神经源性膀胱（neurogenic bladder,NB）是脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）后最常见并发症之一，其发生率高达94.65%[1]，是一种在神经系统病变条件下，因神经控制机制紊乱造成膀胱逼尿肌和尿道括约肌协调功能失常，导致下尿路功能障碍的病症[2]。根据损伤节段水平不同，SCI后NB患者表现为储尿、排尿或混合功能障碍等不同临床症状，并继发尿路感染、膀胱输尿管反流、肾功能衰竭等[3]。研究表明，NB显著增加抑郁症发病率，严重降低患者的生活满意度[4,5]。针灸作为一种补充替代疗法在治疗SCI后NB方面具有良好且稳定的疗效。研究表明，针灸能提高SCI后NB的临床疗效，有助于增加膀胱顺应性、减少膀胱残余尿量、总体改善膀胱功能等，并具有安全性[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]。但也有研究表明，因缺乏足够高质量的临床证据，尚无法确定针灸治疗SCI后NB的有效性和安全性[17]。目前国内外缺少对针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析的再评价研究。本研究基于雷达图从发表年份、研究类型、同质性、发表偏倚风险、AMSTAR-2方法学质量[18]、PRISMA报告质量[19]6个维度对针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析进行多元评价，以期为临床研究提供参考。

1、资料与方法

1.1数据来源与检索策略

检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pub Med、Embase、Cochrane Library建库至2023年9月2日针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析相关文献。以医学主题词和自由词组合方式作为检索策略，中文检索词包括：“脊髓损伤”“截瘫”“神经源性膀胱”“尿失禁”“尿潴留”“针灸”“针刺”“刺法”“毫针”“电针”“艾灸”“耳针”“头针”“系统评价”“系统综述”“Meta分析”“荟萃分析”；英文检索词包括：“spinal cord injuries”“paraplegia”“neurogenic urinary bladder”“urinary retention”“urinary incontinence”“acupuncture”“moxibustion”“electroacupuncture”“zhenjiu”“zhenci”“dianzhen”“scalp-acupuncture”“auricular acupuncture”“systematic”“review”“Meta-analysis”。语种限定为中文和英文。另外，手动检查纳入研究的参考文献，获取更多相关文献以增加查全度。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准

(1)研究类型：国内外公开发表有关针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析；(2)研究对象：具有明确诊断依据的SCI后NB患者，不限制患者年龄、性别、病程、地区、种族等基线特征；(3)干预措施：治疗组采用针灸或针灸联合其他治疗措施，对照组采用假针组、空白组或其他治疗措施；(4)结局指标：至少包含有效率、排尿日记、尿流动力学检测、不良事件评价指标中的一项。

1.2.2排除标准

(1)单纯与其他针灸方案比较的研究；(2)重复发表文献纳入质量高的1篇；(3)无明确疗效评价标准；(4)数据不全；(5)网状Meta分析；(6)系统评价/Meta分析的设计方案。

1.3文献筛选

由2名研究者独立进行文献检索，通过阅读题目和摘要初筛文献，随后下载并阅读全文完成复筛以剔除不合格文献，最终将合格文献纳入研究。若意见不一致，则与第3名研究者讨论后决定。

1.4数据提取与分析

建立针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析再评价信息表，提取内容包括系统评价作者、发表年份、研究类型、纳入研究的数量、样本量、干预措施、方法学质量评价工具、同质性、发表偏倚风险、结局指标。由2名研究者独立完成资料提取和质量评价，存在分歧时与第3名研究者讨论后决定。

1.5质量评估

基于循证医学原则，对发表年份、研究类型、同质性、发表偏倚风险4个维度进行定性评价：发表年份越近定义为文献证据等级越高；临床随机对照试验（RCT）定义为高质量研究类型；纳入研究采用χ2检验和I2检验进行异质性评估提示，若P≥0.01、I2<50%，认为同质性高；将未采用漏斗图或其他检验评估发表偏倚的研究认定为高发表偏倚。对AMSTAR-2方法学质量评价量表和PRISMA报告质量评价量表进行定量评价：AMSTAR-2清单有16个条目，PRISMA清单有27个条目，若纳入研究能规范并正确使用各个条目者得2分、部分正确使用者得1分、错误使用或未使用者得0分，2份清单满分分别为32分和54分。使用等级资料处理与数据转化方法[20,21]对以上6个维度的数据进行秩数转换，秩数最高级为纳入研究数。运用Excel2021绘制雷达图，雷达图坐标为纳入研究各维度排位秩数。

2、结果

2.1文献筛选流程

共检索出文献73篇，筛选后，共纳入符合标准的针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析12篇[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]。文献筛选流程见图1。

