放射性脑病（radiation encephalopathy,REP）是指患有头颈部恶性肿瘤的患者经放射治疗后，引起和照射野有关系的神经系统损害性的疾病[1,2],其中，鼻咽癌放疗后出现REP的几率最高[3]。本病可发生在电离辐射后的任何时间，以照射结束后至47个月最为常见。本病一旦发生，其病程不可6逆转，严重影响患者的生活质量，甚至可危害生命。根据放射部位及接受放射剂量的不同，脑组织及神经损伤的部位及程度有所不同，所表现的临床症状也不同。主要症状包括与受累脑区功能密切相关的脑部局灶症状，如复视、头痛、头晕、吞咽困难、舌肌萎缩等，皮层功能障碍导致的认知功能障碍、精神异常及癫痫等，颅内高压症状以及下丘脑垂体轴功能异常。放射性脑病早期症状轻微，易被忽略，影像学上发现明显改变时已属晚期[4]，往往错过最佳治疗时间，预后不良。根据疾病的情况，西医多采用脱水剂、糖皮质激素、脑保护治疗药物、自由基清除剂等药物治疗，高压氧治疗，外科手术治疗以及对症支持治疗等措施[5]。放射性脑病作为放射治疗的严重并发症，其危害程度甚至远超原发病，故早期中医防治与及时中西医诊治对于该病的预后十分重要。

符文彬教授是广东省名中医，岭南针灸大家司徒铃教授的学术传承人，从医从研30余载，临床经验丰富。符文彬教授在临床治疗放射性脑病方面具有独到见解且临床疗效显著，现将符文彬教授治疗放射性脑病的临床经验总结如下。

1、放射性脑病的中医病机

中医方面，根据放射性脑病的临床特点及症状，将其归属于“头风”“头痛”“中风”“偏枯”等范畴。本病病位在脑，与心、肝、脾、肾等密切相关。符文彬教授认为，放射性脑病的病机本质在于阳气虚弱、脑神失养、痰瘀阻窍。阳气是人身之本，人体由盛至衰，就是阳气从强到弱的过程。张景岳在《景岳全书·传忠录》中指出：“难得而易失者唯此阳气，既失而难复得者唯此阳气。”说明了阳气易耗难生的特点，这也是疑难病的治疗难点。符文彬教授指出，阳虚是放射性脑病的本质，患者经射线等热毒之邪侵袭，耗阳伤阴，阳气从脑骤失，阴邪偏盛，生成痰瘀阻于脑窍，脑内气机逆乱、神明失慧，从而出现精神无法内守，经脉失养所致的神智异常、言语不利及偏瘫等症状，符文彬教授将其病机概括为“阳微阴盛”，指出应从阳论治放射性脑病，提倡重灸扶阳，补阳通阳并行，并从心胆配合通督调任论治神志。

2、论治思路

2.1 从阳论治，补阳通阳

宋代医家窦材在《扁鹊心书》中曾云：“阳精若壮千年寿，阴气如强必毙伤。”“阴气未消终是死，阳精若在必长生。”均强调了阳气对于人体的重要性，是人生存之本，长寿之根。张景岳在《类经图翼》中说道“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”，可见阳气之于人体就如同太阳之于天地万物一样重要，无太阳则万物不生，无阳气则人体不存。窦材又道：“为医者，要知保护阳气为本。”符文彬教授从中悟出一个关键的诊治思维：从阳论治，方能治病求本。放射性脑病以阳虚为本，符文彬教授强调“补阳与通阳并行”以治疗该病，认为治疗此类疑难脑病，不仅要补阳，更要通阳，强调“阳气宜通”，应让体内阳气通畅，方能发挥其正常生理功能。《医学入门·灸法》曰：“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气之复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之。”说明灸法不仅善补虚还有宣通之力，寓通于补，不会“伤阴动血”“壅塞三焦”，是补阳通阳的最佳选择[6]。符文彬教授提倡重灸扶阳，“重灸”不仅需壮数多，而且要灸力大而精准补阳。为求发挥灸法补阳的最佳效果，符文彬教授认为，温补督脉阳气是关键。《奇经八脉考》中有此论述：“督脉起于会阴，循背而行于身之后，为阳脉之总督，故曰阳脉之海。”可见督脉总领一身之阳经，六条阳经都交会于督脉，有调节全身阳经气血的作用，灸督脉可达补阳的最大效力。

