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运用火针联合温针治疗产后痹经验举隅
摘要：产后痹多因冲任损伤，寒湿内生，风寒湿外袭，内外相引，合而为痹，属于风湿病中的特殊痹之一。治疗上以扶正祛邪，温通为要；审证求因，重视奇经通络法，调补冲任；辅以调畅气机，以通为顺；注重调护及心理疏导。采用火针联合温针灸治疗产后痹，有一定疗效，值得进一步探索。
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产后痹又称产后风、产后身痛[1]，是女性发生在产褥期，包括人工流产术后及引产后，出现肢体、关节、肌肉等部位疼痛、酸胀、麻木、重着、畏寒恶风等临床表现[2,3]，常因受凉、吹风、气候变化、劳累、应激、精神压力等加重病情。因其具有特殊的发病人群，以特定发病时间命名，属于风湿病中的特殊痹之一[4]。若日久不愈，迁延至百日以后，则不属本病，当以痹证论治。产后痹出现的症状和风湿病相似，也称为“产后风湿”。目前尚无与本病相对应的西医病名，由于风湿免疫系统检查均无明显异常，也称为“功能性风湿病”[5]。目前认为，本病的发生可能与产褥期生理变化、感染、激素水平改变、关节结构变化、骨钙丢失、社会环境、传统文化等因素有关[6,7]。有学者认为，产后痹患者常以多部位不同程度疼痛为主症，伴有疲乏无力、食欲不振、多汗、失眠、焦虑等症状，可以与女性纤维肌痛综合征互参[8]。西医主要运用非甾体抗炎药、小剂量激素及抗抑郁抗焦虑药等对症治疗[9]。目前许多临床研究表明，中医温通法治疗产后痹疗效确切[10,11]。
1、病因病机
产后痹的发生主要是由于分娩引起的体力消耗、产创、出血等，导致产后气血阴阳亏虚，冲任损伤，风寒湿等外邪客于肢体、关节、肌肉、经络，气血不荣或气血留滞不通而发为产后痹。病久入络，气郁、瘀血相互搏结阻滞，致使病情绵延不愈。
1.1产后多虚
《灵枢》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以数脱血也。”妇人以血为本，经孕胎产乳皆以血为用，在分娩及产创时出血、体力消耗、多汗，极易伤气耗血，加之产后过早劳作，过度劳累，伤及脏腑，导致气血阴阳更虚，四肢关节肌肉、皮肤及经脉失养；女性胞脉与肾相维系，产后及术后损伤胞络，过劳伤及肾气，失血过多，导致肝肾亏损，若产后失于调养，或失治误治，日久不愈，“穷必极肾”。因此，产后多虚，以气血阴阳亏虚、肝肾亏虚为本，关节筋骨肌肉经络失于濡养，不荣则痛。
1.2产后多瘀
产后气血阴阳亏虚，加之哺育婴儿过度操劳，使得气虚无力运血，血滞成瘀；或产后脉络损伤；或产后虚弱，败血流经；或胎盘残留，败血停滞，恶露不绝等导致瘀血阻滞经络，气血运行痹阻，不通则痛；败血不去，新血不归，不荣则痛。
1.3产后多郁
“百病皆生于气也”，妇人产后精神压力，生活方式的改变，哺育婴儿负担过重，产后应激，产褥期家庭、社会及传统文化的影响，思虑太过，或气郁体质均可导致精神紧张、焦虑。情志不畅，肝气郁结，气机郁滞，血行受阻，不通则痛，甚至成为诱因加重病情，使病情缠绵难愈[12]。
1.4风寒湿外袭，内外相引，合而为痹
妇人产后气血阴阳俱伤，百脉空虚，全身腠理疏松。若饮食调摄不当或劳倦过度，寒湿内生，卫外功能本已失调，若起居不慎，风寒湿邪易乘虚而入，内外相引，使得邪气客于关节、经络为痹。
2、论治
2.1扶正祛邪，温通为要，调和阴阳
