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综合护理干预在清醒俯卧位联合无创通气治疗ARDS病人中的应用

2023-07-14 124 上传者：管理员

摘要：探讨清醒俯卧位(APP)联合无创通气(NIV)治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人的护理方法。方法:选择2021年10月—2022年9月医院呼吸重症监护病房(RICU)48例轻中度ARDS病人，随机分为对照组与试验组各24例。两组病人均实施APP+NIV治疗，在此基础上对照组给予常规护理干预措施，试验组给予综合护理干预措施，比较两组病人实施不同护理措施0 h、24 h、48 h后生命体征、血气分析结果、治疗失败率及相关并发症发生情况。结果:实施不同护理措施24 h后试验组氧合指数(PaO2/FiO2,P/F)明显高于对照组(P<0.05);实施不同护理措施48 h后，两组病人动脉血氧分压(PaO2)、P/F明显改善，且试验组增幅高于对照组(P<0.05);试验组与对照组72 h治疗失败率分别为29.2%(7/24)与54.2%(13/24);两组病人实施APP+NIV期间，试验组胸面部皮肤损伤、导管脱出发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论:对APP+NIV治疗轻中度ARDS病人实施综合护理干预，可提高APP+NIV治疗效果，增加病人舒适度与成功率，有效减少APP+NIV时的相关附带损伤。

关键词：
急性呼吸窘迫综合征
护理管理
无创通气
清醒俯卧位
顽固性低氧血症
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急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是由多种肺内、肺外致病因素引起的临床综合征，表现为顽固性低氧血症和重度呼吸窘迫，影像学以双肺弥漫渗出性病变为主[1]。机械通气作为治疗ARDS病人的重要医疗措施，恰当的通气策略与护理措施可以改善病人低氧血症与呼吸窘迫，降低病死率，反之则会加速病情恶化，带来相关并发症，增加病死率[2]。近年来，随着对ARDS病理生理机制的深入研究与呼吸支持技术的快速发展，促使ARDS病人治疗策略发生了转变，既往研究显示，对于中重度ARDS病人早期进行俯卧位通气(prone position ventilation, PPV)治疗可改善病人氧合及预后[3,4],但通用的气管插管型PPV具有较高的危险性，在实施上也受到条件的限制，且容易发生导管脱出、移位等不良事件，导致PPV临床使用率较低[5]。为此，我院搜索相关文献并结合临床实践经验，提出清醒俯卧位(awake prone position, APP)+无创通气(non-invasive ventilation, NIV)治疗ARDS的理念[6],保留俯卧位(prone position, PP)与NIV的效果，摒弃经典PPV的并发症，增加临床使用率。但关于APP+NIV治疗ARDS的护理研究甚少。现将我院48例ARDS病人接受APP+NIV治疗的护理管理报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2021年10月—2022年9月我院呼吸重症监护病房(RICU)的48例轻中度ARDS病人，男28例，女20例，年龄35～78(45.0±5.35)岁。纳入标准：符合ARDS诊断标准[7],并满足氧合指数(PaO2/FiO2,P/F)大于150 mmHg,小于等于200 mmHg。排除标准：未稳定的脊髓损伤或骨折；未缓解的颅内压增高；面部严重的创伤；近期腹部手术；血流动力学不稳定；恶性心律失常。将入选的病人随机分为对照组(n=24)与试验组(n=24),两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准实施，审批号：(2021)伦审新技术(1-158)号。

1.2干预方法

两组病人均给予抗感染、平喘、解痉、俯卧位(每日8 h),并保持呼吸道通畅，选择谊安VG55重症无创呼吸机和口鼻面罩辅助通气，初始模式参数选择自主呼吸与时间控制切换模式(spontaneous/time, S/T),吸气相压力(IPAP)12 cmH2O,呼气相压力(EPAP)8 cmH2O,呼吸频率(RR)设置为15/min,吸氧浓度(FiO2)维持指尖脉氧饱和度≥95%,维持镇静评分(Richmond Agitation and Sedation Scale, RASS)在-2～-1分，后续参数根据病人的呼吸和血气分析情况调节。

