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大中型脑膜瘤手术治疗中术前介入栓塞的应用

2020-07-11 189 上传者：管理员

摘要：目的探讨术前介入栓塞在大中型脑膜瘤手术治疗中的应用价值。方法选取自2016年1月至2019年1月广西壮族自治区民族医院收治的46例大中型脑膜瘤手术治疗患者为研究对象。根据栓塞材料的不同将患者分为A组(手术前使用聚乙烯醇颗粒介入栓塞,n=20)和B组(手术前使用明胶海绵介入栓塞,n=16),未进行介入栓塞而直接实施手术治疗者纳入C组(n=10),比较3组患者的手术效果。结果 A组完全栓塞12例(60.0%),B组完全栓塞3例(18.8%),两组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。栓塞后,A组出现发热1例、短暂性头痛1例,B组出现发热1例,两组患者经对症治疗后症状消失或明显缓解,未发生颅内出血或偏瘫等并发症。与B组、C组比较,A组患者的手术时间较短,术中出血量减少,输血率明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);B组患者的手术时间明显短于C组,术中出血量明显少于C组,输血率明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者的肿瘤全切率及治疗总费用比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。部分栓塞患者Simpson分级Ⅰ级所占比例为66.7%(8/12),明显低于完全栓塞的100.0%(15/15)及大部分栓塞的87.5%(7/8),差异均有统计学意义(P<0.05)。结论大中型脑膜瘤手术治疗前行介入栓塞,可缩短患者的手术时间,减少术中出血量,疗效较佳。

关键词：
介入栓塞
手术
肿瘤介入科
脑膜瘤
辅助手段
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手术是治疗脑膜瘤的主要方法,但大中型脑膜瘤血供丰富,术中出血量大,难以清晰显露肿瘤及其主要血管神经,增加手术难度及并发症的发生风险[1]。术前供瘤血管介入栓塞不但有利于减少脑膜瘤血供,而且可缩小肿瘤直径,便于肿瘤与周围脑组织之间的分离,降低手术难度,减少术中出血量,缩短手术时间,提高手术安全性。术前介入栓塞是手术切除脑膜瘤的主要辅助手段[2]。有研究显示,介入栓塞有利于促进肿瘤组织软化疏松,便于剥离病灶组织,可提高术野清晰度及肿瘤全切率,降低肿瘤的复发风险[3]。本研究旨在探讨术前聚乙烯醇(PVA)颗粒或明胶海绵介入栓塞在大中型脑膜瘤手术治疗中的应用价值。现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取自2016年1月至2019年1月广西壮族自治区民族医院收治的46例大中型脑膜瘤手术治疗患者为研究对象。根据栓塞材料的不同将患者分为A组(n=20)和B组(n=16),未进行介入栓塞而直接实施手术治疗者纳入C组(n=10)。参照Manalfe分型标准[4]评价血供分型,Ⅰ型为单纯颈外动脉供血;Ⅱ型为颈内外动脉供血,但以颈外动脉为主;Ⅲ型为颈内外动脉供血,但以颈内动脉为主;Ⅳ型为单纯颈内动脉供血。从安全角度出发,Ⅰ、Ⅱ型患者适合介入栓塞术;Ⅲ、Ⅳ型患者不适合介入栓塞术。3组患者性别、年龄、病程、临床症状、血供分型、肿瘤直径及肿瘤位置等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表13组患者的一般资料的比较/例

1.2纳入与排除标准

纳入标准:全部患者经CT和MRI检查确诊为大中型脑膜瘤,直径>3cm,手术后病理组织学检查确诊为脑膜瘤,患者及其家属签署知情同意书[5]。排除标准:具有直接开颅的手术指征(脑膜瘤体积较小、位置表浅、水肿不明显);具有手术禁忌证而仅实施介入栓塞治疗,如肝肾功能障碍、凝血功能障碍及不可耐受手术等;已实施放射治疗;经脑电图检查确诊精神性疾病[6]。