图1文献筛选流程 

2.2纳入文献基本情况

共纳入文献12篇[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]，其中中文文献10篇[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]，英文文献2篇[16,17]。发表年份为2013-2023年，其中1篇[9]明确原始研究为电针治疗、1篇[14]为灸法、1篇[15]为热敏灸，其余[6,7,8,10,11,12,13,16,17]为其他形式针灸治疗。在纳入原始研究的方法学质量评价工具选择中，采用Cochrane偏倚风险评价工具的有9篇[6,7,8,9,11,13,14,16,17]，采用GRAD Eprofiler系统的有1篇[10]，采用Jadad量表1篇[15]，未采用方法学质量评价工具1篇[12]。除王佳琪[12]外，其余作者均采用膀胱残余尿量指标，是使用频次最多的结局指标，其次是膀胱最大容量指标。纳入研究基本特征见表1。

2.3多元评价结果

2.3.1发表年份

针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析文献最早发表在2013年[17]，最晚为2023年[6]，均1篇；发表文献最多的年份是2018年[10,11,12]，为3篇；其次是2020年[8,14]和2022年[7,15]，各2篇；2016、2017和2019年各1篇[9,13,16];2014、2015年无相关文献发表。

2.3.2研究类型

有10篇为RCT[6,7,9,10,11,13,14,15,16,17]，有2篇纳入RCT和半随机对照试验（q RCT)2种设计类型的原始研究[8,12]。

2.3.3同质性

由于纳入原始研究的NB类型、治疗时间、主要结局指标检测方法不同，11篇[6,7,8,9,11,12,13,14,15,16,17]异质性检验提示同质性低，其中有6篇[7,8,9,11,13,14]进行亚组分析，4篇[6,15,16,17]未进行亚组分析，1篇[12]因纳入原始研究存在明显差异而未进行Meta分析，仅进行描述性分析。1篇[10]仅对有效率进行数据合并分析，异质性检验满足I2<50%，但可能存在选择性报告，经3名研究者讨论后定义为高同质性。 

表1针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析基本特征  

2.3.4发表偏倚报告

有5篇[6,7,8,14,15]采用漏斗图、1篇[10]采用egger检验进行发表偏倚报告，其余文献未进行发表偏倚评估。

2.3.5 AMSTAR-2评价

AMSTAR-2评分区间为11～21分，仅1篇[7]高于20分。评分较低原因：(1)多数研究未声明有计划书或指导文件，仅有1篇[6]提及有项目计划书并进行注册，3篇[7,11,17]声明有指导文件，但均未对方案不一致做说明；(2)所有文献均未对纳入研究类型理由进行说明和解释；(3)所有文献均未提供排除文献清单；(4)所有文献均未对纳入原始研究的资助来源进行报告；(5)仅有2篇[7,9]评估偏倚风险对潜在结果的影响；(6)仅有3篇[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]报告研究过程中利益冲突情况。

2.3.6 PRISMA评价

PRISMA评分区间在25～46分。主要存在以下问题：(1)仅有1篇[6]进行项目注册并提供注册号，其余文献均未提前在相关平台进行研究方案注册；(2)仅有2篇[11,17]提供数据库检索策略且多数文献缺少灰色文献检索；(3)除4篇[10,12,16,17]外，均未说明向纳入原始研究作者确认或获取资料的方式；(4)所有文献均未说明纳入原始研究的资金来源情况；(5)所有研究均未描述主要结局与相关利益者的关联性；(6)仅3篇[11,16,17]描述资金支持和各自在研究中所起的作用。

所纳入研究的6个维度多元评价结果见表2，文献质量秩数平均分为8.56分，将每篇的6个维度秩数得分运用Excel2021软件绘制雷达图，见图2。

表2针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析文献质量评价（秩数评分/分）  

图2针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析文献质量雷达图  

2.4雷达图综合评价

表2、图2结果显示，所有纳入研究文献质量秩数平均分为8.56分，雷达图直观地说明李庆琳等[7]研究质量秩数平均分最高，各维度评价得分较均衡，具有一定稳定性，其次是韩雪琪等[14]的研究。但两者仍存在同质性低、未进行项目注册、未描述利益冲突、未提供检索方案等不足。王佳琪等[12]质量秩平均分最低、雷达图形状不稳定，提示相关研究应严格按照AMSTAR-2方法学质量和PRISMA报告质量量表标准进行试验设计、报道等。

3、讨论

脊髓损伤导致腹下神经、盆神经等支配膀胱或尿道功能的神经信号传导障碍，可因损伤水平、程度、时间不同，出现不同程度的储尿和/或排尿功能障碍[22]。中医学认为，SCI后NB属“癃闭”“淋证”等范畴，SCI后督脉受损，气血瘀滞经脉，病情迁延致脾肾阳气亏虚，肾与膀胱气化不利，水液代谢失常，膀胱开阖失司出现小便排泄障碍，治法多从脾肾论治[23,24]。针灸具有疏通经络、调和阴阳的作用，被推荐用于SCI后促进神经组织修复及改善各种功能障碍的补充替代疗法，世界卫生组织将SCI后NB列入针灸疾病治疗清单[25]。系统评价/Meta分析是形成临床实践指南推荐意见的文献基础，是公认的最高级别证据。自2003年以来，针灸相关系统评价发文量增长迅速，且中文发文量增长速度是英文发文量的2～3倍[26]。这类系统评价的质量直接影响临床实践决策的信度和效度，需进一步进行文献质量再评价。雷达图因能对多属性研究对象进行整体性、全局性的综合评价，并以多变量可视化图像进行呈现[27]，已越来越多应用于中医药领域[21]。

