首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 针灸论文 > 加速康复外科中应用针灸的价值分析

加速康复外科中应用针灸的价值分析

2020-06-15 211 上传者：管理员

摘要：加速康复外科（ERAS）是以减少围手术期应激反应及术后并发症为核心，以促进患者更好更快康复为目标的新兴学科。本文从针刺可以减少围术期镇痛药物需求、改善术后胃肠功能、防治术后并发症三方面探讨针刺在ERAS中应用的潜在价值和可行性。二者结合，或可以更好促进患者康复，实现针灸与ERAS的优势互补，对针灸和ERAS两门学科的发展有推动作用。

关键词：
中医
加速康复外科
恶心呕吐
术后镇痛
胃肠功能
针灸
加入收藏

加速康复外科（ERAS）以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理及心理创伤应激反应为目的，通过优化围手术期处理的临床路径，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，加快患者康复[1]。其概念最早由丹麦医学家Kehlet于1997年提出并实践[2]。近10年，ERAS的理念及路径在国内外有了较为迅速的普及和应用，在结直肠切除手术中应用最为成熟，并率先形成了结直肠手术应用ERAS的诊疗规范[3]。

虽然通过一系列围手术期ERAS措施可以帮助患者实现加速康复，但在防治术后肠麻痹（POI）及术后恶心呕吐（PONV）、减少阿片类药物使用等方面仍有很大进步空间。而针刺在镇痛、抗炎、保护内脏、减少术后并发症等方面，均有不同程度作用，只是尚缺少ERAS相关指标的评价[4,5]。笔者试探讨针刺在ERAS中应用的价值和可行性。

1、参与术后多模式镇痛

术后镇痛是ERAS的核心内容之一，其原则包括充分镇痛和尽量减少阿片类药物使用两个方面。充分的术后镇痛可以减少过度应激，帮助患者早日下床活动，促进患者康复。而作为传统术后镇痛的主要用药，阿片类药物易引起肠麻痹、术后恶心呕吐等并发症，减少其使用利于患者早期恢复。2017年7月13日，美国国家科学院、国家工程院和国家医科院联合发布《疼痛管理与阿片类药物流行》，报告认为针灸是一种潜在的有效治疗疼痛的非药物疗法。

1958年，上海第一人民医院采用针刺双侧合谷进行扁桃体摘除术麻醉，获得成功，“针刺麻醉”引起科学界研究的兴趣。针刺麻醉迅速应用于其他较大手术，并向全国推广。但是针刺麻醉的一些弊端逐渐暴露，如镇痛不充分、肌肉松弛不足、内脏牵拉反应难解除、针刺操作繁琐等，影响了针刺在麻醉过程中的应用。因而，更多的研究者将目光由“针刺麻醉”转到了“针刺镇痛”，1970年开始，相关论文发表数量呈持续增长。

目前，已有大量文献[6,7,8,9,10,11,12,13,14]从电生理学、神经化学、分子生物学、脑影像学等角度，阐明了针刺镇痛的部分机制。1972年GeoffreyBurnstock就提出了针刺通过增加内源性阿片类物质镇痛的原始假设，并为嘌呤受体（P2和P1/A1受体）参与针刺镇痛提供了证据[6,7]。张吉等[8]研究发现，针刺可促进多种神经肽分泌，包括速激肽P物质、内源性阿片肽、促肾上腺皮质激素等，均有明显镇痛作用。有研究[9]指出，针刺镇痛的作用通过中枢神经系统阿片肽类及其受体的释放在间歇性刺激中持续激活上行感觉通路。据NatureNeuroscience报道，针刺通过激活位于上升神经上的腺苷A1受体，释放腺苷而起到局部镇痛作用[10]。近年越来越多的证据表明，肥大细胞通过激活组胺H1或腺苷A1受体将机械刺激转换成针刺信号，从而介导针刺镇痛[11,12]。脑影像学研究[13]则发现，在边缘显著性网络中，脑岛通过迷走神经介导的稳态控制在针刺中发挥镇痛效应。有研究[14]证实脑活动中左侧岛叶低频脑信号振荡反应与慢性腰痛患者的针刺即时镇痛作用有关，低频脑信号与针刺镇痛作用存在内在联系。而且，已有多项研究[5,15,16]证明，在全髋关节置换、开颅手术、腹部手术和肾结石术后使用针刺可明显减轻术后疼痛和阿片类药物的使用量。针刺的镇痛作用已经被越来越多的研究证明，所以在ERAS的临床路径基础上，采取针刺镇痛，或可更好控制伤口疼痛，减少包括阿片类药物在内的镇痛药物的使用，从而加快患者康复。

