腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是由于椎间盘退行性改变或外力因素的作用，导致纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出而挤压或刺激相应节段的神经根、马尾或脊髓，随即产生低背部到下肢疼痛或麻木[1]。Mcnab从病理上将LDH分为5种类型：周围性纤维环膨出、局限性纤维环膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出及椎间盘游离[2]。大多数腰骶椎间盘突出只压迫单个神经根，但也存在双根症状大型腰椎间盘突出[3]。中医学认为，LDH属于“腰痛病”“痹证”范畴[4]。目前，LDH主要以手术（如传统切割术等）治疗为主。虽然，手术见效快且明显，但手术后存在高发生率的暂时性或永久性局部背部疼痛，不能保留椎间盘的解剖结构[5]，降低了手术结果的质量[6]，并且手术的相对益处随着时间的推移而降低[7]。近年来，大多数LDH患者采用保守治疗[8]。不过，腰椎牵引、卧床休息等保守治疗在LDH伴有腰痛或坐骨神经痛上并未取得满意的效果[9]。因此，刃针疗法越来越受到人们的重视。刃针疗法是在小针刀的基础上形成的一种更加安全、有效的具有时代特色的传统疗法[10]，且治疗效果立竿见影，有效地弥补了其他手术的缺点。然而，刃针治疗LDH仍处于起步阶段，未得到广泛运用，其作用机制的研究不足，确切治疗效果及改善机制仍不清楚，临床优势还未被极大地挖掘。本研究选取广东省中医院、深圳市宝安区中医院、惠东县中医院的180例LDH病例进行多中心回顾性研究，利用多中心研究的入选病例代表性广泛、减少研究的偏倚性和系统误差等优势，通过观察患者的临床疗效评分及白细胞介素（IL)-6、IL-10、外周血前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2）及β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）的变化情况，对刃针治疗LDH的特点及疗效进行回顾性总结分析，探讨刃针治疗LDH的可行性及可靠性，以期为临床提供新的治疗方法及治疗思路。现将研究结果报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象及分组

从广东省中医院、深圳市宝安区中医院、惠东县中医院的病例系统中检索2017年6月至2019年1月期间收治的明确诊断为LDH患者的相关资料，依据纳入和排除标准进行筛选，共有180例患者纳入本研究。根据是否运用刃针疗法治疗将患者分为观察组和对照组，每组各90例。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》[11]中有关治疗LDH的诊断标准。(1)疼痛好发于下腰，且向下肢放射；(2)LDH、急性腰扭伤发作期；(3)有局限性压痛点；(4)直腿抬高试验和加强试验阳性；(5)皮肤感觉、肌力和腱反射的改变；(6)脊柱姿态的改变；(7)X线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失；(8)CT检查提示有椎间盘突出。其中，前4项为基本依据，第8项为确诊依据。

1.2.2中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[12]中关于肝肾亏虚证型腰痛的诊断标准。腰腿痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，手足不温，少气懒言，腰腿发凉。舌质淡，脉沉细。

1.3纳入标准

(1)符合上述中西医诊断标准；(2)患者依从性好，具有认知意识；(3)具备随访条件；(4)自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

(1)患有腰椎先天畸形或发育性椎管狭窄或腰椎结核、腰椎骨折及腰椎肿瘤引起的椎管狭窄的患者；(2)合并有其他内科疾病的患者；(3)治疗前已经采用其他治疗方式进行过治疗的患者；(4)妊娠或哺乳期的妇女；(5)患有精神类疾病的患者；(6)患有刃针禁忌症的患者；(7)脱离随访期的患者。

1.5治疗方法

1.5.1对照组

给予传统针刀疗法治疗。参考郭长青等主编的《针刀疗法》[13]中腰椎病的操作步骤。患者取俯卧位，暴露腰部。病灶区给予常规消毒，铺巾，医者戴一次性帽子、口罩及无菌手套。选取10 mL注射器，回抽无血后，再注射由2%盐酸利多卡因注射液10 mL与0.9%氯化钠注射液10 m L组成的混合液，在进针点处行局部逐层麻醉。采用0.8 mm×80 mm针刀（保定华有医疗器械有限公司）。第一次：腰椎横突（棘突旁2 cm）至两侧髂脊点连线垂线的范围压痛点，在浅筋膜层面纵行切割3～5次，然后向下约25～40 mm，进针于深部病变组织纵行切割2～3次，出针刀；第二次：第5腰椎横突（棘突旁2 cm）至两侧髂脊点连线垂线的范围压痛点，分别采用直刺、向上下各45°斜刺10～20 mm，纵行疏通切割2～3次，出针刀；第三次：坐骨神经通路放射区域压痛点，刺入20～55 mm到达深层疼痛部位，行纵行切割疏通3～4次，出针刀。治疗结束后，棉签按压针孔数秒，碘伏消毒，治疗点贴医用输液贴，预防感染。每周治疗1次，4周为1个疗程。疗程结束后嘱患者加强腰背肌锻炼。2个月后随访。