2.2 心胆相辅，共主神志

放射性脑病病位在脑，多有认知功能下降及精神行为异常等神志失调症状，而脑为“髓海”“元神之府”，主宰生命活动和精神活动，故符文彬教授治疗本病，多从心胆论治神志，认为神志病多责之于心、胆。心主藏神，正如《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问·灵兰秘典论》也述：“心者，君主之官，神明出焉。”说明心主司意识、思维、情志等精神活动。胆主决断，为中正之官，其气通于心，正如《灵枢·邪气脏腑病形》所说：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之。”可见胆病可及心，且胆主决断的功能是在心主神明的前提下进行的，故在神志方面，心胆相辅相成[7]。《灵枢·邪客》中亦云：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”说明心包代心受邪，故符文彬教授选取心包经、心经、胆经相关的腧穴以及心、胆、心包的背募穴从心胆论治神志，可达调神宁心之效。同时，符文彬教授调神不离任督二脉，督脉入络脑。《难经》记载：“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑。”从循行路线来看，督脉起于胞中，终于大脑，直接与大脑连接[8]。《素问·骨空论》云：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目。”可见任督二脉皆起于胞中，分别行于人体前后正中，上通于头脑。符文彬教授配合选用任督二脉之穴位可直达病位所在，填精益髓，开窍醒脑，通阳调神。

2.3“一针二灸三巩固”阶梯治疗模式

“一针二灸三巩固”整合针灸模式是符文彬教授为解决疾病难点、巩固疗效、预防反复发作、提高临床疗效的创举，其不是简单地将毫针针刺、精灸、耳针、皮内针结合，而是根据疾病的病情、病程、风险程度进行综合评判，因人制宜地为患者制定适合的针灸方案，使治疗更具针对性[9]。“针所不为，灸之所宜”，针、灸的优势与适应症各有所不同，共用可互补并扩大适用范围，加用埋针持续刺激腧穴或耳穴，使临床疗效大大增加的同时可令疗效巩固持久。“一针”即是运用一次性无菌针灸针进行的常规针刺。“二灸”即精灸，是符文彬教授在继承岭南针灸大师司徒铃教授灸法的基础上，深刻挖掘中医理论精髓，不断发展、完善的直接灸类技术。精灸技术将细软金黄的陈年精细艾绒做成底部直径约为2 mm、高3 mm的圆锥体形的小艾炷后，用万花油粘于穴位上燃烧来治疗疾病的方法，其热力集中、透热迅速、刺激量大，艾炷精小，时间精短，精而效验[10]。“三巩固”即运用皮内针或耳针，皮内针疗法起于二十世纪50年代，由针灸浅刺法和久留针方法发展而来，是将特制的小短针固定于胶布上的一种针具[11]，可将其贴于穴位上或耳穴上2～3 d以达持续治疗的目的。有研究[12]表明，耳针可通过耳-迷走神经-内脏反射的神经通路对脏腑起到调节作用。可见，皮内针、耳针可达到调节脏腑，巩固疗效的作用。

2.4 临证处方

2.4.1 治疗方案

符文彬教授采用“一针二灸三巩固”的治疗模式，每周治疗2～3次，治疗3个月为1个疗程。同时，符文彬教授十分重视对兼病的治疗。例如：放射性脑病作为头颈部恶性肿瘤经放疗后的并发症，由于病程较长，患者长期心理负担重，加之受原发病与并发症的双重折磨，多伴发失眠、抑郁、焦虑等心身疾病，严重者会出现偏执、激惹表现；或因损伤延髓，呛咳严重导致的误吸而成吸入性肺炎等。若不治疗这些兼病，其会反过来加重原有症状，会使治疗过程更为棘手。

