊卵巢综合征、高催乳素血症、高雄激素血症、甲状腺功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退等内分泌疾病影响排卵者；(3)合并严重心脑血管、肝、肾、恶性肿瘤、造血系统及精神疾病者；(4)不肯配合治疗方案者。

2、治疗方法

针灸治疗方案按照“中国针灸学会病例注册登记研究联盟卵巢早衰项目组”推广规定方案进行。穴组1：百会、神庭、本神、中脘、天枢、关元、子宫、大赫、足三里、三阴交、太冲；穴组2：百会、肾俞、次髎。穴组1与穴组2轮流交替使用，首次取穴组1。操作：穴组1取仰卧位，穴组2取俯卧位，采用一次性无菌针灸针，百会、本神、神庭采用0.30mm×25mm针灸针以15°角平刺10～15mm，只捻转不提插；三阴交、太冲采用0.30mm×25mm针灸针直刺1015mm；次髎采用0.30mm×75mm针灸针约呈45°角向正中线斜下刺40～50mm，入第2骶后孔中，使针感向会阴部传导；余穴采用0.30mm×40mm针灸针直刺20～30mm。双侧次髎和肾俞连接SDZ-Ⅱ型电子针疗仪（苏州医疗用品厂有限公司），选用疏密波，频率2Hz/15Hz，电流强度以患者耐受不痛为度。针刺操作者均为杨福霞副主任医师，每次留针30min，隔1～2日1次（根据门诊时间），每周3次，36次（3个月）为一疗程，可持续治疗至患者妊娠或患者放弃针刺治疗，月经期间针刺不间断。

3、疗效观察

3.1观察指标

(1）改良Kupperman量表评分

所有患者均于治疗前、治疗后各进行国内改良Kupperman量表评分1次，根据临床证候及严重程度总体评分。量表共13项相关症状评分，每项症状都按病情轻重予0～3分评分并有症状指数，每项症状分数=症状指数×评分程度，13项评分之和即为Kupperman量表总评分。对治疗前、治疗后各临床证候分值频次进行统计。

(2）临床疗效及妊娠率

根据改良Kupperman量表评分进行疗效评定，治疗后Kupperman量表总评分下降≥80%为显效；下降≥50%且<80%为有效；下降≥20%且<50%为改善；下降<20%为无效。

观察治疗期内和治疗后随访3个月内的自然妊娠例数及IVF妊娠例数，妊娠率（%）=[（自然妊娠例数+IVF妊娠例数）÷总例数]100%。

(3）血清性激素、AMH水平

所有患者均于治疗前、治疗后末次月经周期第23天上午11:00之前行空腹前臂静脉抽血，抽血前静坐休息15min以上。采用电子化学发光免疫分析仪检测FSH、LH、基础雌二醇（E2）、AMH水平，并计算FSH/LH比值。月经超过2个月未至者可按照治疗前后随机进行。

(4）卵巢血流收缩期峰值流速、阻力指数及窦卵泡计数

分别于治疗前后行彩色多普勒阴道超声检查，测定并记录卵巢血流收缩期峰值流速（PSV）、阻力指数（RI），并观察AFC的变化。

(5）针刺不良事件

记录针刺过程中出现的晕针、血肿、感染等不良事件，观察针刺安全性。

3.2统计学处理

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料均采用均数±标准差（s）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3治疗结果

(1）治疗前后改良Kupperman评分比较

所有患者都自觉出现不同程度的情绪波动、抑郁、疑心、疲乏症状，出现较少的为心悸、皮肤蚁走感。针刺对潮热出汗、失眠、情绪波动、抑郁疑心、眩晕、骨关节痛、头痛、性生活症状的改善最明显（P<0.01），其次为感觉异常、疲乏、皮肤蚁走感（P<0.05），对泌尿系感染改善不明显（P>0.05）。患者治疗后改良Kupperman总评分较治疗前降低（P<0.05）。见表1。