1.5.2观察组

给予刃针疗法治疗。参照田纪钧主编的《刃针微创治疗术》[14]中腰椎间盘突出症的治疗方法操作。患者取俯卧位，暴露腰部及下肢后部。病灶区给予常规消毒，医者戴一次性帽子、口罩及无菌手套。选取10 mL注射器，回抽无血后，再注射由2%盐酸利多卡因注射液10 m L与0.9%氯化钠注射液10 mL组成的混合液，在进针点处行局部逐层麻醉。根据病变椎间盘数确定进针点，以夹脊穴为主穴，以环跳、阳陵泉、光明、委中、承山及跗阳为配穴。治疗点一般选择3～5个为宜，以龙胆紫在穴位处进行标记，然后选取0.70 mm×60 mm刃针（北京特色东方医药研究院有限责任公司）快速刺入皮肤进入皮下组织层，并将刺入的疼痛感降低至最轻。当刃针进入病变部位，与刃针方向一致时，进行纵向切割；当针体1/2以上位于体表外方进行横向摆动，注意避开神经、动静脉等重要部位，推距不超过1 cm。患者有较强的酸、麻、沉、胀、重感、微痛，或向周围及沿神经路线放散感，为佳。每周治疗1次，4周为1个疗程。疗程结束后嘱患者加强腰背肌锻炼。2个月后随访。

1.6观察指标

1.6.1实验室指标检测

观察2组患者治疗前后血清白细胞介素（IL)-6及IL-10水平的变化情况。IL-6及IL-10为炎症介质，水平含量越高，表明腰椎间盘突出情况越严重。

1.6.2功能障碍评定

参照日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）中的腰椎JOA评分进行评定。JOA分为主观症状、临床体征、日常活动受限度（ADL）及膀胱功能评分。JOA总评分最高为29分，最低为0分。分数越低，表明功能障碍越明显。

1.6.3疼痛程度评定

采用腰椎疼痛数字评分法（NRS）对疼痛程度进行评价，以无痛的0分依次增强到最剧烈疼痛的10分的11个分数值来描述疼痛强度。其中，0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分代表剧痛。

1.6.4 Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评定

采用ODI对患者的功能进行评估，包括疼痛程度、日常活动自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社会活动、旅行及性生活10个方面，满分为50分。分数越高（障碍指数越高），说明功能越差。

1.6.5生活质量评估

采用生活质量量表（SF-36量表），对患者的躯体功能、躯体角色、肌体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色及心理卫生进行评定，分数越高，说明生活质量越高。

1.7统计方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组90例患者中，男45例，女45例；年龄45～64岁，平均（56.3±4.9）岁；平均病程（11.8±2.0）个月；其中，39例为L3与L4突出，33例为L4与L5突出，18例为L5与S1突出。对照组90例患者中，男46例，女44例；年龄43～68岁，平均（54.1±5.3）岁；平均病程（11.6±2.5）个月；其中，33例为L3与L4突出，27例为L4与L5突出，30例为L5与S1突出。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后IL-6水平比较

表1结果显示：治疗前，2组患者IL-6水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月和2个月后，2组患者的IL-6水平明显改善（P<0.05），且观察组在改善IL-6水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 2组患者治疗前后IL-10水平比较

表2结果显示：治疗前，2组患者IL-10水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月和2个月后，2组患者的IL-10水平明显改善（P<0.05），且观察组在改善IL-10水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后IL-6水平比较

(1)P<0.05，与同组治疗前比较；(2)P<0.05，与同期对照组比较

表2 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后IL-10水平比较

(1)P<0.05，与同组治疗前比较；(2)P<0.05，与同期对照组比较

2.4 2组患者治疗前后JOA评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月和2个月后，2组患者的JOA评分明显改善（P<0.05），且观察组在改善JOA评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 2组患者治疗前后ODI评分比较

表4结果显示：治疗前，2组患者ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月和2个月后，2组患者的ODI评分明显改善（P<0.05），且观察组在改善ODI评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后JOA评分比较

(1)P<0.05，与同组治疗前比较；(2)P<0.05，与同期对照组比较

表4 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后ODI评分比较

(1)P<0.05，与同组治疗前比较；(2)P<0.05，与同期对照组比较

2.6 2组患者治疗前后NRS评分比较

表5结果显示：治疗前，2组患者NRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月和2个月后，2组患者的NRS评分明显改善（P<0.05），且观察组在改善NRS评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表5 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后NRS评分比较