“一针”：主穴：百会、头维、印堂、人中、廉泉、引气归元（中脘、下脘、气海、关元）、内关、公孙、太溪；风池、翳风、完骨速刺。配穴：吞咽困难、舌肌萎缩者取舌针聚泉、心、咽后壁；睡眠障碍者取照海、申脉；抑郁、焦虑者取四关（合谷、太冲）。具体操作方法如下：用棉签蘸取碘伏消毒穴位，选用规格为0.30 mm×40 mm的一次性无菌针灸针，风池朝鼻尖方向快速斜刺20～25 mm，翳风、完骨快速直刺20～25 mm，行针得气后出针；然后，嘱患者取仰卧位并张口，采用0.35 mm×75 mm规格的一次性无菌针灸针快速针刺聚泉、心、咽后壁出针，用干棉签稍按压止血。余穴按照下肢、上肢、头面部、腹部的进针顺序进行针刺，以减轻患者针刺过程的紧张感。针刺四肢、头面部采用规格为0.25 mm×25 mm的一次性无菌针灸针，针刺腹部采用规格为0.22 mm×40 mm的一次性无菌针灸针。单手快速旋转进针，百会、头维向上、印堂向下与皮肤呈30°角斜刺10～15 mm，人中、廉泉直刺10～15 mm，引气归元直刺20～25 mm，内关、公孙、太溪、合谷、太冲、照海、申脉直刺10～15 mm。进针后均施以平补平泻手法，以得气为度，留针20～30 min。

“二灸”：取穴：风池、翳风、完骨、肺俞、心俞、四花（膈俞、胆俞）、胃俞、肾俞、风府至腰阳关每椎1穴、引气归元、绝骨、涌泉各2壮。具体操作方法如下：患者取仰卧位或俯卧位，在局部穴位点涂万花油后再放置直径2 mm、高3 mm的精细艾炷，用线香点燃，待烧至患者有灼热感时即移除剩余艾炷，再更换第二壮。精灸后于大椎、心俞、肝俞刺络放血，补中有泻，使邪有出路。

“三巩固”：体针埋针主穴：厥阴俞、阳纲；耳针主穴：心、肾、脑干，配穴选穴随症加减。具体操作方法如下：采用体针埋针法选用规格为0.2 mm×1.5 mm的一次性无菌揿针，耳针选用规格为0.2 mm×0.9 mm的一次性无菌揿针，消毒后贴于穴位上，嘱留针2～3 d后可自行摘除。

2.4.2 治法解析

2.4.2. 1 通督调任，重灸扶阳

放射性脑病病位在脑，任督二脉与脑直接相连，诸多研究表明，针刺任督两脉的腧穴可改善脑部血液供应，修复大脑神经损伤和促进大脑神经干细胞的增殖分化，并可帮助患者改善睡眠[13,14]。百会居人体头部正中最高点，乃诸阳之会，与脑密切相关；《玉龙经》将印堂称作“通神之穴也”；人中为“阴阳之际、水火之交、气血之合”[15]，再配合任脉经穴廉泉，针刺此四穴能够调节脑功能，治疗脑病。也有研究[16]表明，针刺廉泉穴可直接刺激吞咽肌群和舌咽末梢神经，对孤束核吞咽相关神经元放电产生影响，反射性增强延髓的兴奋性，有利于吞咽反射弧恢复。头维为足阳明、足少阳、阳维脉交会穴，针刺之可调畅脑部气血。中脘为胃之募穴，禀后天之气，关元为小肠募穴，禀先天之气，下脘为任脉、足太阴经交会穴，气海为补气要穴，四穴合称引气归元，针刺加精灸，先后天同补，气血足而阴阳和。清代吴亦鼎《神灸经纶》曰：“取艾之辛香作炷，能通十二经，入三阴，以治百病，效如反掌。”强调了艾灸的作用，其不是单纯靠温热之性治病，艾灸能使温热之气由肌表透达经络，而经络与脏腑相互连接、相互作用，故能通达五脏六腑、十二经络，循环全身。窦材在《扁鹊心书》中曾云：“灼艾第一，丹药第二，附子第三。”更是强调了艾灸是补阳的最佳选择，故采用重灸以扶阳，督脉直通脑，于阳脉之海督脉上从风府至腰阳关每椎1穴各灸两壮，可使阳气上注于脑。张志聪在《灵枢集注·背俞》云：“五脏之俞，本于太阳，而应于督脉。”故灸脏腑背俞穴可增强补阳之效。

