乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率约占所有女性肿瘤的1/4，且呈逐年上升趋势[1]。外科根治手术目前仍是早中期乳腺癌的最佳治疗手段，其中上肢淋巴水肿是术后最常见且最严重的并发症之一，主要是由于术中腋窝淋巴结被切除，血运及淋巴系统受损，淋巴管回流受阻，致使富含蛋白质的淋巴液聚集留滞于组织间隙。组织内多余的液体会导致治疗侧乳房、躯干或上肢的肿胀，其主要症状还包括皮肤变色、手臂紧绷、沉重、疼痛和肢体功能受损[2]。此外，随着病情的持续进展，患者会进一步出现脂肪沉积和肢体纤维化表现，严重影响了患者的生活质量及预后。徒手淋巴引流是一项基于淋巴系统解剖学的疗法，可通过刺激淋巴循环，增加淋巴引流量继而减轻患者肿胀程度，但对于术后发展到国际淋巴学分会分期（International Society of Lymphology,ISL）Ⅱ期及以上级别较为严重的上肢水肿状态而言，所必须的淋巴管将出现缺失，局部组织纤维化严重，因此徒手淋巴引流往往很难进一步改善肿胀程度[3]。近年来，中西医结合疗法在乳腺癌的治疗中起到了举足轻重的作用。祖国医学将乳腺癌命名为乳岩，多由于郁怒伤肝，气血亏虚，阻滞经络所致，手术致使脉络受损、气血瘀滞，水液内停，瘀阻脉络，泛溢肌肤而形成术后上肢水肿。温针灸将针刺与艾灸两者的疗效有机结合，既可以疏通经络，又充分利用温热效应，使热力透达穴位深部，随经络作用于表里内外，起到温通气血、扶正祛邪等作用[4]。本研究采用了温针联合徒手淋巴引流技术治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿，临床疗效显著，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取深圳市大鹏新区南澳人民医院康复科、陕西省肿瘤医院乳腺科于2022年10月～2023年5月收治的乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿患者96例，年龄41～78岁，体重47.1～68.3 kg，患肢左侧35例，右侧61例，术后病程均为6个月以上。所有患者根治术中取活检明确病理分型：乳头状癌45例，髓样癌24例，高分化腺癌13例，粘液性癌8例，鳞状细胞癌6例；TNM分期[5]：Ⅰ期10例，Ⅱ期49例，Ⅲ期37例。ISL分期诊断标准[6]:0期，淋巴管仅小部分损伤无水肿，但存在代偿回路；I期，可逆性凹性水肿，休息后可缓解，患肢体积增加在20%以下；II期不可逆性非凹性水肿，有轻度的纤维化，休息后不缓解，肢体体积增加20%～40%;III期，不可逆橡皮样水肿，组织纤维化严重，伴/不伴疣状、破溃产生。所有患者术后ISL分期均为Ⅱ期及以上。肢体体积增加在50%以上。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各48例，其具体资料见表1。两组患者年龄、体重、病程、患肢侧、病理分型、TNM分期、ISL分期、患肢肿胀程度分级等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属均签署知情同意书，本研究获本院医学伦理委员会批准。

表1两组患者一般资料比较（f,)

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

(1)乳腺癌根治手术史>6个月，术后生存期>6个月，持续上肢淋巴水肿史>3个月；(2)符合ISLⅡ期及以上标准者；(3)18～70周岁的成年患者；(4)患侧虎口、腕横纹及腕横纹上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、腋横纹7个位置周径大于健侧周径。

1.2.2排除标准

(1)原发性淋巴水肿、低蛋白性水肿及双上肢水肿者，正服用利尿药物等接受水肿治疗者；(2)肿瘤复发、存在转移灶者，正行放化疗患者；(3)合并严重心肝肾相关疾病者；(4)操作部位存在感染灶、瘢痕、外伤者；(5)患有精神病史、存在沟通障碍者。