本研究共纳入12篇[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]系统评价/Meta分析进行再评价。李庆琳等[7]研究质量最高，秩数评分为11.33分，雷达图形状分布最均衡；王佳琪等[12]研究质量最低，秩数评分为4.50分，雷达图形状最不稳定。根据雷达图可见，纳入研究的雷达图面积大小不均，且各个维度的雷达图坐标参差不齐，说明纳入研究的文献质量不均衡，每篇文献均有影响文献研究质量的因素，总体文献质量不高。纳入再评价的12篇文献中包含中文文献10篇、英文文献2篇，发表时间为2013-2023年，大部分文献选用RCT研究设计类型，但有2篇[8,12]纳入RCT和q RCT 2种设计类型的原始研究文献，这可能会增加系统评价/Meta分析的偏倚风险；大多数文献同质性低，可能由NB类型、治疗时间、主要结局指标的检测方法不同导致异质性检验的I2值结果偏高，对此，研究者需进行敏感性分析、亚组分析等探索异质性来源，并在文章撰写时加以解释和讨论；在发表偏倚方面，有5篇[6,7,8,14,15]采用漏斗图、1篇[10]采用egger检验进行发表偏倚报告，剩余文献未进行发表偏倚评估，可能会影响原始研究数据合并结果的可靠性；AMSTAR-2评分为11～21分，PRISMA评分为25～46分，所有文献均存在不同程度方法学和报告质量缺陷，是制约系统评价研究质量的主要因素[28]。

AMSTAR-2量表是最常用方法学质量评价工具之一，在评估Meta分析是否遵循科学标准、有效控制偏倚和混杂因素、产生可靠结果方面有很好的效度和信度[29]。PRISMA量表是评估Meta分析报告质量的重要工具，通过评估Meta分析内容是否具备全面性和完整性来评估报告质量，进而评估真实研究结果与发表结果是否存在偏倚[30]。本研究纳入文献的方法学和报告质量主要问题有：(1)系统评价研究方案未提前注册，研究过程缺少透明性，增加重复评议分析难度，可能产生一定偏倚。因此，建议系统评价作者在研究实施前将项目方案提前在PROSPERO注册系统、Cochrane图书馆注册平台进行注册登记。(2)未对纳入研究类型的理由进行说明和解释。尽管RCT在评价某一项干预措施疗效上具有高证据强度，但在系统评价中RCT研究对象不足、数据合并困难或结局指标缺失等情况下，可纳入非随机干预研究作为补充，因此，需对纳入研究设计类型进行一定的解释，避免影响结果的可靠性。(3)检索不全面、未提供具体检索策略以复现检索结果。Meta分析是对一项干预研究进行的全面、系统的综合评价，纳入文献的查全度和查准度可以直接影响文献研究的质量，缺少灰色文献检索等可导致查询偏倚，进一步影响Meta分析的质量。(4)未提供排除文献的检索清单，可能是受期刊版面限制影响，国内Meta分析普遍存在该问题[31]，故建设数字期刊是解决问题的关键，可有效复现具体检索结果、纳入和排除清单等。(5)缺少评估偏倚风险对研究结果的潜在影响，可能增加研究结果偏倚，如假阳性率的增加等，在进行Meta分析研究过程中要严格遵从AMSTAR-2方法学的标准实施。(6)未描述资金来源及利益冲突。声明系统评价研究的利益冲突关系，有助于读者判断研究结果与利益冲突集团的相关性，否则可能增加发表偏倚的发生率，影响研究结果的真实性和可靠性。

本研究局限性：检索语种限定为中文和英文，缺少对灰色文献的检索，可能存在一定发表偏倚；经过多层筛选后仅纳入12篇文献，再评价文献数量较少，可能对再评价结果产生一定偏倚；纳入研究的系统评价作者均来自中国，也可能对结果产生一定偏倚。

综上所述，针灸能改善SCI后NB患者膀胱功能，但针灸治疗SCI后NB系统评价/Meta分析文献质量不高，希望今后系统评价作者能严格按照AMSTAR-2和PRISMA清单标准展开研究，进一步提升系统评价的方法学质量和研究报告质量。本研究基于雷达图可视化进行多元评价，更全面地评价文献质量，希望雷达图今后能广泛应用于中医药领域的综合评价。

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基金资助:广东省中医药局中医药科研项目(20223017);

文章来源:张云逸,柳松涛,钱桂凤,等.基于雷达图对针灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱系统评价再评价[J].中国中医药图书情报杂志,2024,48(04):200-205.