2.4.2. 2 心胆论治，安神定志

内关、心俞、胆俞、厥阴俞、阳纲、绝骨均为心胆论治针灸术的重要穴位。内关为手厥阴心包经的络穴，八脉交会穴通阴维脉，具有宁心安神之效。瘀血作为放射性脑病致病的重要病理因素，而心主血脉，《素问·五脏生成》有言：“诸血者，皆属于心。”说明心可生血、行血，故针刺内关穴，也可达到化瘀通络之功效。心俞、胆俞为背俞穴，心、胆脏腑之气输注于此，取之可调神益智；厥阴俞为心包经对应背俞穴，亦可治疗心疾；阳纲位于胆俞外侧，可治疗胆疾。此四穴为符文彬教授治疗心胆疾病的常用四穴，或灸之，或刺络放血之，或埋针之。公孙为脾经络穴，太溪为肾经原穴，原络相配，补益脾肾，后天滋养先天，益肾生髓。照海、申脉为八脉交会穴，与阴阳跷脉相通，跷脉有“司目之开阖”之功，与人体睡眠密切相关，针刺照海、申脉可安神助眠。四关穴即合谷、太冲，分别为手阳明大肠经和足厥阴肝经之原穴，阳明经为多气多血之经，而肝主调畅气机，两穴相配，可充分调畅气机，达到疏肝理气之功。绝骨是足少阳胆经经穴，亦为髓会，肾主骨生髓，灸绝骨、肾俞、涌泉益肾生髓，安神定志。灸四花（膈俞和胆俞），膈俞为血会，属阴，胆俞为胆腑之背俞穴，属阳，二穴一阴一阳，一气一血，调和气血，活血化瘀。耳针以全息理论取心、肾、脑，共达宁心安神、健脑益智之效，巩固疗效。

2.4.2. 3 速留相宜，重在得气

符文彬教授在临床上治疗放射性脑病，采用坐位速刺与仰卧位留针相结合的方式进行治疗，既是为了提高针刺疗效，也是为了减轻患者在治疗过程中的疲劳感。速刺是一种短时强刺激以达刺激量的快针刺法，符文彬教授采用疾进缓出而不留针的徐疾泻法舒筋通络，引邪外出。《灵枢·小针解》言：“徐而疾则实者，言徐内而疾出也，疾而徐则虚者，言疾内而徐出也。”表明了徐疾补泻手法的基本术式要求。同时，符文彬教授在针刺过程中必求得气，《灵枢·九针十二原》指出：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”表明得气是针刺取效的关键，不仅需要医者针下有“如鱼吞钩饵之浮沉”“沉涩紧”等感觉，也需患者有酸、麻、胀、重、凉、热、触电等感觉。符文彬教授先嘱患者取坐位以速刺风池、翳风、完骨三穴，以两手各执一侧三针同时行快速捻转手法行气，患者觉针感强烈，行针半分钟即缓慢出针，以达通舌络、开脑窍之效。风池、翳风、完骨分别是手足少阳经经穴，有研究表明，此三穴合用可显著改善神经传导功能，对促进舌咽部、大脑皮质部的血液微循环具有重要的作用，能提高舌咽肌群功能协调性、提高活动灵活度，促进脑细胞功能[17]。符文彬教授再嘱患者取仰卧位，取舌针速刺聚泉、心、咽后壁后出针，可促使咽反射弧建立，通过直接刺激舌咽肌产生收缩、舒张运动，改善舌体局部血液循环，还可以刺激舌咽、迷走、舌下神经，促进舌咽运动恢复[18]。余穴局部皮肤消毒后单手快速旋转进针，每穴施以手法确保得气，予红外线灯照射腹部及腿部保温，再留针20～30 min即可。