1.2治疗方法

两组患者入院后均给予综合消肿方法。在此基础上，对照组使用徒手淋巴引流疗法，观察组则采用温针联合徒手淋巴引流疗法。

1.3.1综合消肿方法

(1)多层加压弹力绷带包扎：患者坐位，患肢下方用衬垫支撑，打绷带前，皮肤乳液按摩患肢，剪去适当管状衬垫，把管型衬垫套在患肢，接下来以手腕部为锚，反复环绕手指以固定保证均匀包绕。取15 cm宽的衬垫从肘下向上肢近端缠绕，直至患肢肩膀水肿处，最后用6 cm宽的压力绷带从手到肩部依次加压包扎手，胶带固定绷带末端：绷带从拇指外侧绕过从手背绕到手心，再回一圈到手背部位行8字加压包扎；8 cm宽的压力绷带从腕部加压包扎到肘部下方；10 cm宽的绷带反方向从肘下方一直到腕部。(2)皮肤护理：指导患者密切观察患肢部位皮肤情况，如出现水肿部位皮温升高、疼痛、红肿等急性淋巴管炎症状需立即就诊；平时穿着宽松、柔软的衣服，防止对皮肤过度摩擦；及时对上肢指缝、肘窝、腋窝等地方进行清洁，清洁完毕后涂抹润肤乳保持皮肤湿润；避免使用过冷、过热水进行沐浴；避免蚊虫叮咬等。(3)上肢功能锻炼：嘱患者以患肢侧自主大幅度活动为主，包括患侧肢前伸、后展、环绕抱肩、上举和下压等，恢复较好时可在指导下适当使用哑铃、弹力带等工具进行阻力锻炼，锻炼中避免患侧肢长时间下垂引起肿胀，每天锻炼2～3次，每次15～30 min，治疗6周。

1.3.2徒手淋巴引流疗法

由专业康复师操作，食指、中指、无名指并拢，依次旋转按摩患者颈部、锁骨、腋窝、肘窝、背部、腹股沟等浅表淋巴结，随后按摩手术切口上方瘢痕组织，沿浅表淋巴管走向从患肢远心端至近心端进行推进式适中力度按摩，每天2次，每次持续20 min，治疗6周。

1.3.3温针疗法

(1)取穴：主穴取患侧局部曲池、外关、臑会、四渎、合谷、少海、天井、天泉、肩髃；配穴取患侧远部关元、气海、水分、中脘、三阴交、阴陵泉。(2)选用0.25×40 mm一次性无菌针灸针，局部皮肤消毒后，曲池、外关、臑会、四渎、合谷、少海、天井直刺1寸；天泉向腋窝方向进针1寸；肩髃向三角肌方向斜刺1寸；双侧三阴交、阴陵泉直刺1寸；关元、气海、水分、中脘直刺1寸；行平补平泻法，待患者有酸、麻、胀、痛等得气感后进行温针灸操作。(3)温针灸操作：取臑会、四渎、气海、阴陵泉四个腧穴，针刺得气后，将帽壮艾炷套于针柄上，艾炷规格为1 cm高，艾炷底端距皮肤约2～3 cm，并在腧穴处放置隔热片，在艾炷下端点燃，艾灸期间避免针身倾倒，造成烫伤。施灸过程中，若患者自觉灼热感强烈，难以忍受，可增置隔热片，减轻灼热感。艾条燃尽约5 min，燃尽后再留针25 min，共计30 min，隔天1次，治疗6周，共20次。

1.4观察指标

1.4.1臂围差

于治疗前后测量两组患者患侧虎口、腕横纹及腕横纹上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、腋横纹7个位置的患-健肢臂围差：上肢患-健侧周径差值=上肢患侧周径-上肢健侧周径。

1.4.2患肢肿胀程度

患肢肿胀程度分级[7]：肢体无肿胀为0度；肿胀肢体较正常部位肿胀，肿胀部位皮纹存在为1度；肿胀肢体较正常肢体的皮肤肿胀，皮纹消失为2度；肢体肿胀部位皮温消失，散在张力性水疱，局部疼痛严重为3度。

1.4.3疼痛程度

采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛情况进行评分[8]，分值为0～10分，分值越低表示疼痛程度越小。

1.4.4上肢功能

采用上肢功能障碍评定量表（disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH)[9]评估上肢功能情况，其共包含30项指标，主要调查与日常生活相关活动、上肢的不适症状及对睡眠质量的影响、患者的自我满意程度等，每项指标各对应从无困难到不能5个等级的分值，得分越高表示上肢功能越差。

1.4.5生活质量

采用生活质量评分（Quality of Life,QOL)[10]评估患者治疗前后生活质量的变化，其主要适用于肿瘤患者，涵盖了包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、情志、生活态度及日常生活等14个方面的赋值，得分越高表示生活质量越好。