1.3研究方法

A组术前使用PVA颗粒(粒径350～500μm)对供瘤血管进行介入栓塞;B组术前使用明胶海绵(粒径350～500μm)对供瘤血管进行介入栓塞;C组未进行介入栓塞,直接实施手术治疗。介入栓塞:局部麻醉后,应用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺留置导管,采用5F椎动脉造影导管对双侧颈内外动脉和椎动脉进行数字减影血管造影(DSA)检查,明确静脉窦受累和闭塞情况、肿瘤血供状况及其与周围血管的解剖关系。如果肿瘤染色明显,供瘤血管细小无迂曲则改用6F指引导管,全身静脉肝素化(静脉内推注4000U肝素,术中间隔1h追加前次剂量的50%,使部分凝血活酶时间维持于基线的2倍)。采用单弯塑形或大C型塑形,在DSA指导下,经微导丝将微导管超选择进入供瘤动脉分支,使微导管随动脉血的流动缓缓送入供瘤动脉远端,于接近靶动脉,或微导管无法成功通过分叉迂曲动脉时,从微导丝头端伸出微导管,通过反复旋转微导丝将其送入靶动脉,直至达一定深度。于微导管即将到达靶动脉时,一边撤回微导丝一边推送微导管,保证微导管成功送入靶动脉。从多角度观察供瘤动脉,充分显露供瘤动脉位置,保证超选择进入靶动脉,及时明确造影剂是否返流。供瘤动脉无危险吻合后注入PVA颗粒或明胶海绵,对供瘤动脉和血管床进行栓塞,注意观察肿瘤染色和血管造影的改变,把握注射力度和速度,以免PVA颗粒或明胶海绵反流甚至误栓。造影显示供瘤动脉血流减缓,肿瘤染色变淡或造影剂滞留后再次造影,直至肿瘤染色大部分或完全消失,拔除微导管。经造影检查明确栓塞效果,手术完成后拔除导管鞘,对穿刺点进行局部压迫止血,栓塞术后3～7d实施开颅肿瘤切除术。开颅肿瘤切除术:患者全身麻醉,实施开颅肿瘤切除术,术中可见肿瘤坏死,剥离脑组织后彻底切除肿瘤组织,术后7d复查头颅MRI。

1.4观察指标

栓塞效果:将栓塞效果分为完全栓塞、大部分栓塞、部分栓塞和少量栓塞。将术后DSA显示肿瘤染色消失比例>90%、70%～90%、50%～69%、比例<50%分别评价为完全栓塞、大部分栓塞、部分栓塞和少量栓塞[7]。比较A组、B组的栓塞效果。手术效果:比较3组患者的手术时间、术中出血量、肿瘤全切率及输血率。参照Simpson分级标准[8]评价肿瘤切除程度,对全切除肿瘤及受累的硬脑膜与颅骨评价Ⅰ级;对全切除肿瘤,激光或电灼处理受累的硬脑膜评价Ⅱ级;对全切除肿瘤,但未处理受累的硬脑膜评价为Ⅲ级;对部分切除肿瘤评价Ⅳ级。肿瘤全切率为Ⅰ～Ⅱ级患者所占比例。

1.5统计学方法

采用SPSS22.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,多组间符合正态分布且方差齐性者的比较采用单因素方差分析,多组间两两比较采用q检验,两组间比较采用t检验;计数资料以例(百分率)表示,多组间比较采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1栓塞效果的比较

A组完全栓塞12例(60.0%),B组完全栓塞3例(18.8%),两组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。A组栓塞后出现发热1例、短暂性头痛1例,B组出现发热1例,两组患者经对症治疗后症状消失或明显缓解,未发生颅内出血或偏瘫等并发症。

表2两组患者的栓塞效果比较/例

2.23组患者的手术效果比较

与B组、C组比较,A组患者的手术时间较短,术中出血量减少,输血率明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);B组患者的手术时间明显短于C组,术中出血量明显少于C组,输血率明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者的肿瘤全切率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。A组、B组、C组患者的治疗总费用分别为(1.96±0.85)万元、(2.03±0.76)万元、(1.99±0.91)万元,差异均无统计学意义(P>0.05)。部分栓塞患者Simpson分级Ⅰ级所占比例为66.7%(8/12),明显低于完全栓塞的100.0%(15/15)及大部分栓塞的87.5%(7/8),差异均有统计学意义(P<0.05)。其中,完全栓塞及大部分栓塞的肿瘤切除程度以SimpsonⅠ级为主,部分栓塞的肿瘤切除程度以SimpsonⅠ、Ⅱ级为主。见表4。