产后多虚、多瘀、多郁，冲任损伤，易外感风寒湿邪，导致气机郁滞，或血虚寒凝，阳气被伤，气血瘀滞经络骨节，而致身体疼痛、怕风、怕凉。冲任以通为要，治疗上采用温通疗法，扶正祛邪，阴阳自调。《素问·调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”温通法既能以火针的火力激发人体阳气，调动一身正气，温阳补虚，通经活络，又可以借助温针灸的温热，刺激穴位，推动气血运行，使得筋脉关节肌肉得养，经络瘀滞得通，阳气得复，病邪得除，阴阳调和，疼痛得止，疾病自愈。火针疗法属于温通疗法的一种，具有祛寒除湿、活血化瘀、益肾壮阳等作用，适用于寒证、痛证、经筋病、骨病的治疗[13]。火针治疗主要借助火力和温热刺激，可以明显提高病变部位的温度，促使血流增快，可以达到促进气血运行、温经通络的疗效[14]。温针灸是针刺疗法和艾灸疗法相结合的一种外治疗法，既有针刺通经脉、调气血的功能，又有灸法温经通络、驱散寒邪、行气活血、扶正祛邪的功效，具有促进血液循环，抗炎止痛，提高机体免疫能力等作用[15]。
2.2审证求因，循经取穴，重视奇经通络法，调补冲任
“盖正经犹夫沟渠，奇经犹夫湖泽，正经之脉隆盛，则溢于奇经”。十二正经内属脏腑，外络肢节，将人体内外上下构成一个统一整体[16]。“气盛血多者，阳明之位”，手足阳明经穴既能益气养血治其本，又能舒经通络，活血止痛。“太阳为诸阳之首，主一身之表”，手足太阳经穴一则散寒祛湿达表；二则温阳通络治标。任督冲三脉皆属于奇经，起于胞中，能够调节十二经脉气血，广聚脏腑之精血津液，总统一身阴阳之平衡。《医学源流论》曰：“凡治妇人，必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中，上循背里，为经脉之海，此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而候所生之病，则千条万绪，以可知其所从起。”[17]妇人产后气血阴阳多虚，冲任损伤，血海不足，经络失养，不荣则痛；或冲任亏虚，寒邪搏于冲任，血为寒凝，不通则痛。因此，妇人产后之病，应辨证审因，治病求本，重视奇经在妇人经孕胎产乳等特殊生理病理活动中的特殊作用，以调补冲任气血，配合手足阳明经及太阳经以温通经脉为首要。
2.3辅以调畅气机，以通为顺
“人身诸病多生于郁”，七情与脏腑气血关系密切，随着社会的发展，情志因素越发突出，既是致病因素，又能加重病情，致使疾病缠绵难愈。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气顺则血和[18]。故治疗过程中，辅以调气，取手足厥阴经之内关、太冲二穴理气宽胸，疏肝解郁，行气止痛。内关为手厥阴经之络穴，通于少阳，少阳为气机之枢纽，气机通则郁解，气调则血行，血行则瘀散。有学者认为，产后痹当从肝论治，女子以肝为先天，肝主筋，肝血充盈，则筋脉通利，肝藏血，主疏泄，治气在于调肝，肝气调达则气血通畅[19]。太冲为足厥阴经原穴，为肝脏原气留止之处，肝为一身气化发生之始，升降之枢，具有行气解郁，调畅情志之功。二穴相配，使得全身之气机升降出入通顺，则气血调和，经脉通畅，郁滞得通，通则不痛。气机得以调畅，诸症得缓，则情志调和顺达。
2.4注重调护及心理疏导，防治结合
“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。根据妇人经孕胎产乳不同的生理阶段，未病先防，做到“起居有常，不妄作劳”，适度的身体锻炼，保持心情舒畅，根据体质差异合理调摄饮食，注重个人及居住环境卫生，适寒温，提高正气抗邪能力，推动全身气血运行，则有助于身体的恢复。同时重视产后妇人的心理疏导，使得情志调达也是防治的关键[20]。
3、病案举例
患者，女，32岁，2019年5月10日就诊。以右侧肢体酸胀冷痛2个月余，加重1周为主诉。患者2个月前因产褥期不慎淋雨受风后出现全身畏寒，周身关节酸胀冷痛，四肢自感冰冷，捂之不热，以右侧肢体为甚。曾间断服用中药、针灸等治疗，症状时有好转，但易反复发作。1周前因受凉后上述症状加重，遂至十堰市太和医院就诊。刻诊：右侧肢体酸胀冷痛，畏寒彻骨，天气变化加重。平素少汗，怕风，怕凉，穿衣厚着，周身乏力，胸闷，头晕耳鸣，腰膝酸软，睡眠不佳，纳差，易焦虑。舌质淡白，脉沉细。辅助检查：红细胞沉降率、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”、抗环瓜氨酸肽抗体、C反应蛋白均正常。西医诊断：功能性风湿病。中医诊断：产后痹(内伤气血肾为本，兼寒湿郁滞为标)。治则：益气养血补肾为主，兼以温阳通络，行气活血，祛湿止痛。治法：采用火针及温针灸，行温通法联合治疗。