3、病案举隅

患者，莫某，男，51岁，于2022年9月9日就诊，主诉：鼻咽癌放疗后构音不清15月余。现病史：患者8年前因鼻咽癌行放化疗治疗。2019年开始出现颞下颌关节活动不利，未予以重视。2021年5月，颞下颌关节活动不利症状再次加重，伴右脸肿胀，右下颚及右侧舌麻痹肿大、言语稍不清。遂于外院就诊，查颅脑MRI提示：鼻咽部未见肿瘤复发征象；右侧颞叶放射性脑损伤。给予口服卡马西平片、马来酸氟伏沙明片、贝前列素钠片、尼麦角林片、地奥心血康胶囊后症状稍好转。6月开始出现吞咽障碍，易呛咳，反复出现肺炎，遂停前处方。刻下症见：患者神清，精神可，双侧颞下颌关节活动不利，张嘴及咬合可，右下颚及右侧舌麻木萎缩，悬雍垂消失，言语稍有不清，吞咽障碍，易呛咳，味觉及嗅觉减退，咳嗽吐黄痰，气喘，无发热，口干多饮，无口苦，纳可，眠差易醒，二便可。舌红苔润，脉弦。既往史：无。西医诊断：1.鼻咽恶性肿瘤；2.放射性脑病；3.吸入性肺炎。中医诊断：鼻岩（肺肾两虚证），治则：补益肺肾，益髓开窍。处方：①针刺：百会、头维、印堂、人中、廉泉、引气归元、内关、公孙、太溪。舌针：咽后壁、聚泉、心。速刺：风池、完骨、翳风。②精灸：风池、完骨、翳风、肺俞、心俞、四花（膈俞、胆俞）、胃俞、肾俞、命门、引气归元、风府至腰阳关每椎1穴、绝骨、公孙、涌泉各2壮。③刺络：大椎。④皮内针：体针埋针：天突、魄户、俞府；耳针：心、胃、脑干（左右耳交替）。每周2次，治疗3个月为1个疗程。治疗1个疗程后，患者吞咽困难、饮水呛咳较前缓解，言语吐字较前清楚，无气喘，偶有咳嗽。继续治疗1个疗程后，患者吞咽稍困难，饮水呛咳偶作，言语较清，右侧舌麻木萎缩较前好转，味觉及嗅觉逐渐恢复，双侧颞下颌关节活动可，眠可，无咳嗽气喘。后继续门诊间断治疗以巩固临床疗效。

4、小结

放射性脑病是临床难治之症，严重降低了患者的生活质量。改善患者的临床症状，延缓疾病发展进程对患者来说意义重大。符文彬教授在临床上治疗放射性脑病，早期积极采取中医防治，同时，不拘泥于固守中医，中晚期在结合西医有效治疗措施的前提下，充分发挥中医特色和优势，临床疗效显著，极大地缓解了患者的痛苦。符文彬教授从治病求本的原则出发，从阳论治放射性脑病，灸督扶阳，从心胆论治神，安神益智。同时，注重病症结合，重视对兼病的治疗，从整体把控，采用“一针二灸三巩固”整合针灸模式，整体调节机体气血阴阳，调节神志，以求阴阳平和，神安窍通。

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基金资助:广东省重点领域研发计划岭南中医药现代化重点专项资助项目(编号:2020B1111100007);广东省中医药科学院资助项目(编号:YN2019ML13);广东省中医药局符文彬广东省名中医传承工作室(粤中医办函[2020]1号);广东省中医院岭南司徒铃针灸流派传承工作室(中医二院[2013]233号);

文章来源:高金凤,王舢泽,邓颖,等.符文彬治疗放射性脑病经验探析[J].广州中医药大学学报,2024,41(06):1493-1498.