1.5统计方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患-健肢臂围差

治疗前，两组患者患侧虎口、腕横纹及腕横纹上10 cm、20 cm、30 cm、40 cm、腋横纹7个位置的患-健肢臂围差差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者各位置患-健肢臂围差均较治疗前降低（P<0.05），且观察组均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.2患肢肿胀程度

从基线资料可见，两组患者治疗前患肢肿胀程度分级均在2度及以上。经治疗后，观察组患肢肿胀程度分级显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3疼痛程度

治疗前，两组患者VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者VAS疼痛评分均较治疗前降低（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05），见表4。

2.4上肢功能

治疗前，两组患者DASH上肢功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者DASH上肢功能评分均较治疗前降低（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05），见表5。

2.5生活质量

治疗前，两组患者QOL生活质量评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者QOL生活质量评分均较治疗前提高（P<0.05），且观察组高于对照组（P<0.05），见表6。

表2两组患者治疗前后7个位置患-健肢臂围差比较（)

表3两组患者治疗后患肢肿胀程度分级比较（f,）

表4两组患者治疗前后VAS疼痛评分比较（)

表5两组患者治疗前后DASH上肢功能评分比较（)

表6两组患者治疗前后QOL生活质量评分比较（)

3、讨论

乳腺癌根治术后所致的患侧上肢水肿会降低女性的生活质量、产生负面情绪、丑化肢体外观，虽然不致命却对未来的生活造成了一定程度的负面影响，在术后1年内发生率呈显著上升趋势，形成慢性淋巴水肿则很难自我痊愈。该并发症多由于术中淋巴结清扫后破坏了淋巴管路，淋巴液积聚在皮下脂肪组织部位及细胞间隙，随着组织蛋白的异常增加，水肿不断加重，患者多会出现上肢功能障碍，严重者甚至会出现反复感染、纤维化形成、慢性炎症及疲乏综合征等[11]，严重影响了患者的生活质量。王雪辉等[12]研究发现，患者年龄、BMI、术中腋窝淋巴结清扫、缺乏乳房重建、围术期及术后放射治疗、术后发蜂窝组炎、淋巴管炎等并发症、是术后上肢水肿发生的高危因素。临床常积极使用健康宣教、口服药物、皮肤护理、手法淋巴按摩、上肢功能锻炼等预防措施，但预防效果均较为有限。

徒手淋巴引流疗法具有无创、便捷、安全、有效等特点，可模仿淋巴管的泵送作用，促进组织液回流，常结合其他治疗手段减轻淋巴水肿，以增加压缩效果[13]。其相关研究多为慢性淋巴水肿治疗，应用于手术创伤引起的淋巴水肿报道较少，且证据不足。

随着乳腺癌根治术后患侧上肢水肿患者人数的不断升高，中医介入该病的治疗也越来越常见。温针作为一种中医外治疗法，利用艾绒燃烧形成热力传入穴位，既有传统针刺疏经通络、扶正祛邪、调和阴阳的疗效，又有艾灸消瘀散结、扶正固脱、温经止痛、行气利水的作用。