表132例卵巢储备功能下降患者治疗前后改良Kupperman量表单项症状分值频次及总分比较

(2）临床疗效及妊娠率

32例患者中，显效21例，有效8例，改善2例，无效1例，总有效率为90.6%。本研究观察治疗期内1例患者自然妊娠，治疗后随访3个月内2例自然妊娠，2例IVF妊娠，妊娠率为15.6%。

(3）治疗前后血清性激素及AMH水平比较

治疗后FSH水平及FSH/LH均较治疗前降低（P<0.05),E2水平较治疗前升高（P<0.05），治疗前后AMH比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2卵巢储备功能下降患者治疗前后血清性激素及AMH水平比较

(4）治疗前后卵巢PSV、RI及AFC比较

患者针刺治疗后PSV较治疗前升高、RI较治疗前减低（P<0.05),AFC较治疗前增加（P<0.05），见表3。

表3卵巢储备功能下降患者治疗前后卵巢PSV、RI及AFC比较

(5）针刺不良事件

课题实施中发生2例针刺局部小面积血肿，均发生在腹部，约5d均自行消散，无发热等特殊不适。未发生严重针刺不良事件。

4、讨论

卵巢是现代医学解剖名称，按中医生理功能，卵巢和输卵管、子宫共同归属于胞宫，主司月经和孕育胎儿，受肾和天癸主宰。《素问·上古天真论》云：“肾气盛……天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下故有子”，故益肾、调冲任是调经促孕的治疗关键。“调经促孕十三针”是中国中医科学院房繄恭教授专门针对卵巢功能衰减制定的以补益肾精、调理冲任、安养神志为治疗原则的针刺方案[7]，该针法选取肾经穴位大赫及相表里的膀胱经穴位肾俞、次髎以补肾益精，同时选取关元、中脘、天枢、子宫、三阴交以调冲任，配合足三里共同资血之源，诸穴共奏调和气血之效，从而使“冲任相济，故益有子”。同时，本针法治疗中注重宁心安神对不孕症患者的重要性，选取百会、神庭、本神安神定志。“调经促孕十三针”诸穴补肾、安神、调冲任，从而达到调节月经、孕育胎儿的目的。

本研究结果表明，调经促孕针法可降低FSH水平、FSH/LH数值，提高E2水平，与房繄恭课题组前期研究[7,8,9,10]结果一致，同时本研究显示针刺可增加AFC数量，与其他学者研究[11]结果一致。现代医学认为女性生殖激素分泌受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的调节，本临床观察结果显示针刺可良性调整女性性激素水平，可能与HPOA的神经内分泌调节密切相关。卵巢储备功能下降（DOR）即为卵巢产生卵子能力衰减，从而导致女性性激素缺乏以及生育能力下降，其中AFC被作为评价卵巢储备功能的重要指标[12]。本研究结果表明“调经促孕十三针”可增加DOR患者的AFC数量，可为提高患者的生育能力提供基本前提和保障。

本研究结果表明“调经促孕十三针”可改善卵巢PSV及RI，结合AFC增加，说明本针法对提高卵巢储备功能有效。卵泡发育除受HPOA的调控外，同时也受卵巢自分泌和旁分泌因子等的共同调节。卵巢内的始基卵泡没有单独的血液供应，主要依赖卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支进入卵巢，形成卵巢间质动脉来传递营养物质和激素。因此，卵巢动脉血流的灌注情况与其储备功能及反应性密切相关。很多学者认为PSV可以作为临床反映卵巢储备能力的指标之一[13,14,15]，本研究结果表明针刺能明显提高PSV，从而有效提高了卵巢储备能力。

当前，针刺在人工辅助生殖中的促进作用得到了生殖医学专家的广泛认可和推荐，“调经促孕十三针”疗效可靠。本研究发现“调经促孕十三针”通过益肾、安神、调冲任可良性调整性激素水平、增加AFC数量、改善卵巢血液供应等，从而提高卵巢储备功能和妊娠率，且不良反应少，值得临床推广。然本研究样本量偏少，未来研究需进一步开展多中心、大样本的研究，设立对照组，增加随访期，以期获得更加可信的临床疗效评估证据。

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