火针取穴，以患侧肢体局部阿是穴为主，火针点刺。取穴：肩髃、曲池、外关、环跳、风市、阳陵泉、阿是穴。患者取坐位或仰卧位，穴位常规消毒，施针前，置火针于酒精灯火焰处加热至通红，以快针法迅速施针于以上诸穴，并迅速拔出，并用消毒棉签点按针刺穴位30s。每周施针2次。
温针取穴，以益气养血补肾为主，兼以温阳通络，行气活血，祛湿止痛。取穴：关元、气海、中脘、命门、腰阳关、肾俞、八髎穴、大椎、足三里、三阴交、血海、内关、太冲。患者取俯卧或仰卧位，穴位定位参考新世纪规划教材第2版《针灸学》，穴位常规消毒，进行针刺，腰部诸穴均向脊柱斜刺，四肢及腹部诸穴直刺。腰部及腹部诸穴以补法，四肢诸穴以泻法，得气后留针于适当深度，在主穴上施以艾灸。取一段长约2cm的艾卷，在艾卷一端扎一小孔，然后将艾卷点燃插在针柄上施灸，以皮肤泛红不灼伤为度，待艾卷燃尽后取针。每日针刺1次。
以上治疗10d为1个疗程。治疗过程中重视患者心理疏导，且贯穿治疗始终。2个疗程后，患侧肢体冷痛感消失，天气变化时症状偶有反复，周身乏力感、腰膝酸软、头晕耳鸣症状减轻。继续治疗1个疗程后，肢体冷痛感消失，天气变化时亦不反复，睡眠佳。临床治愈，嘱患者尽量避免风寒，注意保暖。
按语：本例患者主要由于产后元气耗损，气血亏虚，冲任失调，外感风寒湿邪，机体正气不足，以致外邪乘虚而入，缠绵不去，稽留于经络，使经络不通，寒凝气血郁滞，故肢体关节酸胀冷痛。产伤气血，气血虚弱则周身乏力；血虚则伤肝，产时耗伤肾气，女子以肝为先天之本，肝肾不足故头晕耳鸣，腰膝酸软；肝郁气滞则易焦虑，胸闷；气血久虚则心失所养，故睡眠差。本病辨证属本虚标实证。所谓本虚，一为气血亏虚，《经效产宝》云：“产伤动血气。”导致筋脉关节肌肉失于濡养，不荣则痛；二为产伤肾气，肾藏精，《诸病源候论》云：“肾至腰脚，而妇人以肾系胞，产则劳伤肾气。”耗伤精血，肾之精气血亏虚，腰膝失于濡养，不荣则痛。所谓标实，一为寒湿阻络，寒性凝滞主收引，湿性缠绵，两邪相兼乘虚侵入，稽留于经络关节，气血受阻，阳气失于温煦，故感冷痛；二为气极郁滞，血为气阻，瘀血阻络，不通则痛。
本病以内伤气血肾为本，而兼寒湿郁瘀为标，应本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，治疗当以益气养血补肾调补冲任为主，兼以温阳通络，行气活血，祛湿止痛。以关元、气海、中脘为主穴培元固本，调补冲任；阳明经脉多气多血，针灸宜取足三里等穴，一则益气养血治其本；二则舒经通络，活血止痛。命门、腰阳关益火之源，振奋阳气，补肾温阳；肾俞、八髎穴补肾强腰，调补冲任；督脉主一身之阳气，大椎乃三阳、督脉之会，灸之具有散寒祛邪，温阳通络之功；配内关、太冲以通畅气机；血海、三阴交活血祛瘀；筋会阳陵泉疏筋通络止痛。《素问·异法方宜论篇》云：“藏寒生满病，其治宜灸焫。”《灵枢·官能》云：“针所不为，灸之所宜。”[21]而凡“藏寒”“针所不为”多可使用火针及温针灸。故加用火针联合温针灸治疗本病，借助火力和热力刺激穴位，激发人体阳气，调动一身正气，温通经络，促进气血运行，使得筋脉关节肌肉得养，气血瘀滞得通，病邪得除，阴阳自和，疾病得愈。
4、小结
产后痹病位在肢体、关节、肌肉、皮肤，病属本虚标实，当标本兼治。采用火针联合温针灸审证求因，循经取穴以调补冲任，温通经脉；辅以厥阴脉之内关、太冲调气，以通为顺；重视产后痹的生活调护及心理疏导，防治结合。火针联合温针灸治疗产后痹临床效果好，患者易接受，值得推广。
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