(1)P<0.05，与同组治疗前比较；(2)P<0.05，与同期对照组比较

2.7 2组患者治疗前后SF-36评分比较

表6结果显示：治疗前，2组患者SF-36评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月和2个月后，2组患者的SF-36评分明显改善（P<0.05），且观察组在改善SF-36评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表6 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后SF-36评分比较

(1)P<0.05，与同组治疗前比较；(2)P<0.05，与同期对照组比较

3、讨论

腰椎间盘突出症（LDH）属于中医“腰痛病”“痹证”的范畴，共分为4种类型：风寒型、湿热型、瘀血型、肾虚型。本病多由肾虚，风、寒、湿邪侵袭肌表，流注经络，或因跌扑损伤，瘀血内停，经络闭阻，气血运行不畅而致。《灵枢·官针第七》：“凡刺之要，官针最妙，九针之宜，各有所为，长、短、大、小各有所施也。”刃针正是如此，在传统九针基础上结合针刀疗法而发展起来的中西医结合疗法。它以中医经筋学说和现代解剖学以及现代生物力学为基础，以软组织损伤为主要病理改变，以刃针切刺和牵拉治疗为主要治疗手段[10]。LDH病变部位多位于足太阳膀胱经、足少阳胆经，疼痛部位位于骨、髓、筋等，这可为刃针治疗提供治疗参考[15]。

IL-6、IL-10为炎症因子，是通过影响细胞外基质蛋白多糖、胶原及机体免疫而在椎间盘退变中发挥作用，并与椎间盘组织局部炎症反应有一定的关系，可引起和促进LDH的炎症过程[16]。本研究结果显示，刃针疗法在降低IL-6、IL-10水平方面明显优于对照组（P<0.05）。这与现代研究认为针刺可以减少炎性反应，促进炎性组织水肿的消退及炎性递质的吸收相一致[17]。本研究还表明，刃针对LDH患者的疼痛程度具有改善的作用。针刺可降低β-EP水平，而β-EP是阿片肽类的代表，可以降低腺苷酸环化酶水平，抑制了Ca2+通道，从而抑制了神经元的兴奋性，达到缓解疼痛的效果[18]。并且，刃针通过椎管外松解骨骼肌等或椎管内松解神经根鞘膜外脂肪等无菌性炎症病变的软组织，阻断了它们的化学性刺激对神经末梢的传导，可达到减缓疼痛的效果。本研究还显示，在JOA评分、ODI评分、NRS评分及SF-36评分中，与对照组相比，观察组改善的程度更为明显（P<0.05）。刃针疗法的纵向切割及横向摆动可使患者病变部位肌肉粘连松弛，从而促进患者腰椎功能的快速恢复[19]。LDH还出现筋膜间室内压力增高，刃针通过椎间盘病灶部位进行切割铲剥，可降低周围肌群的过大应力和筋膜间室张力，调节周围肌肉、筋膜和关节之间的力学平衡[20]。除此之外，LDH患者在发生退行性过程的同时，会出现生物力学变化，导致后瓣的不对称高负荷，增加相邻节段的耦合运动，使各种信息传递受阻碍[21]。刃针通过切割，影响其中通过的各种信息传递系统及其联网效应，改善物质交流，使病灶得以恢复。此外，与传统切割手术相比，手术存在破坏椎间盘结构及功能的潜在缺点和并发症[22]，这极可能造成更大的社会经济负担[23]。而刃针针体较细，可以极大地保留椎间盘的原有结构或者用切割组织弥补损坏结构，且创口小，无需麻醉，安全性高，患者接受度高[24]。SF-36量表可反映个体对生活质量的满意度[25]。本研究结果显示，刃针可明显提高患者的SF-36量表评分，提高患者的生活质量。

目前，LDH越来越引起全世界的广泛关注[26],LDH患者急切需要更加安全、高效、方便的治疗方式，而刃针正满足患者们的需求。本研究采用多中心回顾性研究，对以往的病例进行归纳与总结，可为LDH的治疗提供更多的治疗思路，也为临床相关研究提供更多的思路，共同促进LDH治疗效果及治疗质量的提升。但本研究仍存在不足：（1）数据的完整性及同质性较低，在病例资料收集时可能存在遗漏或资料有限，相关数据缺失；（2）不能直接分析相对危险度；（3）症状或疾病的定义有可能发生变化。本研究需要进一步进行前瞻性研究，为刃针治疗LDH提供更有科学性的依据。

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