表33组患者的手术效果比较/例

表4不同栓塞程度患者的Simpson分级比较/例

3、典型病例

病例1,患者男性,36岁,因右侧肢体乏力半年,抽搐3个月余,门诊入院。查体:右上肢、下肢肌力4级,余肢体肌力5级。初步诊断:左侧额顶部大脑镰旁巨大脑膜瘤。见图1。

病例2,患者男性,49岁,因反复头痛伴表情淡漠半个月入院。查体:无阳性体征。入院诊断:右侧额部脑膜瘤。见图2。

图1额顶部大脑镰旁巨大脑膜瘤影像学图像

图2右侧额部脑膜瘤的影像学图像

4、讨论

脑膜瘤是常见的颅内肿瘤,占15%～18%,常累及大脑镰旁、矢状窦、大脑凸面、蝶骨嵴、颅前窝底、颅中窝底、小脑幕、脑室及枕骨大区等[9]。脑膜瘤具有颅内外动脉双重供血特征,肿瘤中心血供源自颈外动脉,肿瘤周边包膜血供源自颈内动脉和椎动脉系统[10]。因此,大中型脑膜瘤血供丰富,脑膜瘤术中出血量多,增加手术操作难度。如何减少脑膜瘤切除术中的出血量,增加肿瘤全切率和手术安全性是目前亟待解决的问题[11]。术前患侧颈外动脉结扎术有利于减少血流量,但不可有效阻断健侧颈外动脉的侧支循环,因此,其不能从根本上减少术中出血量。脑血管造影引导下行术前介入栓塞治疗脑膜瘤,可清晰显示脑膜瘤的血供状况,对介入栓塞治疗中的重要血管、神经具有保护作用[12]。陈鑫华等[13]的研究表明,体积较小的脑膜瘤无需实施术前栓塞,但也非全部大中型脑膜瘤均需实施术前介入栓塞。脑血管造影可充分明确脑膜瘤的血供状况,评价术前介入栓塞的必要性,指导手术方案的制定,尽可能减少术中出血量,降低并发症的发生风险,改善手术效果。但介入栓塞存在一定的风险,如侧支循环血供减少或颅内正常血管误栓所致神经功能缺损甚至偏瘫等[14]。因此,介入栓塞的应用需综合考虑患者的病情状况。

本研究中,因供瘤血管分支迂曲、过细,预测微导管不可直达供瘤血管或患者及其家属不接受栓塞风险而导致10例患者未实施术前介入栓塞。与术前未介入栓塞治疗患者相比较,术前介入栓塞患者的手术时间明显缩短,术中出血量减少,输血率明显降低,介入栓塞程度越高,肿瘤切除程度越高。这说明,术前介入栓塞可明显缩短手术时间,降低术中出血量和输血率。但术前栓塞对肿瘤全切率的影响可能与肿瘤的位置、质地、大小及毗邻血管神经的差异有一定的关系[15]。本研究结果显示,3组患者的治疗总费用比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与未进行介入栓塞直接实施手术的患者,术后并发症相对增多所致的住院时间延长有一定的关系。目前,介入栓塞材料主要包括PVA颗粒和明胶海绵等。不同栓塞材料之间的比较发现,PVA的栓塞效果明显优于明胶海绵,手术时间、术中出血量、输血率均明显优于明胶海绵。PVA颗粒的摩擦系数较明胶海绵小,因此,出现血管堵塞的风险更小,但前者的价格更贵[16]。总之,术前介入栓塞是脑膜瘤患者的辅助方案。本研究选择粒径为350～500μm的材料进行栓塞,术前栓塞期间未出现误栓等严重并发症。

综上所述,术前介入栓塞在大中型脑膜瘤手术治疗中的应用价值显著,但对远期预后的影响尚需大样本量进一步研究。

参考文献：

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