在上述基础上对照组实施常规护理，包括健康宣教，加强气道温湿化，定时头部转换和血气分析监测等措施。试验组在对照组基础上实施综合护理干预。1)心理护理：向病人解释各项操作的目的与可能带来的各种不适感，在解释过程中保持耐心态度和温柔的语气，分析病人焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪的来源，改善病人的负性情绪。NIV过程中通过书写、动作、眼神及图片等方式与病人沟通，以满足病人的需求。2)气道管理：调节主动加温湿化器装置，保持气道的湿度，并通过定时雾化吸入+机械振动排痰+咳嗽的组合方式，保持气道通畅。3)NIV管理：依据血气分析与病人主观感受动态调整呼吸机参数，选择恰当的口鼻罩，尽量贴合面部保持面罩的密闭性与舒适性，减少非允许性漏气，并使用敷料保护面部，降低压力性损伤。4)专人俯卧位小组：由医生1人、呼吸治疗师1人、护士2人组成俯卧位4人小组实施体位转变。医生负责统筹指挥和俯卧位后软垫支撑放置，呼吸治疗师站病人头部负责NIV及头部，2名护士分别站病人两侧负责协助病人翻身及其他导联线、导管的连接。按照先转为侧卧位，进而使病人俯卧于气垫床上，保持双臂与身体平行，头略偏向一侧的舒适位。5)俯卧位期间管理：实施俯卧位前暂停肠内营养，回抽胃内容物，在俯卧位后逐渐给予肠内营养泵入，俯卧位时病人面部、眼部、乳部、髋部及会阴部等给予敷料或“U”形硅胶保护，每隔2 h更换1次头部、肢体的位置，头部抬高15°～30°。6)管道护理：加强管路的观察与护理，记录病人携带的管路名称及置管长度，在翻身过程中由专人负责管路，加强团队协作，避免出现管路脱出或移位。

1.3观察指标

主要指标：记录实施不同护理措施0 h、24 h、48 h时病人的收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、心率(heart rate, HR)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)、P/F及俯卧位+NIV期间胸面部皮肤损伤、导管脱出、误吸等并发症发生情况。次要指标：记录72 h的治疗失败率。

1.4评定标准

1.4.1终止标准

1)俯卧位+NIV后P/F无改善；2)心搏骤停；3)血流动力学不稳定；4)恶性心律失常；5)病人无法耐受拒绝；6)恢复仰卧位4 h体位后P/F>200 mmHg。

1.4.2治疗失败标准

1)出现严重呼吸困难动用大量辅助呼吸肌；2)P/F<100 mmHg,伴RR>35 /min; 3)大量气道分泌物难以咳出；4)出现严重的压力性损伤。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，符合正态分布的连续变量采用t检验，不符合正态分布的用Wilcoxon秩和检验。重复测量数据的比较采用广义线性模型，配对t检验；定性资料采用χ2检验，以例数、百分比(%)表示；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组病人实施不同护理措施0 h、24 h、48 h后HR、SBP、DBP比较(见表1)

表1两组病人实施不同护理措施0 h、24 h、48 h后HR、SBP、DBP比较(x¯±s)

2.2两组病人实施不同护理措施0 h、24 h、48 h后PaO2、PaCO2、P/F比较(见表2)

表2两组病人实施不同护理措施0 h、24 h、48 h后PaO2、PaCO2、P/F比较(x¯±s)单位：mmHg

2.3两组病人APP+NIV期间并发症发生情况比较

两组病人实施APP+NIV期间，试验组胸面部皮肤损伤、导管脱出发生率明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表3两组病人PP+NIV期间并发症发生情况比较

2.4两组病人72 h治疗失败率

试验组与对照组72 h治疗失败率分别为29.2%(7/24)与54.2%(13/24)。对照组13例病人进行了升级治疗(气管插管PPV),其中6例为P/F降低至<100 mmHg伴痰液引流障碍，7例为气道分泌物引流障碍；试验组7例病人进行了升级治疗(气管插管PPV),其中3例为P/F降低至<100 mmHg, 4例为气道分泌物引流障碍。

3、讨论

3.1 APP+NIV治疗ARDS病人的新理念提出与原理机制

PPV在ARDS治疗中的有益作用逐渐被随机对照试验(RCT)和Meta分析研究证实[8,9],但这并未改变PPV临床使用率低的现状。2016年1项多中心研究显示，仅16.3%的重度ARDS病人采用了PPV治疗，其中关于未使用PPV的因素包括非顽固性低氧血症、气管切开术、胸腹部问题、缺乏专业技术人员、PPV操作增加临床工作量及严重的并发症等可能阻碍了PPV的普及[10]。近年来，随着科技的革新一大批高端智能重症无创呼吸机上市，再次拓宽了NIV的临床范畴，但其中在ARDS治疗领域争议较大。有研究显示，NIV可改善低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，避免气管插管[11];但也有文献报道，中重度ARDS病人应用NIV治疗失败率达50%,且治疗失败后病人病死率明显增加[12]。因此，不断有学者探索ARDS病人的通气方式与体位管理选择，经过临床实践研究，2015年Scaravilli等[13]发表的1项回顾性研究首次提出了APP+NIV的治疗方式，该方式抛去PPV的不利因素和单一使用NIV失败率高的问题，同时保证了俯卧位、NIV的效果机制。据文献报道，APP+NIV治疗ARDS可达到与PPV同样的机制，明显改善氧合，减少侵入性操作风险[14,15]。因此，越来越多的学者倡导ARDS病人实施APP+NIV[16,17],但APP+NIV的疗效与护理管理密不可分，恰当的护理干预可增加病人依从性与耐受度[18],影响ARDS病人实施APP+NIV治疗的成败。