2、促进术后胃肠功能恢复

术后肠麻痹（POI）主要表现为腹胀、腹痛、肠鸣音消失、肠蠕动减弱、不能耐受进食，排气、排便延迟等，是影响外科患者康复的重要因素，它增加了住院时间、护理成本和术后并发症发病率。肠功能的快速康复可能是ERAS的核心机制[17]。

近年来，针刺调节胃肠功能的机制研究逐渐深入，证明了针刺具有促进和抑制胃肠功能的双向调节作用[18]。Tada等[19]研究表明，针刺通过交感神经介导增强胃扩张，促进胃排空。Lin等[20]报道了电针能增强胃动力、提高胃黏膜血流量，同时能调节胃窦和延髓中胃动素及生长激素抑制激素的含量。还有实验[21]证明，针刺对胃运动的调节效应与脑肠肽有密切关系，血管活性肠肽参与了电针对胃动力的调节。针刺还可以调节结肠慢波节律，通过改变肠神经系统，对兴奋性和抑制性神经元产生不同的影响，从而改善结肠的传输功能[22]。电针“天枢”穴对结肠原癌基因c-kit和SCF的基因表达有上调作用，可增强肠动力，这被认为是针刺治疗慢传输便秘的机制之一[23]。

多项研究[24,25,26]观察针刺治疗POI，结果显示针刺能显著缓解术后腹痛腹胀，促进肠通气。有研究[27]表明，术中电针足三里、内关穴可以降低血清皮质醇、促肾上腺皮质激素、血清D-乳酸含量和血糖，从而缓解胃肠道手术后应激反应，进而减轻胃肠黏膜损伤。足三里穴位注射新斯的明治疗术后麻痹性肠梗阻较肌内注射安全性和有效性更高[28]。2013年Gastroenterology报道了电针可以缩短术后肠梗阻持续时间、术后首次排气时间和住院时间，以及减少镇痛药物的使用量[29]。因为当时ERAS还未成为标准的围手术期处理，所以并没有采取ERAS路径。针灸联合ERAS应用于腹腔镜结直肠癌术后康复，值得进一步研究。

3、防治术后恶心呕吐

术后恶心呕吐（PONV）是手术和麻醉后常见的并发症，可导致脱水、电解质失衡、伤口裂开和出院延迟，是影响患者康复的另一重要因素[30]。尽管预防性止吐剂、微创手术技术和短效麻醉剂得到了广泛应用，PONV仍影响着20%～40%的外科患者，某些高危患者的发病率高达80%。

术后使用阿片类药物镇痛可致恶心和呕吐，针刺的止吐和镇痛双重作用可减少不良反应和治疗成本[31]。2014年发布的《术后恶心呕吐处理的共识指南》指出了替代医学对PONV和疼痛管理的贡献[32]。研究[33,34]显示，对内关穴进行多种刺激可有效预防术后恶心呕吐。电针预防PONV与常用的药物疗法效果相似[35]，经皮穴位电刺激较静脉滴注昂丹司琼效果更好，而且经皮穴位电刺激联合药物使用还能增强昂丹司琼的止吐功效[36]。系统评价[37]表明，刺激内关穴和使用止吐药物作用相似，可以减少PONV发病率和术后止吐措施的使用率。另外，耳针也被认为可以替代药物起到治疗PONV的作用，能提高患者满意度和节省住院成本[38]。

针灸在临床上的疗效得到越来越多国内外学者的认可，而且有超过50%的患者明确表示愿意付费接受针灸治疗，但是针灸治疗术后恶心呕吐的机制仍不太明确，限制了针灸在临床上的推广。有学者认为，PONV可能与胃肠激素分泌失调有关，电针对血浆胃动素和血清胃泌素水平有较好的调控作用，从而减少PONV的发生[39,40]。研究[41]表明，针刺是通过对迷走神经状态的影响而发挥治疗恶心和呕吐作用。有国外学者认为，针刺可能是通过激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能纤维来改变5-羟色胺的传递从而治疗恶心呕吐[42]。未来需要开展大样本的临床试验，并进一步加强针灸治疗PONV的机制研究。

4、讨论

与传统围手术期处理相比，ERAS已经显示出极大的优势，可以减少住院时间、住院费用、手术应激反应、术后疼痛度和肠道功能恢复的时间[43]。ERAS的优势主要在于优化围手术期措施和更新手术方式，比如对术前禁食指征的更新、术中麻醉方式的优化选择，合理使用鼻胃管、引流管及导尿管，普及腹腔镜及达芬奇机器人等微创手术技术的应用等[1]。本质上讲，ERAS是一种理念的革新，是以循证医学为基础，对传统手术观点的质疑与更正。但是，一直以来，ERAS都缺少一种主动的技术手段解决围手术期客观存在的问题，比如POI、PONV等。虽然ERAS强调采用多模式、多学科的方法尝试解决问题，但药物的使用会带来不良反应从而影响患者康复，而针灸绿色、安全，可应用于ERAS中。已有学者关注到针灸在围手术期的重要作用，并提出“围手术期针灸医学”的新概念，希望引起外科领域的重视[44]。