本病属祖国医学“水肿”范畴。癌症本为消耗性疾病，病之则气血耗伤，加上患者术后、放疗、化疗，血脉损伤，气运不畅，气不行则血不畅，且久病肺脾肾三脏功能失常，三焦气化不利，则水液代谢失调，最终瘀血水停，乃肿胀成，故治以通经祛瘀活血、行气利水消肿为主。本研究以手阳明经、手少阳经为主经取穴，得因于手阳明经“主津所生病者”，手少阳经“主气所生病者”，此两条经脉穴位皆位于上肢部位，刺之可局部舒经活络、祛瘀消肿，又可通过调和“津”“气”使津行水消、气流血畅，恢复经脉所属脏腑气化和津液代谢功能，最终加快肿胀消除。外关为手少阳三焦经腧穴，针刺此穴可增强传化水谷之功、通经活络、解痉止痛；曲池属手阳明大肠经腧穴，可疏导气机、燥化湿热、通里达表、畅通经脉；四渎乃属手少阳三焦经腧穴，可行水消肿、通调经气；臑会属手少阳三焦经，具有疏经活络、改善上肢关节活动、降低痹痛之效；合谷是调节阳明经气血运行的腧穴，可通经活络、逐水行气；天井属手少阳三焦经腧穴，可祛湿化痰、通利水道；少海乃心经气血交汇处，局部针刺此穴可通络理气；天泉属手厥阴心包经腧穴，可疏经活络、宽胸理气、通达内外；肩髃为手阳明大肠经腧穴，针刺肩髃可通利关节、疏通经络。温针灸结合了针刺的疏通脉络与艾灸的温经通络作用，艾灸的温通作用可辅助加强针刺疏通气血功能，从而达到使机体气血循环周而复始的目的。温针灸臑会、四渎为局部取穴，取其局部治疗作用；气海为“十二经脉气血之海”，位下腹部，为任脉穴，灸之可振奋全身阳气，温通十二经脉气血，通而祛瘀，瘀去水行；阴陵泉为肝脾肾三脉之交会穴，肝主疏泄、肾司蒸腾气化、脾主运化水湿，温此穴可达全身气机通畅、水湿无处遁形。有研究揭示了温针改善水肿的机制，首先可能与其调节毛细血管通透功能，改善微循环，加速组织细胞的新陈代谢有关，同时还可借助热力振奋阳气、气化输布津液，进一步降低组织液渗出，抑制炎性病性因子释放，促进炎性病灶吸收和消散相关[14]。此外，韩玉静等[15]认为促进淋巴管及血管网络系统重建可促进组织间隙中的淋巴液的吸收回流，继而达到消肿作用，其研究团队的基础研究同时发现温针可显著上调VEGFA、VEGFC基因及NRP1蛋白的表达，因此温针具有较好的治疗潜力。

本研究探讨温针联合徒手淋巴引流技术在治疗乳腺癌根治术后上肢ISLⅡ期及以上淋巴水肿的临床效果，结果显示：该联合疗法有助于进一步降低患-健肢臂围差及患肢肿胀程度，VAS疼痛评分、DASH上肢功能评分均显著低于对照组，进一步提升了QOL生活质量评分。但本研究纳入样本量偏小，存在个体差异、依从性等问题，本研究团队会进一步优化选穴方案，开展更为严谨的大样本、多中心、双盲、随机对照试验，结合血细胞基因检测等挖掘该联合疗法的应用潜力。

综上所述，相较于单纯徒手淋巴引流疗法，温针联合徒手淋巴引流技术明显改善了ISLⅡ期及以上的上肢淋巴水肿患者的患肢肿胀程度和生活质量，具有更显著的疗效，值得临床推广应用。

参考文献:

[3]刘阳,李建华,陶静琰,等.运动贴布联合徒手淋巴引流术对脑卒中后肩手综合征及上肢功能疗效观察[J].中国康复医学杂志,2019,34(9):1094-1096.

[4]陈佳静,叶小舟,张媞,等.温针灸改善乳癌术后慢性淋巴水肿随机对照临床研究[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(10):133-136.

[5]邓明,林伟龙,安宇.关于肿瘤治疗前临床TNM分期评估的思考[J].中国卫生质量管理.2022,29(11):9-11.

[7]黄洁,李姗泽,张沈煜,等.乳腺癌淋巴水肿的分期防治临床研究进展[J].新中医,2023,55(7):160-164.

[8]赵婷婷.疼痛规范化护理模式对晚期肺癌患者VAS评分及效果的影响[J].中国标准化,2023,(12):273-276.

[10]张冬梅,万崇华,李文辉,等.乳腺癌患者生命质量测定量表的研制及考评[J].中华行为医学与脑科学杂志,2002,11(3):344-346,349.

[12]王雪辉,王君,万树芳.乳腺癌改良根治术后发生上肢淋巴水肿的相关危险因素及其干预措施分析[J].中国医学创新,2021,18(15):132-135.

[13]王祝香,吴春燕,杜娟.徒手淋巴引流结合上肢功能锻炼对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的预防效果分析[J].重庆医学,2019,48(21):3646-3653.

[14]刘英巧.健脾活血解毒汤与温针灸联合常规疗法治疗乳腺癌术后上肢水肿临床研究[J].新中医,2019,51(12):235-238.

[15]韩玉静.温针灸改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效观察及机制初探[D].天津中医药大学,2020.

基金资助:陕西省自然科学基础研究计划(2020JM-678);广东省中医药局科研项目(20172025);深圳市大鹏新区医疗健康集团医疗卫生科研基金项目(2022JTLCYJ07);

文章来源:王季,丁艳妮,肖花,等.温针联合徒手淋巴引流治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的效果分析[J].中医康复,2024,1(09):44-48.