3.2 ARDS病人实施APP+NIV治疗期间综合护理干预效果

3.2.1在生命体征方面

实施不同护理措施24 h、48 h后，两组病人在心率、血压方面比较差异无统计学意义，这与研究预期一致。与王新丽等[19]清单管理在ARDS病人俯卧位通气中的应用研究结果一致，说明实施俯卧位通气期间，综合护理干预措施不引起病人生命体征的改变，反而可以提高依从性。

3.2.2在血气分析方面

实施不同护理措施24 h后，两组病人P/F均升高，且比较差异有统计学意义(P<0.05),其他无差异，与研究预期一致；实施不同护理措施48 h后，两组病人PaO2、P/F明显改善，且试验组增幅高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),而两组PaCO2改善均不显著(P>0.05),这与研究预期APP+NIV治疗时开放和通风的肺泡数量增加，提高二氧化碳(CO2)的排出，尤其是实施综合护理干预的试验组PaCO2明显降低的结果不一致，但与凌其英等[15]采用俯卧位+NIV在ARDS治疗中的临床效果观察结果一致。因此，表明APP+NIV有效改善病人呼吸功能，提升氧合目标与氧合指数，但联合综合护理干预后，P/F改善更明显。

3.2.3 APP+NIV治疗期间并发症发生情况

两组病人实施PP+NIV干预期间，试验组胸面部皮肤损伤、导管脱出发生率明显低于对照组(P<0.05),与王新丽等[19]对PPV治疗ARDS病人实施清单管理的不良事件发生率16.6%存在较大差异，分析差异存在的可能因素：文献中不良事件发生率16.6%,包括了颜面部水肿、压力性损伤、气道相关并发症、误吸、血流动力学紊乱等，进一步分析研究组数据，发现皮肤损伤占6.6%,导管脱出占3.3%,与本研究中试验组结果近似，表明APP+NIV联合综合护理干预可以减少因设备、物品、管路、人员管理等方面导致的不良事件的发生。

3.2.4 APP+NIV治疗的72 h治疗失败率

试验组与对照组治疗失败率分别为29.2%与54.2%,两组病人失败率差异较大的因素是护理措施不同，这与多中心队列研究Ding等[20]早期俯卧位联合经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)或无创正压通气(NIPPV)治疗中重度ARDS病人的失败率27%近似，失败原因均为病情恶化、气道引流障碍、病人耐受性差等。证实APP+NIV可以降低气管插管率和单一俯卧位或NIV治疗的失败率，而APP+NIV期间综合护理干预措施可提高病人舒适度与耐受性，保持气道通畅，进一步提高治疗效果，降低气管插管率。

综上所述，PP+NIV联合综合护理干预可明显改善ARDS病人氧合，提高舒适度，降低治疗失败率及不良事件发生率。本研究创新性在于将APP+NIV用于ARDS病人治疗的同时，采用了综合护理干预方式，简化了PPV的操作流程，降低了PPV的难度，提高了病人的可接受度，同时不需要额外花费，也不需要更多的人力、物力资源，具有临床可复制性。但值得注意的是，本研究也存在局限性，样本小、单中心、观察指标少、未解决ARDS病人何时介入俯卧位+NIV以及持续多长时间的问题，仍需继续研究探索，为临床提供更多的数据支撑。

参考文献:

[1]伍冬冬,潘频华,覃庆武急性肺损伤/急性呼吸窘迫综台征发病机制研究进展[J]中华结核和呼吸杂志,2015,38(7):524-527.

[3]伍冬冬,潘频华,覃庆武急性肺损伤/急性呼吸窘迫综台征发病机制研究进展[J]中华结核和呼吸杂志,2015,38(7):524-527.

[6]高胜浩,李轩轩,马利军,等早期无创正压通气联合俯卧位在急性呼吸窘迫综合症治疗中的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(增刊1):4.

基金资助:河南省医学科技攻关计划普通项目,编号:201702193;

文章来源:安君娜,高胜浩,张婷等.综合护理干预在清醒俯卧位联合无创通气治疗ARDS病人中的应用[J].全科护理,2023,21(19):2672-2675.