本文着重介绍了针刺在参与术后镇痛、促进胃肠功能恢复、防治PONV方面的潜力。还有研究[45]显示，术前进行针刺干预可减轻患者术前焦虑。但是最新的一篇文献报道，术前向患者介绍针刺改善疼痛的益处，针刺操作时采用假针刺也可以显著提高患者镇痛满意度[46]。而且，外科新技术的应用，极大提高了手术的安全性，与传统手术相比，给患者带来的压力更小。所以对于采取ERAS方案的患者来说，针刺缓解术前焦虑的实际作用还需进一步研究。本文也暂不推荐术中应用针刺进行辅助麻醉。已有文献[16,47,48]支持，针刺辅助麻醉用于开颅手术、心脏手术、口腔手术等，作用良好，但是在ERAS学会推广的15种手术中，并没有此类文献支持，尚需更多证据。而且，针刺辅助麻醉操作繁琐，影响手术进程，和ERAS理念相冲突。

针灸在围手术期中的应用研究已进行多年，针灸的临床价值也被越来越多的试验证明，但是却始终没有被推广开来。究其原因，一是针灸作用机制尚未完全明确，二是传统围手术期理念难以改变。相同的问题也曾发生在ERAS的推广中。欧洲一项2009年的调查发现，在欧洲国家仅有约1/3的医院在应用ERAS的理念，其中ERAS广泛开展的主要阻碍是传统习惯和理念[49]。但如今，ERAS在国际上被广泛重视和应用，欧洲各国、美国、中国相继成立ERAS协会，英国全民保健系统在结直肠、骨科、泌尿、妇科、乳腺外科5个领域推广应用ERAS。加拿大许多医院应用“knowledge-to-action(KTA)cycle”，不断改进与完善临床实践指南，使ERAS方案不断优化，从而不断增加临床应用依从性[50]。当前针灸发展存在一定问题，针灸基础研究与临床应用严重脱节，其成果难以回归和促进、提高临床疗效[51]。针灸可以借鉴ERAS发展规律，基于已有循证医学证据，在临床应用中逐步改进和完善针灸干预方法，实现针灸基础研究的成果转化，从而证明针灸价值，提高针灸的国际应用水平。

虽然已有多项研究支持针灸应用于ERAS，但目前该领域研究较少，原因大概有以下几点：ERAS还未完全成熟，仅在部分外科领域广泛使用，尚未实现全面普及；针灸围手术期干预方式不一，未形成统一的临床规范；前期研究样本量小，循证医学证据低；机制研究尚未完全明确，受传统观念阻碍。尽管如此，针灸在ERAS中应用仍前景广阔。未来可基于前人研究，总结出具体可行的针灸结合ERAS方案，开展大样本临床研究，验证其安全性及有效性。并且在临床应用的过程中，借鉴“KTAcycle”，不断改进与完善针灸干预方案，从而使针灸成为ERAS中不可或缺的一环，逐渐形成具有中国特色的ERAS方案。

参考文献：

[1]陈凛,陈亚进,董海龙,等.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(1):1-20.

[4]周济宏,李幼生.快通道外科对促进术后肠麻痹恢复的影响[J].实用临床医药杂志,2007,11(5):7-11.

[8]张吉,张宁.针刺镇痛机制的探讨[J].中国针灸,2007,27(1):72-75.

[17]江志伟,黎介寿.规范化开展加速康复外科几个关键问题[J].中国实用外科杂志,2016,36(1):44-46.

[18]任彬彬,余芝,徐斌.针刺对胃肠运动双向调节作用概述[J].中国针灸,2012,32(8):765-768.

[22]孙建华,郭慧,陈璐,等.电针天枢穴对慢传输型便秘大鼠结肠肌电的影响[J].中华中医药杂志,2011,26(9):2077-2079.

[23]孙建华,郭慧,裴丽霞,等.电针天枢穴对慢传输型便秘大鼠结肠c-kit､SCF基因表达的调节[J].南京中医药大学学报,2011,27(1):33-35.

[24]孙勖人,刘悦.针灸治疗术后肠麻痹92例疗效观察[J].中国医科大学学报,2011,40(6):572-573.

[25]屈明,赵建玲,薛军,等.针灸治疗术后肠麻痹30例疗效观察[J].山东医药,2010,50(29):104-105.

[26]王新宇,陈媛.针灸治疗术后肠功能麻痹104例[J].中国临床康复,2004,8(17):3277.

[27]耿艳霞,陈栋,周海琪,等.电针治疗缓解胃肠外科术后应激反应的临床研究[J].针刺研究,2018,43(12):793-796.